甲狀腺疾病相關(guān)知識(shí)

甲狀腺疾病匯報(bào)人：1內(nèi)容解剖概要甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺甲狀腺疾病甲狀腺檢查方法甲狀腺良性疾病1、單純性甲狀腺腫2、甲狀腺功能亢進(jìn)3、甲狀腺腺瘤甲狀腺癌

甲狀腺解剖

AnatomyofThyroidGland

甲狀腺上動(dòng)脈superiorthyroidartery甲狀腺下動(dòng)脈inferiorthyroidartery甲狀腺上靜脈superiorthyroidvein甲狀腺中靜脈middlethyroidvein甲狀腺下靜脈inferiorthyroidvein甲狀腺解剖

AnatomyofThyroidGland喉返神經(jīng)Recurrentlaryngealnerve喉上神經(jīng)Superiorlaryngealnerve甲狀旁腺Parathyroidgland后面觀PosteriorView右側(cè)面觀RightLateralView

喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)

甲狀旁腺及納米炭示蹤技術(shù)顯示甲狀旁腺

頸部淋巴結(jié)分區(qū)抖音

頸部淋巴結(jié)分區(qū)第I區(qū)(levelI)包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。第II區(qū)(levelII)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組,即二腹肌下,相當(dāng)于顱底至舌骨水平,前界為胸舌骨肌側(cè)緣,后界為胸鎖乳突肌后緣,為該肌所覆蓋。第III區(qū)(levelIII)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組,從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處前后界與II區(qū)同。第IV區(qū)(levelIV)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組,從肩胛肌到鎖骨上。前后界與II區(qū)同。第V區(qū)(levelV)為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié),包括鎖骨上淋巴結(jié),后界為斜方肌,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨。第VI區(qū)(levelVI)為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié),或稱前區(qū),包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。咽后淋巴結(jié)也屬這一組。這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩。淋巴示蹤劑黑染甲狀腺內(nèi)及周圍淋巴管網(wǎng)甲狀腺的主要功能合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺素分為兩種：四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），在甲狀腺上皮細(xì)胞合成完畢后，與體內(nèi)甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。甲狀腺素的生物學(xué)作用1.促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解；2.促進(jìn)增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；3.人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化；4.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（易怒、煩躁、肌顫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)）；5.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻力下降）；6.調(diào)節(jié)卵巢功能（月經(jīng)周期、排卵、受精、妊娠）。

甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機(jī)制下丘腦垂體前葉甲狀腺T4>T3血液T4T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低TRH——促甲狀腺激素釋放激素

TSH——促甲狀腺激素

+——促進(jìn)

-——抑制+甲狀腺檢查方法重視甲狀腺查體及全身狀態(tài)心電圖基礎(chǔ)代謝率查體BMR=（脈率+脈壓）-111（晨起床邊測(cè)量）超聲甲狀腺檢查方法強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查CT甲狀腺檢查方法強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查

Tc-MIBI顯像對(duì)臨床疑似甲狀腺癌的定性診斷及對(duì)甲狀腺癌再次手術(shù)前殘留、復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有較大臨床價(jià)值甲狀腺核素掃描＋MIBI甲狀腺檢查方法強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查相關(guān)血象常規(guī)檢查血鈣甲亢病人血常規(guī)、肝功PTH、降鈣素、TGab甲狀腺功能、特意甲狀腺功能檢查：如TPO、TRab甲狀腺檢查方法不忽視功能的檢查纖維喉鏡甲狀腺檢查方法不忽視的檢查超聲引導(dǎo)下穿刺FNA甲狀腺檢查方法不忽視的檢查甲狀腺良性疾病單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫(goiter)1.病因：碘缺乏生理需要增加青春期、懷孕期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質(zhì)2.臨床表現(xiàn)：通常無(wú)全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢

3.預(yù)防：碘化食鹽碘油4.治療原則：非手術(shù)治療5.適應(yīng)證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者單純性甲狀腺腫(goiter)

6.治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日7.手術(shù)治療：手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變單純性甲狀腺腫(goiter)8.手術(shù)方法：甲狀腺次全切除甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療

1.分類原發(fā)性甲亢：最常見，又稱突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性甲亢：結(jié)甲基礎(chǔ)上發(fā)生。高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)多個(gè)或單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。2.臨床癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)：易激動(dòng)、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)反而消瘦、心悸。脈率、脈壓差是判斷病情程度和療效的重要標(biāo)志。

3.診斷3.1基礎(chǔ)代謝率（BMR）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率＝(脈率十脈壓)－111

測(cè)定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行正常值為±10％；十20％－30％為輕度甲亢十30％－60％為中度十60％以上為重度3.2甲狀腺攝131碘率的測(cè)定

