醫(yī)療質(zhì)量管理十七項核心制度

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度目錄一、首診負(fù)責(zé)制二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難、危重病例討論制度四、危重病人搶救工作制度五、死亡病例討論制度六、術(shù)前討論制度七、分級護(hù)理制度(一)特級護(hù)理(二)一級護(hù)理(三)二級護(hù)理(四)三級護(hù)理八、核對制度1、醫(yī)囑核對制度2、服藥、注射、輸液核對制度3、手術(shù)患者核對制度4、配血與輸血核對制度5、飲食核對制度6、醫(yī)技檢查核對制度7、供應(yīng)室核對制度九、交接班制度(一)醫(yī)師值班、交接班制度（二）護(hù)理值班、交接班制度十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度十一、醫(yī)療會診管理制度(一)院內(nèi)會診制度(二)邀請院外會診制度(三)應(yīng)邀外出會診制度（四）會診管理制度十二、病歷書寫與管理制度(一)病歷書寫規(guī)范(二)病歷質(zhì)量控制(三)病案管理制度十三、手術(shù)分級管理制度十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十七、孕產(chǎn)婦三級轉(zhuǎn)診制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人、特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按規(guī)定進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)的具體記錄外、對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療、邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時、首診醫(yī)師一方面搶救并及時告知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由遲延和拒絕搶救。5、對已接診的病人、需要會診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)行情況實(shí)行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題及時通報和解決。7、急診病人由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并給予積極解決、若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診、直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而導(dǎo)致醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度(一)科主任查房制度1、每周查房1—2次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參與。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參與全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、運(yùn)用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。(二)主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參與。2、對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、擬定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施、了解病情變化并進(jìn)行療效評估。3、對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房、如住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實(shí)可行的解決措施、必要時進(jìn)行晚查房。4、對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論、對診斷不明或治療效果不好的病例、進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論、查明因素。5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時向科主任報告并安排科主任查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、具體了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴(yán)密觀測治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生、簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見、協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房一次、一般規(guī)定上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增長巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時解決。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師報告。3、及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單、及時貫徹會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)環(huán)節(jié)、療效鑒定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并積極征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作、介紹病情或報告病例。三、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診療方案的重大改變;病情復(fù)雜、疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病;病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參與、必要時邀請相關(guān)科室專家參與、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參與討論會。4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備、必要時提前將病例資料整理提交給參與討論人員;討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療通過;主治醫(yī)師應(yīng)具體分析病情、提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題;參與討論的人員針對該案例充足發(fā)表意見和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié)、并擬定進(jìn)一步診療方案。5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。四、危重病人搶救工作制度1、為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救、同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救、應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參與、緊急情況可以口頭或者電話告知。4、各科室接到搶救急會診告知、應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參與搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診、應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參與搶救、同時將情況向上級醫(yī)師報告、上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場、指導(dǎo)搶救工作。5、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情批準(zhǔn)權(quán)、嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實(shí)行口頭醫(yī)囑、護(hù)士必須復(fù)述一遍、擬定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。7、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。8、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救、待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步解決、對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時消毒滅菌、整理補(bǔ)充、班班清點(diǎn)交接、保證齊全完備、隨時可用。11、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。五、死亡病例討論制度1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)、提高搶救成功率、減少臨床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報告后進(jìn)行、但一般不超過二周。3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與、必要時、醫(yī)務(wù)科派人參與。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。4、死亡病例討論必須明確以下問題:(1)死亡因素。(2)診斷是否對的。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)此后的努力方向。六、術(shù)前討論制度術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的重要措施統(tǒng)一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。1、二類（此處是指二類中難度相對較大的手術(shù)，詳見本院術(shù)前討論目錄）及二類以上擇期手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，并有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師署名。2、重大、疑難、危重?fù)尵炔∪思靶麻_展的手術(shù)，務(wù)必進(jìn)行術(shù)前討論并記錄，必要時應(yīng)邀請相關(guān)科室(如麻醉科、內(nèi)科等)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及業(yè)務(wù)院長參與。如遇急診搶救病人來不及討論時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、?？漆t(yī)生，必要時請示醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、業(yè)務(wù)院長，并告知手術(shù)室、麻醉科，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行簡樸術(shù)前討論（術(shù)后及時補(bǔ)寫相關(guān)記錄），作必須的術(shù)前準(zhǔn)備后即行手術(shù)。3、部分手術(shù)風(fēng)險極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作、超過本院相關(guān)規(guī)定的手術(shù)，需由科主任報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。初次討論難以擬定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。4、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)積極向科主任提出申請。討論應(yīng)在術(shù)前一天（或以上）組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完畢。5、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參與，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和負(fù)責(zé)護(hù)士必須參與。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參與。特殊病例、特級手術(shù)及重點(diǎn)保健對象手術(shù)可請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參與討論。6、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計術(shù)中也許出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的防止措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中也許出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀測事項、護(hù)理規(guī)定、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進(jìn)行充足討論。最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。7、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況重要是參與討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中。科室（術(shù)前討論記錄本）由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。七、分級護(hù)理制度根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，擬定并實(shí)行不同級別的護(hù)理。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并貫徹分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。擬定患者的級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。1、特級護(hù)理（1）特級護(hù)理的擬定具有以下情況之一的患者，可以擬定為特技護(hù)理：1）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2）重癥監(jiān)護(hù)患者；3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6）實(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7）其他有生命危險需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）對特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4）根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；保持患者的舒適和功能體位；5）實(shí)行床旁交接班。