中國心力衰竭診斷和治療指南2024解讀

2024年3月慢性心衰治療《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀中華心血管病雜志2024年3月《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國心衰的診療水平。01

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南·解讀中華心血管病雜志2024年3月02前言：六年來，心衰的治療特別是藥物治療取得了很多突破性的進(jìn)展，從慢性心衰的分類，治療證據(jù)的豐富，到合并癥的管理，都在不斷更新。為了把這些研究成果應(yīng)用到中國的心衰患者診治中，本次指南做了全面且系統(tǒng)的更新指南·解讀要點(diǎn)三：推薦SGLT2抑制劑治療全射血分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭SGLT2抑制劑達(dá)格列凈的DAPA-HF研究與恩格列凈的EMPEROR-Reduced研究均為HFrEF患者的治療提供了強(qiáng)力的證據(jù)，同時近年相繼發(fā)表的DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究更是給HFmrEF、HFpEF患者的治療提供了證據(jù)。因此在本指南中對SGLT2i治療慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均給予了Ⅰ類推薦。慢性HFpEF治療的3個Ⅰ類推薦為利尿劑、SGLT2i、病因和合并癥治療。新要點(diǎn)四：除了“新四聯(lián)”的治療外，更新其他優(yōu)效治療藥物的推薦2022年中國獲批的唯一用于心力衰竭治療的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑-維立西呱上市以來，確立了早期多通路聯(lián)合治療心力衰竭的治療理念。因此本指南推薦近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF＜45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。相較于ESC心力衰竭診療指南，在推薦級別上有所不同。這是充分考慮了三期臨床研究的結(jié)果，中國真實世界反饋等因素做出的推薦，更符合中國心衰患者獲益最大化的需求。要點(diǎn)五：慢性HFrEF治療流程圖更新新指南指出對所有診斷為HFrEF患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機(jī)制的藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。要點(diǎn)六：急性心衰的初始評估內(nèi)容強(qiáng)調(diào)對急性心衰患者迅速識別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠脈綜合征（C）、高血壓急癥（H）、嚴(yán)重心律失常（A）、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心臟壓塞（T），盡早給予相應(yīng)處理。對于新發(fā)急性心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予改善心衰預(yù)后的藥物?！凹毙宰笮乃ソ咧委熈鞒虉D”繼續(xù)沿用。要點(diǎn)七：新增終末期（或晚期）心衰的定義標(biāo)準(zhǔn)對于診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重或持續(xù)的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級）；嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌?。鄄荒苁中g(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個月內(nèi)超過1次非計劃就診或住院；運(yùn)動能力嚴(yán)重受損，無法運(yùn)動或6min步行試驗距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg?1·min?1或<50%預(yù)測值。診斷難治性終末期心衰需謹(jǐn)慎，應(yīng)排查有無可逆轉(zhuǎn)的其他原因，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)采取各種治療措施。要點(diǎn)八：心衰合并癥的治療推薦著重更新了HFrEF合并房顫患者，若高度懷疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了頻發(fā)室性早搏（PVC）誘導(dǎo)/加重心肌病（簡稱PVC誘導(dǎo)心肌?。?yīng)引起高度重視，懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ,C）。推薦心衰和重度主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣介入術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)或外科主動脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥狀（Ⅰ,B）。建議對所有心衰患者定期檢查全血細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（Ⅰ,C）。對于LVEF＜45%、鐵缺乏且有癥狀的心衰患者，建議靜脈補(bǔ)充鐵劑，以減輕心衰癥狀和改善生活質(zhì)量（Ⅰ,A）。要點(diǎn)九：新增了慢性腎臟疾?。–KD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響心衰與CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和發(fā)病率增加的獨(dú)立危險因素。心衰患者腎功能的短期惡化一般定義為急性腎功能損傷，這不僅是基于疾病的自然進(jìn)展及病理生理基礎(chǔ)，還有可能是不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐傻?。因此，有必要在整個心衰的治療過程中進(jìn)行腎功能的評估。要點(diǎn)十：強(qiáng)調(diào)和更新了心衰患者的長期管理重要性給予心衰患者適合的診治和長期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團(tuán)隊來完成。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國≥60歲的老年人口已達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%；2020年≥80歲者占總?cè)丝诘?.54%。心衰的發(fā)病率和患病率均隨年齡增加，≥80歲的人群心衰患病率已超過12%。老年心衰患者發(fā)生心衰惡化和再入院的風(fēng)險高，高齡是心衰患者預(yù)后差的危險因素，應(yīng)該引起臨床高度重視。通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。1

心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；定義23中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀分

