臨床思維能力的教學(xué)(骨干師資教師版)

臨床思維能力的教學(xué)2016-03-15院校教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國際醫(yī)學(xué)界共識完整的醫(yī)學(xué)教育體系臨床思維---熱點(diǎn)問題三層經(jīng)歷，能否成為合格醫(yī)生護(hù)士？能否成為優(yōu)秀醫(yī)生護(hù)士？什么是臨床思維？？臨床思維認(rèn)識的過程一張流程圖？一個病例？一堂課？抽象和形象的臨床思維認(rèn)識臨床思維主要是探因思維和推理思維，包括診斷的思維、治療的思維思維，一般是指理性認(rèn)識的過程臨床思維重要嗎？大數(shù)據(jù)對醫(yī)療行為的改變

1.知識超市年代：百度醫(yī)生和gooGle學(xué)術(shù)搜索2.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院3.馬云：“讓醫(yī)院醫(yī)生消失”大數(shù)據(jù)醫(yī)療的最后堡壘？我們還有什么不能代替？

思維最后也能代替〔ICU大數(shù)據(jù)的啟示〕

人工能代替？臨床思維在醫(yī)學(xué)臨床中的地位“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式”希波克拉底〔Hippocratic〕：“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”臨床思維能力本質(zhì)上是抽象的，能教和學(xué)嗎？難點(diǎn)：看看診斷思維特點(diǎn)臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)特點(diǎn)一：對象的復(fù)雜性特點(diǎn)二：時間的緊迫性特點(diǎn)三：資料的不完備性特點(diǎn)四：病程的動態(tài)性特點(diǎn)五：診斷思維的模糊性抽象的東西能修煉嗎？？世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛德華?德?波諾的“六頂思考帽”和托尼?布贊的“思維導(dǎo)圖”思維的教與學(xué)方法變抽象為形象是臨床思維修煉的關(guān)鍵臨床思維是否有不同層次？臨床思維四大境界1.茫然。。。

2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”

4.“看山就是山，看水就是水”醫(yī)學(xué)生或護(hù)生臨床思維培訓(xùn)目的：突破茫然！住院醫(yī)生或護(hù)士臨床思維培訓(xùn)目的：突破“感覺就是什么”如何修煉自我的臨床思維？修煉寶典之原那么和技巧第一步理解概念：清空原那么和分層剖析技巧第二步構(gòu)建新架構(gòu)：架構(gòu)原那么和骨架技巧第三步關(guān)注思維樞紐：樞紐原那么和反復(fù)強(qiáng)化技巧第四步形成思維通路：主干原那么和系統(tǒng)總結(jié)技巧四原那么四技巧原那么一：清空原那么清空，正確認(rèn)識并習(xí)慣臨床思維成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)：?去除舊思想》學(xué)習(xí)新

理論?主動參與是主要的學(xué)

習(xí)方法?興趣是絕對動力：分

階段，不同要求主動參與要找好定位病癥、體征的思維----診斷學(xué)單個疾病的思維------內(nèi)外婦兒等科學(xué)?？婆R床思維------呼吸、心血管等綜合臨床思維------綜合疑難病例，懂自己科的還要知道他科的技巧一：分層剖析AECOPD患者，無創(chuàng)通氣，煩躁不安，撫慰等多種方法不能緩解夜班值班醫(yī)生最后予以安定針，患者安靜了，卻需要?dú)夤懿骞苣鳛槟繐粽?，如何借助本病例修煉思維?分層剖析，原來世界真的不同??！

第一層：本患者此問題總結(jié)〔AECOPD患者的鎮(zhèn)靜〕第二層：此問題在不同范圍內(nèi)的擴(kuò)大分析〔呼吸科疾病的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，退一步〕第三層：此問題在思維原那么上的表達(dá)〔平安性原那么的應(yīng)用，再退一步〕第四層：本思維在本專科的其他問題應(yīng)用〔如肺大泡患者的機(jī)械通氣，前進(jìn)應(yīng)用〕