2、Ⅰ級護(hù)理（1）Ⅰ級護(hù)理的擬定：具有以下情況之一的患者，可以擬定為一級護(hù)理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患3）生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者。（2）對Ⅰ級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1）每小時巡視患者，觀測患者病情變化；2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；4）根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、Ⅱ級護(hù)理（1）Ⅱ級護(hù)理的擬定具有以下情況之一的患者，可以擬定為二級護(hù)理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）生活部分自理的患者。（2）對Ⅱ級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1）每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；4）根據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和安全措施；5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、Ⅲ級護(hù)理（1）Ⅲ級護(hù)理的擬定：1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。（2）對Ⅲ級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1）每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛惜患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。八、核對制度1、醫(yī)囑核對制度（1）醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤方可執(zhí)行，每日必須總核對醫(yī)囑一次。（2）臨床科室護(hù)士站的護(hù)士負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及署名，并由此外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與核對者均須署名。（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人核對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者署名。（4）搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并署名。安瓿留于搶救后再次核對。（5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。2、服藥、注射、輸液核對制度（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清者，不得使用。（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2023]438號文獻(xiàn))。護(hù)士要通過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。核對時，應(yīng)至少核對患者姓名、年齡，讓患者或親屬陳述姓名和年齡，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3、手術(shù)患者核對制度（1）手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完畢，積極邀請患者參與確認(rèn)，讓患者陳述其姓名、年齡、手術(shù)名稱，無法確認(rèn)自己身份的患者讓陪同人員陳述其姓名、年齡和手術(shù)名稱。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對單”核對患者術(shù)前準(zhǔn)備貫徹情況。涉及科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)記，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)告知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。（2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎規(guī)定?；颊唧w位擺放是否對的，盡也許暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)行前時刻，實(shí)行“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實(shí)行麻醉、手術(shù)。（4）洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，沒用到的器械畫斜杠標(biāo)記，由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并署名，術(shù)中添加器械、大紗墊、紗布、縫針等應(yīng)即時記錄。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可告知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。（5）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。4、配血與輸血核對制度 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，制訂抽血交叉配備核對制度、取血核對制度、輸血核對制度。輸血核對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)行。（1）抽血交叉配血核對制度： ①認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號、手腕帶等。 ②抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對時由患者陳述自己的姓名、年齡，核對無誤后方可執(zhí)行，一次采集一人血樣，嚴(yán)禁同時采集2人以上血液標(biāo)本。 ③抽血（交叉）后須在試管上寫上病區(qū)（號）、床號、患者的姓名，筆跡必須清楚無誤，便于進(jìn)行核對工作。 ④血液標(biāo)本按規(guī)定抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 ⑤抽血時對驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫對的化驗(yàn)單及標(biāo)簽。（2）取血核對制度。護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。三查：一查交叉配血報告單。涉及受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反映。二查血袋標(biāo)簽。涉及血袋號、血型、血液種類、劑量、血液有效期。三查質(zhì)量。涉及血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。八對：涉及核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上署名。（3）輸血核對制度： ①輸血前患者核對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對血袋編號、血型與患者的交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物核對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不能超過2小時，血小板不能超過6小時，如估計在短期內(nèi)不能輸入，必須放入2℃~6℃冰箱內(nèi)保存。 ③輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，性別，并詢問患者姓名、年齡、血型，查看床頭卡，以確認(rèn)受血者。再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注此外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反映。⑤完畢輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、采血日期，確認(rèn)無誤后署名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。5、飲食核對制度（1）每日核對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，核對床號、姓名、飲食種類,并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。（2）發(fā)放飲食前，核對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開餐前在患者床頭再核對一次。（4）對禁食患者，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目的志，并告訴患者或家屬禁食的因素和時限。（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。6、醫(yī)技檢查核對制度1、臨床檢查、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行核對:姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)通過指定的人員審核后發(fā)報告(急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核算后發(fā)報告)，病理診斷應(yīng)通過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時、應(yīng)核對科別、避免錯送、送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行核對簽收。2、影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行核對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)核對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行核對簽收。7、供應(yīng)室核對制度1、接受器械包時核對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔解決情況。2、準(zhǔn)備器械包時，核對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔解決情況以及送消毒的日期。3、滅菌時核對溫度、壓力、時間、滅菌后核對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時，核對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。九、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1、為保證醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。3、值班醫(yī)師必須具有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。4、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具有條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位;三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。6、值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。7、值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)天術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。8、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)天交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)營情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。（二）護(hù)理值班、交接班制度（1）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。（2）各班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。（3）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。（4）每班必須準(zhǔn)時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀測、護(hù)理要交接清楚。做到七不接（患者數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完畢以及物品數(shù)量不符不交接）。（5）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完畢本班的各項護(hù)理工作，解決好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做具體交代，與接班者共同做好工作方可拜別。（6）早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)厲認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完畢床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。（7）其余班次除具體交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。（8）交班內(nèi)容涉及： ①患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查解決、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。 ②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完畢情況，對尚未完畢的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。 ③查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)天手術(shù)或術(shù)后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完畢情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)成清潔、整齊、安靜的規(guī)定，檢查各項工作的貫徹情況。（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（10）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日記”?！安》孔o(hù)理交接班日記”的書寫應(yīng)當(dāng)筆跡整齊、清楚，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并署名。十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度