類

■根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度可以分為：>

慢

性

心

衰

(CHF)>

急

性

心

衰(AHF)AHF

有兩種形式√一種是慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重，稱為“急性失代償性心力衰竭(ADHF)”,是AHF的主要形式之一，約占80%~90%;√另一種是既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作，稱為

“新發(fā)的急性心力衰竭”,約占10%~20%?！?/p>

根

據(jù)

患

者初

次

評

估

時

超

聲

心

動

圖

檢

查

的

左

心

室

射

血

分

數(shù)(LVEF)

水

平

，

心

衰

可

以

分

為

三

種

基

本

類

型

：>“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)”、>“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)”>

“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)”。HFpEF

可以進(jìn)一步分為√

“射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭

(HFnEF)”√

”射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF)”。此外，還有幾種特殊類型：

“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)”

和“射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭(HFrecEF)”、“射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)”

、

“改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)

(詳見圖1)中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀指南·解讀慢性HFrEF的藥物治療1.利尿劑2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)3.β受體阻滯劑4.MRA5.SGLT2i6.

可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑7.

伊伐布雷定8.

洋地黃類藥物9.

其他藥物指南·解讀指南·解讀治療目標(biāo)目標(biāo)改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心

臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。限

鈉(<3g/d

)有助于減輕和控制NYHA心功能

Ⅲ/IV級心衰患者的淤血癥狀和體征(Ⅱa,C)。對嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者水?dāng)z入量應(yīng)<2L/d。推薦意見中華心血管病雜志2024年3月??1.適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,C)。3.應(yīng)用方法■根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對利尿

劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。■有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)

系?！鐾蟹テ仗箤︻B固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！鰟┝?/p>

過

大

：不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險?！鰟┝?/p>

不

足

：利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增力β受體阻滯劑的不良反應(yīng)?！鲎⒁?/p>

事

項

：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧?，應(yīng)用這些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。2.禁忌證①無液體潴留的癥狀及體征；②

已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；③

痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；④

低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4

強(qiáng)效抑制劑

(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；⑤

無尿。指南·解讀一

、

利

尿

劑中華心血管病雜志2024年3月環(huán)良反應(yīng)處理電解質(zhì)丟失■血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀?！龅外c血癥(血鈉<135mmol/L)時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。■若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。■低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量?！鋈魺o淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物(如硝酸酯)的劑愛

。腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足：④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險。高尿酸血癥可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。指南·解讀一

、

利

尿

劑注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀一

、

利

尿

劑

治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量

表51)有血管神經(jīng)性水腫病史；2)雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄；3)妊娠婦女、哺乳期婦女；4)重度肝功能損害(Child-Pugh

分級C

級),膽汁性肝硬化和膽汁淤積；

5)已知對ARB或ARNI過敏?！?/p>

有以下情況者須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L③癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。①對NYHA

心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用

ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍

有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB,以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率

(I,B)。指南

·

解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

■推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI(I,A)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。2、

禁

忌

證或

ACEI(I,A)

或

ARB(I,A)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)1、

適

應(yīng)

癥1.ARN中華心血管病雜志2024年3月■沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg,2次/d,

包括下列患者：新診斷的心衰患者；②未服用過ACEI或ARB的患者；③

既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI或ARB(≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)的患者；④收縮壓100~110mmHg

的患者；⑤中度肝功能損害(Child-Pugh

分級B級

)

患

者⑥

年齡≥75歲的老年人?！鰧τ谑湛s壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d?！鰧τ谝韵氯巳浩鹗紕┝靠烧{(diào)整為100mg,2次/d:(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。注意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，

eGFR≥30mlmin-1.1.73m-2,

并停用ACEI36h,因為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險。每2~4周ARNI

劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量(表

6),起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。藥物起始劑量目標(biāo)劑量ACEI卡托普利6.25mg,3次m)50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次d10mg,2次福辛普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d賴諾普利5mg,1次/d20~35mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4-8mg,1次/d雷米普利1.25mg.1次/d5mg,2次/d貝那普利V)2.5mg.1次/d10~20mg,1次/dARB坎地沙坦4mg

.