知識架構(gòu)決定思考和處事的方法要了解所有醫(yī)生必有得知識架構(gòu)的骨架是什么？原那么二：架構(gòu)原那么

整體性原那么：不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義；重視陽性檢查所見，但不能無視陰性結(jié)果的意義一元論原那么：盡量用一元論來解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，但不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，當(dāng)一元論無法解釋的時候，也要想到二元甚至多元論。技巧二：骨架技巧辯證性原那么：

診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能

如高血壓病—原發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷功能性疾病以前必先排除器質(zhì)性如腸易激綜合癥診斷良性病必先排除惡性可能常見病和少見病、病原性和醫(yī)源性、有病和無病

動態(tài)化原那么：注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時常見多發(fā)?。喝缌餍行猿鲅獰?，甲流注意特殊人群中的多發(fā)?。喝鏏IDS患者的卡氏肺注意時代變化帶來的病種變化：如傳染病、結(jié)核、心血管病等

平安性原那么：能無創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法不給患者造成損傷而能得到診斷最理想，但假設(shè)不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要適時進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查

勤反思原那么：

前面的診斷在任何時候均只有參考意義治療無效或效果差及時反思原因治療引起的附加問題使病情更加復(fù)雜化醫(yī)療糾紛總就在你認(rèn)為你有把握的地方

原那么三：樞紐原那么如何確定樞紐？

門的作用診斷樞紐？治療樞紐？臨床診斷樞紐調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診〔注意檢查的針對性〕診斷性治療相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)實(shí)踐到理論的飛躍收集整理驗(yàn)證如何形成印象〔第二樞紐〕◎順向思維法:是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。舉例：患者有不潔飲食史，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等病癥時，可以直接診斷為急性胃腸炎〔直接診斷法〕◎逆向思維法：是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否認(rèn)其中的大局部，篩選某種或幾種疾病。

此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法?！蚩隙ㄖ裾J(rèn)法：有時為了確定診斷，需要用“肯定之否認(rèn)”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否認(rèn)該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立?！蚍裾J(rèn)之否認(rèn)法：在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立?！蚋鞣N思維方法在使用過程中是綜合的、交替使用。

◎在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否認(rèn)的方法，排除近似疾病，最后以否認(rèn)之否認(rèn)方法進(jìn)一步確定診斷。形成初步診斷常用思維方法總結(jié)臨床治療思維經(jīng)典三步根據(jù)診斷，選擇治療◎診斷加個體，確定治療方案◎系統(tǒng)治療包括：飲食、活動、藥物、介入、手術(shù)等監(jiān)測指標(biāo)，評價(jià)治療◎指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查◎評價(jià)療效及藥物不良反響不同階段，修正治療，反思診斷◎治療效微，確定原因，更改方案◎治療有效，何時停藥，防治反復(fù)要求：有效平安經(jīng)濟(jì)心梗就是介入治療嗎？心梗后硝酸甘油的使用？治療無效原因如何判斷？技巧三：反復(fù)強(qiáng)化女，57歲，既往體健。主訴：

反復(fù)發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰2月余

知道主訴和一般情況后修煉：

1.老年女性發(fā)熱，你遇到的病例？

2.憑主訴，你認(rèn)為的診斷可能？

3.你問病史是認(rèn)為最關(guān)鍵是什么？3536?診斷考慮什么？〔診斷第二樞紐〕?你要進(jìn)行確實(shí)認(rèn)及評估的檢查工程？〔診斷第三樞紐〕?你現(xiàn)在的治療策略？〔治療第一樞紐〕?你預(yù)計(jì)的治療后評估指標(biāo)？〔治療第二樞紐〕了解病史后常規(guī)修煉：37治療曲折后常規(guī)修煉：?治療正確嗎？有效嗎？〔治療第二樞紐〕?治療無效的原因是什么？〔治療第三樞紐〕