為了使臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。一、總則1.臨床輸血必須在輸血管理委員會指導(dǎo)下開展工作。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和制度。3.臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)的資質(zhì)。4.血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。5.血庫應(yīng)有專人負(fù)責(zé)血液的入庫、儲存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄。6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成分輸血。7.受血者或家屬必須知情批準(zhǔn)，在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字后，方可輸血。8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請備血。9.血庫應(yīng)有專人負(fù)責(zé)標(biāo)本收集、解決、檢測及輸血前檢查工作。10.血庫認(rèn)真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。11.認(rèn)真做好血液收領(lǐng)、發(fā)放、質(zhì)量檢查和發(fā)放前核對工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對、九不用”工作?！捌卟椤敝福孩俨檠久Q及許可證號；②獻(xiàn)血者條形碼號；③獻(xiàn)血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量。“八對”指：①核對病人姓名、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻(xiàn)血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量。“九不用”指：①標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽筆跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。13.輸血以“先慢后快，密切觀測”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反映后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反映，立即停止輸血，查清因素后再輸注。14.做好輸血過程記錄，對輸血不良反映及時認(rèn)真解決，并記錄。15.規(guī)范書寫輸血病歷和《臨床輸血申請單》、《配血實(shí)驗(yàn)報告單》、《輸血不良反映報告表》、《輸血治療批準(zhǔn)書》。16.做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保存工作，配血后標(biāo)本2～6℃至少保存7d，輸血后血袋至少保存1d。17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。二具體管理：一）開展成份輸血1．成分輸血的目的（1）補(bǔ)充血容量，可以輸用各類血漿制品，如新鮮冰凍血漿、白蛋白；（2）補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、少白紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等；（3）補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用濃縮血小板和新鮮血漿；（4）糾正免疫功能不全提高機(jī)體免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。2．成分輸血的原則：（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都也許需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對失去的血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，嚴(yán)禁輸安慰血；（2）適合輸成分血的患者，決不給全血，臨床80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；（3）各種成分血的輸注劑量要符合標(biāo)準(zhǔn)治療劑量，一次要給足才干達(dá)成預(yù)期療效。3．成分輸血的優(yōu)點(diǎn):