1次32mg,1次d纈沙坦40mg,1次/d160mg,2次/d氯沙坦25~50mg,1次/d150mg,1次/dARNI沙庫巴曲纈沙坦25~100°mg,2次/200mg,2次/d指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)3、

應(yīng)用方法表6表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理腎功能惡化■如果肌酐較基線升高>30%,應(yīng)減量；若升高>50%,應(yīng)停用。高鉀血癥■血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)停用ARNI;■血鉀>6.0mmol/L時，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓對于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L,可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。指南·解讀二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，2)妊娠婦女，3)雙側(cè)腎動脈狹窄?！?/p>

以下情況須慎用：①

血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30ml-min-11.73m-2②血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg),④左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)指南

·

解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

ACEI

能改善HFrEF

患者的癥狀和運(yùn)動能力，降低住院風(fēng)險和死亡率，隨機(jī)對照試驗(RCT)

證實在HFrEF

患者中，無淪是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益?！鰧韧蚰壳坝邪Y狀的NYHA心功能Ⅱ~IV級

的

慢性HFrEF患

者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病

率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受(I,A)。■盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量(表6)?！?/p>

調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫?！鱿嚓P(guān)處理同ARNI。2、

禁

忌

證4、

不

良

反

應(yīng)1、適應(yīng)癥3、

應(yīng)

用

方

法2.ACEI中華心血管病雜志2024年3月■除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI?！黾韧蚰壳坝邪Y狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級的慢性HFrEF

患者，不能

耐受ARNI或ACEI時

，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A);■對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)。指南·解讀

二、

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

■包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。■從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開

始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。4、

不

良

反

應(yīng)2、

禁

忌

證1、

適

應(yīng)

癥■ARB

耐受性好，長期使用可改善血流動力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB中華心血管病雜志2024年3月3、

應(yīng)

用

方

法■對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦

使用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾

或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除

非有禁忌證或不能耐受(I,A)?！雠R床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF

患

者

中

，長期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險。指南·解讀三、β受體阻滯劑①心原性休克②病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)但未植入心臟起搏器、③心率<50次/min④低血壓(收縮壓<90mmHg)、⑤

支氣管哮喘急性發(fā)作期2、禁忌證1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月中華心血管病雜志2024年3月腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）■即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用?！鯪YHA心功能IV級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用?！靓率荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量(

表

7)或最大可耐受劑量，并長期使用?！鍪轨o息心率降至60次/min

左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，

一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩(50~60次/min)

和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑指南·解讀三、β受體阻滯劑

量

；嚴(yán)重心動過緩(<50次/min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟受體阻滯劑治療。

表7治療慢性HFrEF常用β受體阻

滯

劑及其劑量

表7190mg,1次/d10mg,1次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)

50~100mg,2次/d3、

應(yīng)用方法注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；"為方便滴定，初始考慮使用酒石酸美托洛爾，劑量穩(wěn)定后建議更換為表中前3種藥物之一11.875~23.75mg.1次/d1.25mg,1次/d3.125mg,2次/d6.25mg,2次/d藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾

比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾“中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理心衰惡化■當(dāng)液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動過緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時，應(yīng)減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用并重新評估患者的臨床情況。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑指南

·

解讀

四、醛固酮受體拮抗劑-

MRA

■研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA,可使NYHA心功能Ⅱ~IV

級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險?！鲋饕悄I功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或

eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L

或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應(yīng)停用?！瞿I功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA

外，還需仔細(xì)評估整個治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(

發(fā)

生

率

1

0

%

)

,為可逆性。■依普利酮對醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)?！雎輧?nèi)酯，初始劑量10~20mg,1次/d,至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg,1次/d。■依普利酮，初始劑量25mg,1次/d,

目標(biāo)劑量50mg,1

次/d?！鯩RA與襻利尿劑合用便不需要再同時補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥?！鍪褂肕RA

治療后3d

和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次?！?/p>

對

有

癥

狀

的HFrEF

患者，推薦使用MRA

降低心衰

死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。4、

不良反應(yīng)3、

應(yīng)用方法①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②

血鉀>5.0mmol/L,③

妊娠婦女。1、適應(yīng)癥2、

禁

忌

證

)中華心血管病雜志2024年3月或?3.應(yīng)用方法■臨床試驗中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg,1

次/d。對于收縮壓<100mmHg

的患者起始劑量可為2.5~5mg?！鲈陂_始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者。■

對具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否

存在酮癥酸中毒。指南·解讀五、SGLT2i■對于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~IV級、LVEF≤40%

的

HFrEF

患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)險。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評分。2.禁忌證①有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達(dá)格列凈)④低血壓。1.適應(yīng)證■有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I,A)。中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險，應(yīng)定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭與利尿劑、RASI合用時可能會導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能

并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險，建議糖尿病患者在計劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥低血糖與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進(jìn)行外科清創(chuàng)。指南·解讀五、SGLT2i4.不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀

六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑

■維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生成相對不足的情況下，

增

加sGC對內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷

(cGMP)合成增加。①同時使用其他sGC

刺激劑的患者，②

妊娠期婦女，③

eGFR<15mlmin1.1.73m-2④

低血壓，■近期發(fā)生過心衰加童事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級

，LVEF<45%的

心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■

NYHA心功能Ⅱ~IV級、

LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(Ⅱb,C)■常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險，不推薦同時服用?！鐾扑]起始劑量為2.5~5mg,1