?對診斷有疑心嗎？怎么辦？〔診斷第三樞紐〕38確證一：輔助檢查是否要復(fù)查確證二：是否有其他線索被忽略確證三：是否有其他診斷需排除確證診斷三部曲39治療過程中常規(guī)修煉：?出現(xiàn)治療并發(fā)癥的處理方案？?病癥改善但反復(fù)的思維重點(diǎn)？?你對診斷和治療的建議？三確證？40治療末期常規(guī)修煉：?病癥沒改善并加重？?你對診斷和治療的建議？?疾病的動態(tài)回憶？41?你的診治體會？?該患者診斷治療上的漏洞？?你現(xiàn)在對發(fā)熱待查的認(rèn)識？治療結(jié)束常規(guī)修煉：修煉原那么四：主干原那么主要矛盾的哲學(xué)思想“門”和“路”技巧四：系統(tǒng)總結(jié)，找到路男，18歲，在乘公交車時突發(fā)胸痛，急送到急診你的考慮？還有嗎？如何答復(fù)？系統(tǒng)總結(jié)系統(tǒng)總結(jié)1：病因?qū)W思路、流行病學(xué)思路、經(jīng)驗(yàn)學(xué)

思路〔危重病學(xué)思路〕系統(tǒng)總結(jié)2：解剖部位原因、相鄰臟器原因、遠(yuǎn)隔

臟器原因、精神心理原因急性肺炎患者，使用先鋒必三天，體溫未見下降問：為什么你怎樣答復(fù)？機(jī)械通氣患者，血氧飽和度一直不能上升問：為什么？你怎樣答復(fù)？系統(tǒng)總結(jié)治療無效，如何找到分析的路？系統(tǒng)總結(jié)3：不要滿足于知識點(diǎn)，隨時隨地要總結(jié)

帶有哲學(xué)思想的思考法你再思考一下系統(tǒng)的治療包括什么？飲食、運(yùn)動、藥物、介入、手術(shù)治療無效的原因是什么？患者、醫(yī)生、媒介〔藥物、機(jī)器等〕你覺得夠了嗎？對應(yīng)治療第三穴位點(diǎn)培養(yǎng)有什么本卷須知？■注意修煉的時間地點(diǎn)現(xiàn)場培訓(xùn)〔隨時隨地的原那么〕

床邊〔查房、巡房〕

--潛移默化

交班

--總結(jié)昨天的病人變化，科主任或帶組醫(yī)生指導(dǎo)教室或?qū)嶒?yàn)室培訓(xùn)：案例模擬教學(xué)會議室培訓(xùn)：臨床重點(diǎn)或典型案例分析■正確理解案例臨床病例=案例？患者就診過程=案例？一位腫瘤學(xué)博士的經(jīng)歷：我是從圣誕節(jié)開始放假，直到1月5日開始上班，也就是明天。這10天的假期里，我根本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡。后面這幾天都是凌晨3－4點(diǎn)睡覺，中午11－12點(diǎn)起床，下午5點(diǎn)鐘左右再睡1－2個小時。