2小時(shí)內(nèi)攝取131碘量超過(guò)人體總量的25％

24小時(shí)內(nèi)超過(guò)人體總量的50％且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。

3.3血清中T3和T4含量的測(cè)定

甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，

T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。

4.外科治療甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法5.手術(shù)治療指征為：

①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原發(fā)性甲；

③腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者手術(shù)禁忌

青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者甲亢心臟病不是禁忌術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備：氣管M-V試驗(yàn)喉鏡檢查

EKGBMR測(cè)定藥物準(zhǔn)備

抗甲狀腺藥物2-4月停止后加碘劑2w碘劑復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液，5滴tid逐日加1滴至16滴維持2周碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h

說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑碘劑作用：抑制甲狀腺素釋放，腺體變硬，減少出血手術(shù)條件病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率＜十20％)，才可進(jìn)行手術(shù)

手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。

甲狀腺次全切除術(shù)示意圖主要并發(fā)癥

呼吸困難和窒息臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：創(chuàng)面血腫壓迫喉頭水腫雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開暫時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)降低

手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征：神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。頸過(guò)伸腦循環(huán)紊亂綜合癥

手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬(wàn)~10萬(wàn)U/日甲狀旁腺移植

甲狀腺危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說(shuō)腎上腺皮質(zhì)激素說(shuō)臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。

治療鎮(zhèn)靜：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量碘劑：6～8小時(shí)一次復(fù)方3～5毫升，口服，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫高糖：輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡吸氧：以減輕組織的缺氧激素：氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。心得安：用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。

術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過(guò)多所引起。表現(xiàn)輕重不等的脛前粘液性水腫，衰弱系列表現(xiàn)：患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。四、甲狀腺腺瘤

病理：濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。大部分病人無(wú)任何癥狀，多偶爾發(fā)現(xiàn)。診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。手術(shù)治療：因甲狀腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20％)和惡變(發(fā)生率約為10％)，故手術(shù)治療。

五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述位于惡性腫瘤第14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4：1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。

病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。

甲狀腺癌臨床病理聯(lián)系病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌發(fā)病比率60%20%少見15%年齡20~40歲、兒童50歲左右中年老年性別女性、兒童多見女性偏多男女相近男女相近轉(zhuǎn)移途徑淋巴血行為主淋巴、血行淋巴、血行惡性程度較低中度中度高度臨床表現(xiàn)單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動(dòng)受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓癥狀

腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快

有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)

浸潤(rùn)廣泛，生長(zhǎng)迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移治療手術(shù)根治手術(shù)、放療手術(shù)放療預(yù)后良好較差尚可極差

診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細(xì)針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。預(yù)防早期治療甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原發(fā)腫瘤（T）提示：所有類型都包括單發(fā)腫瘤和多灶性腫瘤（根據(jù)最大腫瘤直徑分類）TX：原發(fā)腫瘤大小不確定T0：未找到原發(fā)腫瘤T1：腫瘤位于腺體內(nèi)，最大直徑≤2cmT2：腫瘤位于腺體內(nèi)，最大直徑＞2厘米，≤4厘米T3：腫瘤位于腺體內(nèi)，最大直徑>4厘米；或任何大小腫瘤，最小限度的腺體外侵犯（例如：侵及頸前肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a：任何腫瘤大小，腫瘤侵及皮下軟組織、喉、氣管、食道、喉返神經(jīng)。T4b：腫瘤侵及椎前筋膜，或包繞頸動(dòng)脈，或縱隔血管。所有的未分化癌均為T4期腫瘤T4a：甲狀腺腺體內(nèi)為分化癌——外科手術(shù)可切除T4b：為分化癌侵及甲狀腺外——外科手術(shù)不能切除分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌45歲以下45歲或45歲以上Ⅰ任何TNM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ任何TNM1T2N0M0T2N0M0ⅢT3N0M0或T1～3N1aM0T3N0M0或T1～3N1aM0ⅣAT1～3N1bM0或T4aN0～1M0T1～3N1bM0或T4aN0～1M0T4a，任何N,M0ⅣBT4b,任何N,M0,T4b,任何N,M0,T4b,任何N,M0IVC任何TNM1任何TNM1任何T,任何N,M1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）區(qū)域淋巴結(jié)指的是區(qū)淋巴結(jié)，頸側(cè)方淋巴結(jié)，和上縱隔淋巴結(jié)。NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：轉(zhuǎn)移至第Ⅵ組淋巴結(jié)（氣管前，氣管旁，喉前淋巴結(jié)）N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)或雙側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不確定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌TNM分期分化型甲狀腺癌分類分化型甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌嗜酸性細(xì)胞癌

甲狀腺微小乳頭狀癌2016版中國(guó)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》：世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌；PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：①癌灶直徑在6mm以上;②多灶癌，尤其雙側(cè)癌;③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù);④TSH水平持續(xù)高于正常。手術(shù)范圍：原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行區(qū)淋巴結(jié)清除，并在個(gè)體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定。分化型甲狀腺癌治療