次/d。

根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍

以達(dá)到10mg,1

次/d的目標(biāo)劑量。2、

禁忌證4、

不

良

反

應(yīng)3、

應(yīng)

用

方

法1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀七、伊伐布雷定

■伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。■

有

癥

狀

的

竇

性

心

律HFrEF患者，合并以下情況之

一

可加用伊伐布雷定：①

β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)

②

心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。3、

應(yīng)用方法①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動，⑥

)依賴心房起搏，⑦

有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，⑧

妊娠和哺乳期婦女■最常見為光幻癥和心動過緩?！鋈绨l(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。■心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用。■治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥?！銎鹗紕┝?.5~5mg,2次/d,治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg,

使患者的靜息心率控制在60次/min

左右，最大劑量7.5mg,2次/d?！?/p>

老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。■對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，特別是長QT

綜合征患者?！?/p>

避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4

抑制劑合用。2、

禁忌證4、

不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀八、

洋地黃類藥物

■洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量。①

心律失漳，最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒

的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻?yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時?！龅馗咝?.125~0.25mg/d,老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg,

1次/d

或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L,不應(yīng)高于1.2μg/L。①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②

心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；④

肥厚型梗阻性心肌病。已應(yīng)用利尿劑

RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i

和MRA,仍持續(xù)有癥

狀的HFrEF患者(

Ⅱb,B)2、

禁

忌

證4、

不

良

反

應(yīng)1、

適

應(yīng)

癥33)應(yīng)用方法中華心血管病雜志2024年3月

(

1、中醫(yī)中藥治療■芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用?！鰧τ谝呀邮苤改贤扑]的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF

患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA

心功能分級、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。

2、其他藥物1

.

能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、

左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。2.w-3多不飽和脂肪酸

：對于NYHA心功能Ⅱ~IV級的心衰患者，補(bǔ)充w-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)時，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。中華心血管病雜志2024年3月

指南·解讀九、其他藥物

慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見匯總：慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.CRT2.ICD3.

心臟收縮力調(diào)器(CCM)指南·解讀①

心臟再同步化治療

(CRT),用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫

(ICD)治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內(nèi)容：指南·解讀概述中華心血管病雜志2024年3月①

竇性心律，QRS時限≥150ms,

左束支傳導(dǎo)阻滯

(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②

竇性心律，QRS時限≥150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%

的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時限120~149ms,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(

Ⅱa,B);④

竇性心律，QRS時限130~<150ms,

非LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤

需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF

患者(I,A);⑥對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的HFrEF

患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級到BIV(Ⅱa,B)?！鯟RT

指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法

，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進(jìn)行的雙心室起搏

(BIV)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏

(CSP)。■CSP

包括希氏束起搏

(HBP)和左束支起搏

(LBBP)。指南·解讀一

、CRT(

1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時限≥130ms)時，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP,③BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時限≥130ms)時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。IC指南·解讀一、CRT推薦意見中華心血管病雜志2024年3月1.

二級預(yù)防：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者

(I,A)。2.

一級預(yù)防：①

對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD

植入，以減少心臟性猝死和總死亡率

(I,A);如果LVEF≤30%同時NYHA心功能I級，也推薦植入ICD,

減少心臟性猝死和總死亡率

(I,A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD,

以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);LVEF≤35%,NYHA心功能I級，可考慮植入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。指南·解讀二、

ICD適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月慢

性HFrEF患

者

的

治

療

流

程ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))心衰加重(癥狀或體征加重.發(fā)生心衰住院，急診使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級CRT或CRT-D晚期心衰機(jī)械循環(huán)輔助裝置指南·解讀

三、心臟收縮力調(diào)器

(CCM)

■對LVEF在25%~45%之間、

NYHA

心功能Ⅲ級且QRS<130ms

(

無CRT適應(yīng)證)、藥物治療無效的慢性心衰患者，可竇性心律且LVEF<35%且QRS時限>130ms且適用竇性心律，靜息心率

>70次/min,β

受體阻

滯劑達(dá)最大耐受劑量LVEF<35%且

QRS時限<

130ms

且適用考慮應(yīng)用CCM。中華心血管病雜志2024年3月臨床癥狀

持續(xù)存在伊伐布雷定HFrEF患者姑息治療心臟移植維立西呱圖2地高辛ICD藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑CARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AACEINYHA心功能Ⅱ~IV級HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受Aβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AMRA有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ASGLT2i(達(dá)格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受AARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱對于NYHA心功能Ⅱ~IV級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險ⅡaⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者ⅡaC地高辛應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡbB拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，ARB

為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約