手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題課件

手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

及如何解決

唐山市婦幼保健院

龐保東

手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題手足口病是國(guó)家新規(guī)定的一種傳染性疾病兒童常見(jiàn)、發(fā)病率高目前無(wú)疫苗預(yù)防病因發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、不同病原手足口病疾病過(guò)程和預(yù)后差別大各級(jí)政府重視領(lǐng)導(dǎo)要求、百姓期望值與實(shí)際工作差距工作難度大手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題1、如何識(shí)別一般和重癥病例2、如何選擇居家、留觀、住院、ICU治療3、重癥病例治療，正確使用呼吸機(jī)治療4、判斷預(yù)后5、與家長(zhǎng)溝通6、做好病歷記錄手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題歷史回顧

1974年首次報(bào)道神經(jīng)系統(tǒng)EV71感染引起死亡的病例以來(lái)，而后許多國(guó)家有類似病例報(bào)道。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題保加利亞共有705名患兒受到EV71感染其中149例發(fā)生了急性遲緩性癱瘓44例死亡1975年保加利亞大流行手足口病手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題東南亞流行概況20世紀(jì)90年代后期,EV71開(kāi)始肆虐東亞地區(qū)1997年以來(lái)，EV71感染為主的手足口病在馬來(lái)西亞、新加坡、臺(tái)灣等地大規(guī)模爆發(fā)流行并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致死亡病例增多手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題馬來(lái)西亞概況4～8月份共有2628例發(fā)病住院889例39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者脊灰癥狀僅4～6月份就有29例病人死亡死者均系CNS感染,平均年齡1.5歲，病程僅2天

1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題臺(tái)灣流行概況在6月和10月兩個(gè)流行波中，監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)共報(bào)道了129106例病例報(bào)道CNS感染的重癥病人405例，多為5歲以下的兒童死亡78例，其中5歲以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水腫或肺出血1998年腸道病毒71型感染在我國(guó)臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

診斷和治療基本原則

衛(wèi)生部下發(fā)手足口病診療指南（2008年版）

目前是我們臨床診治的指南手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

一、臨床表現(xiàn)

（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題EV71病毒腦炎特殊性手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題腦干延髓部Nucleusambiguus疑核Olivarynucleus橄欖核Inf.cerebellarPeduncle下小腦橋臂Pyramids錐體束Med.lemniscusDor.motornucleusofCNX第10顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核Solitarynucleus孤束核迷走神經(jīng)功能低下及交感神經(jīng)興奮是病情惡化的主要原因CSP(Centralsym.pathway)中樞交感神經(jīng)經(jīng)路手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高（二）血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（三）腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（五）血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

三、物理學(xué)檢查

（一）胸片

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（三）腦電圖

部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

（四）超聲心動(dòng)圖

左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心電圖

無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

1.普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。應(yīng)有病原學(xué)檢查支持手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。

3．急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

五、鑒別診斷

（一）普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。1、水痘2、皰疹性蕁麻疹、皰疹性口炎、潰瘍性口腔炎手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（二）重癥病例：

1．與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別

（1）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。

（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。（AFP）手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

2．與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。

3．循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

六、重癥病例早期識(shí)別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

1、持續(xù)高熱不退。

2、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。

3、呼吸、心率增快。

4、出冷汗、末梢循環(huán)不良。

5、高血壓或低血壓。

6、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。CRP明顯增高

7、高血糖。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

處置流程

門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療

１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

２.肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。

３.呼吸淺促、困難。

４.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。

具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

八、治療

（一）普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2．對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（二）重癥病例

