病例報(bào)告工作匯報(bào)成品課件

病例討論某圳市人民醫(yī)院2030匯報(bào)人：小覓知科室：1病人資料患者姓名：某某某性別：女年齡：55歲身高：158CM體重：55KGCONTENTS目錄病史和既往史01入院檢查和初步治療02后續(xù)治療及效果03結(jié)論報(bào)告及分析04病史與既往史主訴01PART體格檢查既往史門診檢查資料主訴輸入小標(biāo)題輸入主要訴求單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此既往史單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此。既往史101單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此。既往史202單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此。既往史101單擊文本框輸入患者主訴的主要情況，或者復(fù)制粘貼信息在此。既往史202門診檢查資料尿常規(guī)腹部彩超血常規(guī)胸片心電圖HB90g/L，WBC1.1×109/L，PLT83×109/L單擊插入文本信息，單擊插入文本信息。單擊插入文本信息，單擊插入文本信息。單擊插入文本信息，單擊插入文本信息。單擊插入文本信息，單擊插入文本信息。體格檢查單擊文本框輸入體格檢查的結(jié)果。01體格檢查020304單擊文本框輸入體格檢查的結(jié)果。單擊文本框輸入體格檢查的結(jié)果。單擊文本框輸入體格檢查的結(jié)果。入院檢查和初步治療檢查項(xiàng)目02PART入院初步診斷治療結(jié)果相關(guān)報(bào)告入院后治療討論問題（一）檢查項(xiàng)目單擊此處添加標(biāo)題內(nèi)容，內(nèi)容要復(fù)合標(biāo)題要求和提高表述內(nèi)容準(zhǔn)確性。單擊此處添加標(biāo)題內(nèi)容，內(nèi)容要復(fù)合標(biāo)題要求和提高表述內(nèi)容準(zhǔn)確性。2018-08-12檢查項(xiàng)目單擊此處添加標(biāo)題內(nèi)容，內(nèi)容要復(fù)合標(biāo)題要求和提高表述內(nèi)容準(zhǔn)確性。單擊此處添加標(biāo)題內(nèi)容，內(nèi)容要復(fù)合標(biāo)題要求和提高表述內(nèi)容準(zhǔn)確性。2018-08-13檢查項(xiàng)目入院初步診斷單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。治療結(jié)果添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。相關(guān)報(bào)告添加標(biāo)題單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。單擊文本框輸入檢查的結(jié)果信息，或者復(fù)制粘貼文本信息在此；單擊文本框輸入檢查的結(jié)果信息，或者復(fù)制粘貼文本信息在此；單擊文本框輸入檢查的結(jié)果信息，或者復(fù)制粘貼文本信息在此；添加標(biāo)題單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。添加標(biāo)題單擊文本框輸入報(bào)告中的重要信息，也可以復(fù)制粘貼文字信息在此。入院后治療123注射用藥：?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明。注射用藥：?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明。注射用藥：?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明。123口服用藥：?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明?？诜盟帲?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明?？诜盟帲?jiǎn)螕粑谋究蜉斎胨幤沸畔⒂昧空f明。輸入藥品信息用量說明。討論問題（一）患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？下一步的診療措施是什么？0102后續(xù)治療及效果后續(xù)治療03PART后續(xù)治療效果病理檢查討論問題（二）后續(xù)治療保持心態(tài)平衡冠心病、高血脂患者尤其要放寬胸懷，不要讓情緒起伏太大。01單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明注射用藥保持心態(tài)平衡冠心病、高血脂患者尤其要放寬胸懷，不要讓情緒起伏太大。01單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明單擊文本框輸入藥品信息用量說明口服用藥病理檢查010203單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息添加標(biāo)題單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息添加標(biāo)題單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息單擊文本框輸入檢查結(jié)果及報(bào)告信息添加標(biāo)題后續(xù)治療效果1單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。標(biāo)題文字2單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。標(biāo)題文字3單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。標(biāo)題文字4單擊文本框輸入治療取得的效果，或者輸入報(bào)告內(nèi)容在此。標(biāo)題文字討論問題（二）單擊文本框輸入需要討論的問題？單擊文本框輸入需要討論的問題？0102單擊文本框輸入需要討論的問題？03結(jié)論報(bào)告及分析案例最終診斷結(jié)果04PARTXX臨床常規(guī)表現(xiàn)和異常表現(xiàn)治療方案建議案例最終診斷結(jié)果單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息輸入標(biāo)題文字01.單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息輸入標(biāo)題文字02.XX臨床常規(guī)表現(xiàn)和異常表現(xiàn)231315單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息單擊文本框輸入相應(yīng)的診斷信息常規(guī)表現(xiàn)異常表現(xiàn)治療方案建議123單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息。單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息。單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息；單擊文本框輸入相應(yīng)的文字信息。謝謝觀看某圳市人民醫(yī)院2030匯報(bào)人：小覓知科室：1圖片病例匯報(bào)某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報(bào)人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個(gè)人史無系統(tǒng)疾病無慢性病史無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營(yíng)養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見：胃鏡下觀察：距門齒約35CM始可見食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長(zhǎng)，致管腔狹窄，無進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計(jì)值129.6%占預(yù)計(jì)值95.90%占預(yù)計(jì)值97.0%占預(yù)計(jì)值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低FEV13.04LFEV1%FVCMVVTLCO心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常65%左室射血分?jǐn)?shù)頭部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移大致正常