一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反映及輸血性疾病傳播。二）申請輸血程序1．申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師（或以上）核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣，于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。（1）同一患者一天申請小于800毫升（4U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請在800毫升（4U）至1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。2．決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反映和經(jīng)血傳播疾病的也許性，征得患者或家屬的批準(zhǔn)，并在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字。《輸血治療批準(zhǔn)書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，按本院特殊病人輸血規(guī)定及流程執(zhí)行，并記入病歷。3．輸血前應(yīng)進(jìn)行輸血前相關(guān)檢查。初次輸血，應(yīng)檢查ABO血型和Rh（D）血型、和輸血前檢查（九項）；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明,ABO血型和Rh（D）血型和九項結(jié)果，如上次輸血超過7日，交叉配血出現(xiàn)疑難時，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢。4．對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用同型輸血或配合型輸血。5．輸血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。杜絕不合理輸血現(xiàn)象。三）受血者血樣采集與送檢1．?dāng)M定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請單和與申請單聯(lián)號相同的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。2．采集血液時不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，減少抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。3．血液采集后，由門、急診、病區(qū)護(hù)理人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進(jìn)行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆?。四）交叉配?．受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3日之內(nèi)采集的，超過3日，必須重新采集。2．血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），對的無誤后方可進(jìn)行交叉配血。五）取血1．配血合格后，由護(hù)理人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到血庫取血（注：每人一次只能取一個病人的血液）。2．取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、筆跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7日，以便對輸血不良反映追查因素。六）輸血1．輸血前由兩名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2．輸血時，負(fù)責(zé)輸血的護(hù)理人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4．輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血限度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀測受血者有無輸血不良反映，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即告知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找因素，做好記錄。6．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反映，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告當(dāng)班醫(yī)師，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定逐級上報及解決，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測

ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實(shí)驗(yàn)（涉及鹽水相與非鹽水相實(shí)驗(yàn)）；（3）立即抽取受血者血液（加肝素抗凝劑），分離血漿，觀測血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量測定、并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；（5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反映，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查；（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7）必要時，溶血反映發(fā)生后5~7小時測血清膽紅素含量。7．輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反映的應(yīng)逐項填寫患者《輸血反映回報單》，并返還血庫保存。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。輸血完畢，將血袋送回血庫集中解決。三、自體輸血與互助獻(xiàn)血1.開展自體輸血：本院暫無相關(guān)設(shè)備。2.開展親屬互助獻(xiàn)血：積極宣傳和開展患者的家庭親友互助獻(xiàn)血工作，經(jīng)治醫(yī)師宣傳動員需要輸血的患者家屬、親友為其獻(xiàn)血。十一、醫(yī)療會診管理制度（一）院內(nèi)會診制度1、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)通過科主任或二線值班醫(yī)師批準(zhǔn)、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單、上級醫(yī)師或二線值班醫(yī)師署名，將會診單送達(dá)邀請科室。2、應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時完畢會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決、根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場解決。一般會診應(yīng)在24小時(節(jié)假日在48小時內(nèi))完畢。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3、邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完畢會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與規(guī)定，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的規(guī)定，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完畢會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表達(dá)對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及解決意見具體記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診斷并提出治療意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。5、重癥或疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，邀請有關(guān)醫(yī)師參與。一般應(yīng)提前1~2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科擬定會診時間，并告知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參與。必要時院長參與，主管醫(yī)師報告病歷，主管醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診擬定的診療方案。6、各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（二）邀請院外會診制度1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者規(guī)定等因素，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況，征得患者批準(zhǔn)后，簽署會診知情批準(zhǔn)單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具有完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人批準(zhǔn)。2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)涉及擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，告知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超過本院診療科目或者本院不具有相應(yīng)資質(zhì)的;(2)本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的;(3)會診超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、會診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作因素?zé)o法主持時，應(yīng)委托副主任或副主任醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參與會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參與會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）醫(yī)師外出會診管理制度1.醫(yī)師外出會診管理制度1.1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。1.2醫(yī)務(wù)科接到會診邀請（用書面文獻(xiàn)、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：1.2.1會診邀請超過本院診療科目或者是不具有相應(yīng)資質(zhì)的；1.2.2會診邀請超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；1.2.3邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；1.2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1.3接到會診邀請后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室的科主任聯(lián)系，并將會診邀請單復(fù)印件和審核表格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所指定或具有相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務(wù)科在接到科主任簽署的審核表格后，應(yīng)及時按程序?qū)徍?、批?zhǔn)。醫(yī)務(wù)科長外出，則由分管醫(yī)療副院長簽審；分管醫(yī)療副院長外出，則由授權(quán)院領(lǐng)導(dǎo)簽審。夜間、雙休日、國家法定假日發(fā)生的院外急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責(zé)，聯(lián)系科主任、醫(yī)務(wù)科長和分管副院長；相關(guān)的書面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補(bǔ)辦。1.4受邀科室因故不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)務(wù)科并在審核表中闡明理由，醫(yī)務(wù)科在征得分管醫(yī)療副院長批準(zhǔn)后，第一時間告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.5正副科主任不得同時承擔(dān)外出會診任務(wù)。1.6接受外出會診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)；應(yīng)當(dāng)具體了解患者的病情，親自診查患者，完畢相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。1.7醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診；同時，向醫(yī)務(wù)科報告，后者應(yīng)當(dāng)在第一時間通報分管醫(yī)療副院長。1.8醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具有收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。假如確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務(wù)科報告（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務(wù)科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領(lǐng)導(dǎo)批示批準(zhǔn)、醫(yī)院相關(guān)科室準(zhǔn)備妥當(dāng)?shù)那闆r下，才干告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。1.9會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。并將填寫完整的會診單復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔，保存期限1年。1.10會診費(fèi)用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得反復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不合法利益。1.11醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故解決條例》的規(guī)定解決。必要時本院協(xié)助解決。1.12建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。1.13對于醫(yī)師擅自外出會診者的處罰如下：1.13.1擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為的醫(yī)院不符任何責(zé)任；1.13.2違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進(jìn)行通報；1.13.3視情節(jié)輕重，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動1-6個月不等，并扣發(fā)1-6個月的獎金；1.13.4扣發(fā)當(dāng)事人所在科室的科主任1個月的獎金；1.13.5在工作日發(fā)生的擅自外出行為者，如未能按《考勤制度》辦理相關(guān)休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；1.13.6在會診中存在其他違紀(jì)、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀(jì)律處分。（四）會診管理制度1、本院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)厲解決。4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動或者參與緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一)病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和署名及日期用紅筆。3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照"年、月、日、時、分"順序記錄、時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的"簡化漢字總表"規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，假如病人認(rèn)定無過敏史則填寫"未發(fā)現(xiàn)"，假如病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法擬定無過敏史時填寫"不詳"。8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表達(dá)。9、疾病診斷名稱、編碼依照"國際疾病分類"(ICD-10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。10、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"出院診斷"。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為"初步診斷"、主治醫(yī)師初次查房時擬定的診斷為"入院診斷"。若"初步診斷"與"入院診斷"一致，主治醫(yī)師應(yīng)在"初步診斷"后簽上姓名和時間;若不一致則在"初步診斷"后寫出"入院診斷"并簽上姓名和時間。若"入院診斷"與"出院診斷"不一致時，其"出院診斷"應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為"健康"或"排除某疾病"。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明"(術(shù)后)。"12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具有的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)(涉及高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄;履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。14、根據(jù)規(guī)定實(shí)行知情批準(zhǔn)手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署批準(zhǔn)書，患者不具有完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。假如無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)解決醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。16、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的平常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。17、具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力、報醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，筆跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹別人署名，不準(zhǔn)采用編碼代替署名。上級醫(yī)師修改后署名應(yīng)在下級醫(yī)師署名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在署名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后署名在斜杠左側(cè)。（二）病歷質(zhì)量控制1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)對所有出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3、病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按目的管理方案實(shí)行獎懲。（三）病案管理制度

一、目的

本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。

二、合用范圍

病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責(zé)

1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改善意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)記錄報表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

四、工作程序

1.平常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)所有收回到病案室。準(zhǔn)時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。反復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室提供病案檢索服務(wù)；

(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供應(yīng)財務(wù)作科室核算。

2.病案供應(yīng)

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)天歸還：尸體解剖；核對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)所有回收到病案室。

(2)臨床科室天天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。

(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接受部門人簽字，假如發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人補(bǔ)償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀(jì)律處分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。準(zhǔn)時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過30份，每份均需按規(guī)定登記，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后，交司法人員查閱，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)天歸還。