1．神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

2．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

3．恢復(fù)期治療

（1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。

（2）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

（3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。

手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

正確使用呼吸機(jī)手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題學(xué)會(huì)呼吸機(jī)使用是搶救危重病人關(guān)鍵根據(jù)病情不斷調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題我們體會(huì)應(yīng)早期應(yīng)用1、呼吸頻率增快、呼吸困難、呼吸淺表、X線出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或雙側(cè)不對(duì)稱（呼吸道分泌物多）2、GCS評(píng)分小于8分3、顱神經(jīng)受損4、弛緩性癱瘓，特別是上肢癱5、肺部大量濕啰音、肺泡水腫和肺出血是呼吸機(jī)使用絕對(duì)指征。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題氣管插管導(dǎo)管選擇1-6個(gè)月:3.0-3.5mm6個(gè)月-1歲:3.5-4.0mm1-2歲:4.0-5.0mm2歲以上:(年齡/4)+4如3歲患兒，4.5mm導(dǎo)管位置正確導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎,氣管隆凸上1-2cm。1月10、6月11、1歲12、2歲13、4歲15、6歲16、8歲18、10歲20cm氣管的深度（cm）=1歲以上年齡歲/2）+12

導(dǎo)管的固定：導(dǎo)管的刻度不能移動(dòng)手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題包括容積控制通氣和壓力控制通氣（1）容積控制通氣（volumeventilation,VCV)

潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、呼吸比(I/E)和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制（2）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV)

預(yù)置壓力控制通氣和吸氣時(shí)間手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)壓力、時(shí)間、流速、通氣量是呼吸機(jī)四大基本參數(shù)潮氣量：6-15ml/kg呼吸頻率：嬰幼兒30-40次/分年長(zhǎng)兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1-1:1.5;吸氣時(shí)間:0.6-0.8秒峰壓（PIP）：無(wú)病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):6-10cmH2O手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題臨床常用的基本參數(shù)表

潮氣量（T/V）10ml/kg（6-10ml/kg）每分鐘通氣量（VE）6-10升/分呼吸頻率（R）/分吸呼比（I：E）1：1.5~2觸發(fā)靈敏度壓力1~-2流速１～３升／分吸氧濃度-％平臺(tái)壓（pausep）5～10％呼吸周期<２０％吸氣時(shí)間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機(jī)工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報(bào)警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報(bào)警限ＶＥ上下界的２０％

手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題

建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題調(diào)節(jié)溫度濕度

加濕器保持在32-35，注意燙傷。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題平均氣道壓（MAP）MAP＝

PIP

Ti十PEEP

Te

Ti十Te5cmH20健康兒

20cmH20嚴(yán)重肺疾病

>15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20，如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè)手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題時(shí)間參數(shù)參考通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率（注意病人自主呼吸頻率）一般：新生幾30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長(zhǎng)兒16-20次/分吸氣時(shí)間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長(zhǎng)兒1.0-1.2秒手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題報(bào)警線設(shè)置壓力：定壓型呼吸機(jī)：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機(jī)：PIP±10cmH2O2.容量：VT，F(xiàn)low，每分通氣量下限3.時(shí)間：吸氣時(shí)間（IT）擴(kuò)張肺，4.窒息報(bào)警（APNEA）：延遲報(bào)警時(shí)間，應(yīng)超過(guò)一個(gè)呼吸周期，呼吸機(jī)停機(jī)或病人無(wú)呼吸時(shí)報(bào)警。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題吸氣壓力限制（壓力型呼吸機(jī)）調(diào)節(jié)安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在40cmH2O。6.氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空壓機(jī)壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi），壓力表指針指示綠色。手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)血?dú)夥治鰹橹饕罁?jù)，正常血?dú)庵担簆H7.35-7.45PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血?dú)鈺r(shí)機(jī)、部位吸痰后，呼吸機(jī)穩(wěn)定通氣20-30分鐘；病情發(fā)生變化橈動(dòng)脈穿刺為佳手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時(shí)間手足口病診治中常見(jiàn)問(wèn)題調(diào)整范圍：

PIP：2-3cmH2O；呼吸頻率：5-10次/分；

FiO2：5%-10%；吸、呼時(shí)間：0.25-0.5