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證為：1、區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚;2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。對(duì)于腺內(nèi)型PTMC(尤其直徑≤5mm)是否可以采用密切觀察的方式，建議PTMC密切觀察的適應(yīng)證包括：①非病理學(xué)高危亞型;②腫瘤直徑≤5mm;③腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無(wú)被膜及周圍組織侵犯;④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤無(wú)甲狀腺癌家族史;⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史;⑦患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察(同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC)。初始觀察周期可設(shè)為3至6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤大小增大超過(guò)3mm;②出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③患者改變意愿，要求手術(shù)。

手術(shù)范圍的選擇：全甲狀腺切除或者近全甲狀腺切除區(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（最常用IIA,III,IV,VB區(qū)）分化型甲狀腺癌治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)適應(yīng)證劃分：選擇性頸清掃術(shù)(ElectiveNeckDissection)這是指患者中尚沒有臨床可確證的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但需要根據(jù)某些具體情況進(jìn)行頸部手術(shù)者。治療性頸清掃術(shù)(TherapeutiNeckDissection)這一手術(shù)是針對(duì)患者頸部已有腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除組織來(lái)劃分：全頸清掃術(shù)(ComprehensiveNeckDissection)。根據(jù)淋巴結(jié)解剖部位,切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動(dòng)脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等,連同這一解剖范圍內(nèi)的淋巴結(jié)(通常為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié),上、中、下組,頸后三角淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié))全部切除。改良性頸清掃術(shù)(ModifiedNeckDissection)。在這一手術(shù)中,保留胸鎖乳突肌、保留頸內(nèi)靜脈、保留副神經(jīng),即為三保留手術(shù)。有的學(xué)者還主張保留頸叢神經(jīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除的區(qū)域(范圍)來(lái)劃分：性頸清掃術(shù)(RadicalNeckDissection)清掃Ⅰ～Ⅴ區(qū)。分區(qū)性頸清掃術(shù)(SelectiveNeckDissection)可分為:肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(Ⅰ～Ⅲ區(qū),或Ⅱ,Ⅲ區(qū));側(cè)頸清掃(Ⅱ～Ⅳ區(qū));區(qū)清掃術(shù)(Ⅵ區(qū));后側(cè)頸清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅳ區(qū));上頸清掃術(shù)(Ⅱ區(qū))。擴(kuò)大頸清掃術(shù)(ExtendedRadialNeckDissection)手術(shù)超出原有頸清掃范圍,包括常規(guī)不清掃的淋巴結(jié),如縱隔淋巴結(jié),或其他軟組織如椎旁肌肉或頸總動(dòng)脈切除等。分化型甲狀腺癌治療

同位素治療：131I包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片：120~160mg/日左旋甲狀腺素：150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。髓樣癌治療

惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術(shù)切除或同時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃

未分化癌治療一般不用手術(shù)治療外照射治療化療可選用阿霉素預(yù)后

10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌所有致死性預(yù)后因素：年齡是重要因素，45歲以下：TNM0,TNM1;45歲以上:預(yù)后差

1.手術(shù)治療當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)。2.腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除或改良手術(shù)。謹(jǐn)慎應(yīng)用：3.經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）以下情況推薦使用PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)；②復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對(duì)實(shí)性成分取樣。以下情況不推薦使用PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。4.熱消融術(shù)進(jìn)行性增長(zhǎng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療。在治療前應(yīng)重復(fù)FNA以確定細(xì)胞學(xué)分類。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法及選擇匯報(bào)人：1甲狀腺疾病甲狀腺腫瘤護(hù)理匯報(bào)人：分層培訓(xùn)N0-N1了解疾病臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)，護(hù)理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)，護(hù)理措施。N3-N4對(duì)疾病知識(shí)做到全面掌握。甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為多見，一般人群通過(guò)觸診檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)的比率3%-7%，借助超聲檢查出率可達(dá)20%-76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比率1：4，發(fā)病年齡30-24多見。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，其中臨床最常見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。常見甲狀腺癌有以下幾種分類：1）乳頭狀癌2）濾泡癌3）髓樣癌4）未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬于低分化型。甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成，儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素的功能甲狀腺激素的生理功能主要為1)促進(jìn)新產(chǎn)代謝，增加產(chǎn)熱2)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育3)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性甲狀腺疾病分類1.單純甲狀腺腫：彌漫性；結(jié)節(jié)性2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性）；高功能腺瘤3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細(xì)胞性：橋本（本病的特點(diǎn)是血中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺抗體，因此認(rèn)為是一種自身免疫性疾?。?；纖維性：木樣5.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度