五、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的記錄數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有也許出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致記錄數(shù)據(jù)錯誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。十三、手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中檔的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者，或到上級醫(yī)院進(jìn)修6個月或以上的住院醫(yī)師。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者，或獲得主治資格后到上級醫(yī)院進(jìn)修6個月或以上的醫(yī)師。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得副主任醫(yī)師資格后到上級醫(yī)院進(jìn)修6個月或以上的醫(yī)師。。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。審批程序1．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，保證醫(yī)師級別與手術(shù)分類相相應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批（注：科主任休息不在科室時由科副主代理審批并報科主任，當(dāng)正副科主任都不在時則由相關(guān)科組的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核并報科主任）2．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提，經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可。審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行主管醫(yī)師填寫手術(shù)告知單，上級醫(yī)師初審，科主任終審批準(zhǔn)才上報手術(shù)告知單（注：科主任休息不在科室時由科副主任代理審核并報科主任，當(dāng)正副科主任都不在時則由相關(guān)科組的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核并報科主任）。特殊審批1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。2、高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級別時，向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的《重大、致殘手術(shù)審批單》上簽署批準(zhǔn)意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。（2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)隊論證、并經(jīng)專家委員會評審批準(zhǔn)后方能在醫(yī)院實(shí)行。5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)。（1）、我院《手術(shù)分級管理制度》中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程特別復(fù)雜者；（2）、器官切除，也許有不良影響或愈后的；（3）、無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進(jìn)入司法程序的患者的手術(shù)；（4）、各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（5）、邀請國內(nèi)外著名專家來院參與的手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參與手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（6）、也許導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（7）、高風(fēng)險手術(shù)：患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（8）、新開展的手術(shù)，臨床實(shí)驗(yàn)、研究性手術(shù)；以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。行政管理1、為了保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參與手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提高手術(shù)級別時，由科主任實(shí)行具體考核，并以“術(shù)前小結(jié)”審批通過中簽字蓋章生效。2、手術(shù)按照已擬定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參與術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參與手術(shù)。4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情批準(zhǔn)，并簽署知情批準(zhǔn)告知書。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和負(fù)責(zé)人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和負(fù)責(zé)人的責(zé)任；對由此而導(dǎo)致醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。十四、鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定新技術(shù)、新項目管理制度。一、新技術(shù)項目涉及：1、使用新試劑的診斷項目；2、使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目；3、創(chuàng)傷性診斷和治療項目；4、生物基因診斷和治療項目；5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；6、其它也許對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。二、我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實(shí)行三類、三級準(zhǔn)入管理。1、第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。2、第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才干開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。3、第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才干開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。三、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入申報流程：1、開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認(rèn)真填寫《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字批準(zhǔn)后報送醫(yī)務(wù)科。2、在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行具體的闡述：（1）、擬開展的新技術(shù)、新項目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；（2）、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；（3）、具體介紹療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。（4）、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（5）、擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；（6）、具體闡述可預(yù)見的風(fēng)險評估以及應(yīng)對風(fēng)險的解決預(yù)案。3、擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文獻(xiàn)復(fù)印件。四、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入審批流程：1、一方面醫(yī)務(wù)科對科室遞交《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展申報表》進(jìn)行審查，審查內(nèi)容涉及：（1）、申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（2）、申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；（3）、參與的人員資質(zhì)和水平是否可以滿足開展需要；（4）、申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。2、醫(yī)務(wù)科審核合格項目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進(jìn)行論證，聽取該項目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目審批表》，并上報院務(wù)會研究決定。3、醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對二、三類新技術(shù)項目按程序向省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部申報審批。審批后新技術(shù)項目告知科室可以按計劃具體實(shí)行。4、對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入申請，無論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均書面答復(fù)說明理由。五、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：1、批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計劃具體實(shí)行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以保證此項目順利開展并取得預(yù)期效果。2、在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其批準(zhǔn)并在“知情批準(zhǔn)書”上簽字后方可實(shí)行。3、新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報告。（1）、開展該項技術(shù)的重要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者重要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的;（2）、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。六、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：（1）、醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項目管理檔案，對全院開展項目不定期進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并督促相關(guān)科室及時采用相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低限度；（2）、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的進(jìn)展情況，會同財務(wù)處對其療效、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估。（5）、各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所碰到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，每年11月份將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，填寫《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目年度工作報告》，具體開展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、目前存在問題等，醫(yī)務(wù)科針對匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核算；（6）、各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)所有責(zé)任。七、本制度從2023年3月16日試行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋和完善。衛(wèi)生部首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄序號技術(shù)名稱技術(shù)審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審定技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門1同種器官移植技術(shù)按已下發(fā)規(guī)定執(zhí)行衛(wèi)生部2變性手術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部3心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部4自體免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、NK細(xì)胞）治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部5質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部6人工智能輔助診斷技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部7人工智能輔助治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部8基因芯片診斷技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)衛(wèi)生