但是昨天感覺比較疲勞，加上快要開工了，就12點(diǎn)上床睡覺了，一直睡到差不多10點(diǎn)，起來還是有點(diǎn)累，沒管那么多，吃了點(diǎn)餅干就翻開電腦。下午3點(diǎn)多，還是很累，就上床睡覺。5點(diǎn)整，我被外邊大鐘樓鐘聲叫醒。我的經(jīng)歷從這里開始—5點(diǎn)整。醒了以后，我迷迷糊糊地上衛(wèi)生間。在小便的時候，感到心悸，同時心臟劇烈跳動。因?yàn)橐郧耙灿羞^類似的感覺，起床太猛，有點(diǎn)心悸，嚴(yán)重的時候，蹲下就好了。但是今天，我沒當(dāng)回事，繼續(xù)站在那里。我有個習(xí)慣，在感覺到心臟跳動的時候，比方跑步、上樓累的時候，就會去數(shù)心率。就在這幾秒鐘的時間內(nèi)，我清楚的記得，心悸的感覺很強(qiáng)烈，顯然是有心律失常，心跳越來越慢，在最后的一瞬間感到心跳停止了！心跳停止的時候，我有一瞬間在想，應(yīng)該蹲下。但是緊接著就失去意識了。醒來的感覺是從噩夢中驚醒，我還記得噩夢的內(nèi)容是《越獄》里面的演員在拼命逃跑，我也在逃。醒來的時候，呼吸急促，手在顫抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識到是在衛(wèi)生間以后，就想，為什么會在這里？怎么會睡在這里？難道是夢游過來？可是我從來沒有夢游啊？然后慢慢想起，站立小便的時候心悸的感覺。我意識到：剛剛是暈倒了！站起來完全沒有問題，能走能動能思考。我第一個反響是到另外一個房間，告訴我的室友，并且問他剛剛有沒有聽到什么聲音。因?yàn)槲蚁胫雷约簳灹硕嗑谩５俏业氖矣咽且粋€20歲的小伙子，工科的。一聽我說，嚇壞了，完全不記得剛剛聽到過什么。反而是我撫慰他，沒事。感覺還是很累，就回去躺了一會。這個時候，頭上、身上出了很多汗?；胤块g以后，我看了表，5點(diǎn)7分，我5點(diǎn)整起床，除去和室友說話的幾分鐘，我暈倒的時間很短。

躺了2分鐘，我起來，漸漸感覺到腦袋一定是碰到什么地方了，起了個包。去衛(wèi)生間看了看，廁所是沖過的，再看看身上，沒有小便的痕跡。我的記憶停留在小便的時候，說明我至少失去了一點(diǎn)清醒時的記憶—因?yàn)槭聦?shí)上我小便完了，沖了廁所室友漸漸平靜下來，過來告訴我，他剛剛聽到了我摔倒的聲音，距離我出來只是很短的時間，不到一分鐘。我想，這也許就是我暈倒的時間吧。

自己倒了垃圾，收拾了一下房間，做了晚餐。感覺還是有點(diǎn)累。總結(jié)病例特點(diǎn)年青男性，既往體健近期睡眠少、疲勞、未規(guī)律飲食、長時間使用電腦—誘因起床后站立小便—發(fā)病時狀態(tài)心悸后短暫意識喪失，1分鐘內(nèi)，醒后感覺乏力---病癥體征：心率減慢、頭皮血腫如何診斷該患者：切入點(diǎn)在哪里？要了解哪些根底知識？順向思維法能解決嗎？

真正的案例？案例=問題！=去葉存枝的臨床病例！■重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用建立在循證醫(yī)學(xué)根底之上的現(xiàn)代臨床思維模式！！

要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最正確證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究〔RandomizedControlledTrial:RCT〕

“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”患者65歲，女性，因右側(cè)肢體無力，口齒不清3.5小時入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？尋找證據(jù):檢索了Cochrane圖書館光盤的系統(tǒng)評價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。循證醫(yī)學(xué)案例舉例結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，病癥性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加3倍，然而3個月后6小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險(xiǎn)降低17%，3小時內(nèi)溶栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。藥物選擇：關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)，提示3小時內(nèi)使用效果較好，6小時內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人?！矙z索過程30分鐘〕評價(jià)證據(jù)：查出的系統(tǒng)評價(jià)已進(jìn)行了證據(jù)評價(jià)，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)：結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價(jià)格昂貴和擔(dān)憂出血的風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療。EBM并不排斥個人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最正確證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查根底上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。又如：過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是平安有益的;傳統(tǒng)觀點(diǎn)禁用于充血性心力衰竭的β受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實(shí)踐的重要指南。國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Ｄｒ．Ｓａｃｋｅｔｔ對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求：◎必須作踏實(shí)的臨床根本訓(xùn)練,正確地收集病史、查體和檢驗(yàn),掌握患者的真實(shí)情況,方能開掘臨床問題;◎必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身