臨床知識(shí)回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過(guò)量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。2.內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長(zhǎng)期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。臨床知識(shí)回顧3.放射性物質(zhì)影響已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽(yáng)性家族史。臨床知識(shí)回顧甲狀腺腫瘤的輔助檢查1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。2、甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無(wú)論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶??；病史介紹患者：XXX女37歲甲狀腺腫物主訴：反復(fù)頸部疼痛不適1年測(cè)T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg?？魄闆r:頸部無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側(cè)甲狀腺區(qū)域可觸及一大小約2X1cm質(zhì)軟腫塊，邊界尚清楚，活動(dòng)度差，壓痛不明顯，隨吞咽上下活動(dòng)，表皮無(wú)紅腫，無(wú)破潰，余甲狀腺未觸及異常，未聞及血管雜音。頸部雙側(cè)可觸及一約2X1cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)明顯壓痛。停經(jīng)4月余，患者自訴“懷孕”，擬擇期行“人工流產(chǎn)”。輔助檢查頸部B超提示：右側(cè)甲狀腺實(shí)性腫物并鈣化。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。手術(shù)記錄患者于20xx年x月x日17:10入手術(shù)室在全麻下行甲狀腺次全切除術(shù)，19:20回病房，麻醉已清醒，切口無(wú)滲血，測(cè)T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根頸部引流管接負(fù)壓引流球，尿管接無(wú)菌引流袋，測(cè)BP、Pqh。今日術(shù)后第一天，患者無(wú)不適停吸氧,停測(cè)BP.Pqh，切口無(wú)滲血。術(shù)中病理科醫(yī)師會(huì)診后，由于腫物為鈣化斑塊，無(wú)法行冰凍病理檢查，與家屬溝通后，決定行術(shù)后常規(guī)病理檢查，結(jié)果現(xiàn)未回。甲狀腺次全切除術(shù)切除的范圍包括：病變的腺葉（左或右）加甲狀腺的岬部.甲狀腺全切得切除范圍包括：兩側(cè)腺葉加岬部加頸部淋巴結(jié)清掃.范圍最大.生活護(hù)理：術(shù)后注意甲狀腺功能,定期最功能測(cè)定,決定是否需終生服藥,或者內(nèi)分泌治療.次全切指切除甲狀腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲狀腺，術(shù)后靠服用甲狀腺激素維持正常需要

術(shù)前健康教育

手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過(guò)伸位，目的是可提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，同時(shí)可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5---2.5小時(shí)，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間。病人術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì)。2.藥物過(guò)敏試驗(yàn)，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3.術(shù)前10小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便5.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱術(shù)后護(hù)理采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內(nèi)積血。術(shù)畢6小時(shí)給于持續(xù)低流量吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征病情平穩(wěn)后，6小時(shí)后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵(lì)進(jìn)便于吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過(guò)熱的食物，防止傷口出血，術(shù)后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過(guò)渡為稀軟的半流質(zhì)，軟飯等。術(shù)后護(hù)理術(shù)后活動(dòng)時(shí)避免頸部過(guò)度伸展引起牽拉痛或過(guò)度彎曲壓迫氣管。起立時(shí)，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動(dòng)時(shí)頭部應(yīng)慢，不應(yīng)快速頭部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過(guò)多；聲音改變，嘶啞，失聲等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護(hù)理一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、無(wú)菌手套和吸引器，以備急用常見并發(fā)癥及護(hù)理二、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。常見并發(fā)癥及護(hù)理三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。常見并發(fā)癥及護(hù)理四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。常見并發(fā)癥及護(hù)理五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等出院指導(dǎo)傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。拆線2周后進(jìn)行頸部前后左右活動(dòng)，可防止疤痕收縮。應(yīng)食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復(fù)查。 甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理1.恐懼：護(hù)理診斷/相關(guān)因素（1）對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對(duì)手術(shù)效果有顧慮。（5）擔(dān)心腹中胎兒有關(guān)預(yù)期目標(biāo)（1）恐懼感消（2）適應(yīng)病房環(huán)境（3）積極配合術(shù)前治療、護(hù)理（4）對(duì)手術(shù)后樹立良好的信心。護(hù)理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說(shuō)明手術(shù)的安全性及必要性，樹立信心（4）過(guò)度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導(dǎo)病人掌握消除恐懼的方法等（6）必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：護(hù)理診斷/相關(guān)因素與甲狀腺素分泌過(guò)多，高代謝有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。護(hù)理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進(jìn)食（2）術(shù)后給予溫?zé)峄驔龅牧髻|(zhì)、半流質(zhì)飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理3.疼痛：護(hù)理診斷/相關(guān)因素（1）手術(shù)切口（2）不當(dāng)?shù)捏w位改變（3）吞咽。預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術(shù)和自我催眠術(shù)。護(hù)理措施（1）術(shù)后1—2天內(nèi)