小兒呼吸機通氣困難撤機課件

小兒呼吸機通氣的困難撤機問題廣州市婦女兒童中心廣州市兒童醫(yī)院PICU楊鎰宇2009-12-19小兒呼吸機通氣困難撤機

關(guān)心問題

撤機指征困難撤機的發(fā)生如何走好下一步小兒呼吸機通氣困難撤機

機械通氣治療作用與撤機指征

治療性通氣——呼吸功能及穩(wěn)定原發(fā)病病情支持性通氣——改善和穩(wěn)定全身狀態(tài)原發(fā)病治療支持性通氣——改善和穩(wěn)定肺功能全身狀態(tài)小兒呼吸機通氣困難撤機

呼吸道相關(guān)問題的困難撤機兒科呼吸道相對隱匿病因所致的困難撤機小兒呼吸道解剖小兒呼吸道的特殊病變上呼吸道、中小氣道與肺部病變相互影響肺實質(zhì)與間質(zhì)相互影響呼吸道內(nèi)、外疾病相互影響呼吸道與全身相互影響各種呼吸機相關(guān)性肺炎不合理使用呼吸機小兒呼吸機通氣困難撤機急、危重患兒系統(tǒng)呼吸道從鼻、咽和口腔開始我水腫了！小兒呼吸機通氣困難撤機

各種呼吸機相關(guān)性肺炎不對稱肺氣腫ARDS小兒呼吸機通氣困難撤機

針對呼吸機撤機失敗的因素

開機參數(shù)預(yù)設(shè)不合理無通氣后參數(shù)調(diào)整病情變化后無調(diào)整沒有選好合適的呼吸機模式調(diào)整不對有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣方式選擇不佳小兒呼吸機通氣困難撤機BiPAPCPAP小兒呼吸機通氣困難撤機

沒有把握好調(diào)整呼吸機參數(shù)依據(jù)

肺功能指標變化生化指標變化：血氣分析其它器官功能指標變化總體病情變化小兒呼吸機通氣困難撤機肺原發(fā)問題以外的困難撤機1、呼吸道問題（除外原發(fā)呼吸道疾患問題）：小兒上呼吸道拔管后病變（上呼吸道炎性后遺問題、上呼吸道壓迫缺血后問題）建立人工通道造成的上呼吸道創(chuàng)傷鼻咽部問題（鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形）上呼吸道原發(fā)遺漏問題（誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物）2、循環(huán)問題：循環(huán)功能未穩(wěn)定影響循環(huán)功能的相關(guān)疾病未控制3、其它器官功能不全或衰竭；4、總體病情；5、外科問題；6、其它問題：病因未名，中樞呼吸功能和氣道自身保護功能未灰復(fù)，呼吸泵障礙問題未解決，電解質(zhì)、能量代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂問題未解決、呼吸機依賴等。小兒呼吸機通氣困難撤機

小兒上呼吸道拔管后病變聲門上病變聲門下病變聲門水腫小兒呼吸機通氣困難撤機

氣管內(nèi)外問題小兒呼吸機通氣困難撤機

如何走好下一步1、徹底治療原發(fā)呼吸道疾患要以各種徹底治療原發(fā)呼吸道疾患方法開放氣道，讓肺泡充分復(fù)張、并維持穩(wěn)定開放；其次，應(yīng)兼顧評估多器官功能支持等呼吸治療以外的全身系統(tǒng)診治和外科診治等各個方面。2、解決呼吸道問題（除外原發(fā)呼吸道疾患問題）（1）上呼吸道炎性后遺問題：足夠的局部與全身抗炎；（2）上呼吸道壓迫缺血后問題：適度處理疤痕、必要時重塑通道與恢復(fù)功能；（3）建立人工通道造成的上呼吸道創(chuàng)傷：適度處理疤痕、必要時重塑通道與恢復(fù)功能；（4）鼻咽部問題（鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形）：?？浦委煛⒓m治；（5）上呼吸道原發(fā)遺漏問題（誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物）：內(nèi)窺鏡導(dǎo)航、排查與治療。小兒呼吸機通氣困難撤機

如何走好下一步3、解決循環(huán)問題改善循環(huán)功能，治療影響循環(huán)功能的相關(guān)疾病，如小兒先天性心臟病、不穩(wěn)定心律失常等。4、治療其它器官功能不全或衰竭針對MODS的保護性治療和多器官功能支持治療（multipleorganssupporttheraphy,MOST）。5、控制總體病情撤機前進行總體病情的評估與控制。小兒呼吸機通氣困難撤機6、其它問題（1）撤機前找到和解決相應(yīng)的疑難病因；

中樞呼吸功能氣道自身保護功能和呼吸泵功能

（2）評估與恢復(fù)糾正電解質(zhì)、能量代謝、內(nèi)環(huán)境貧血、低蛋白血癥（3）巧妙的處理呼吸機依賴問題。

如何走好下一步小兒呼吸機通氣困難撤機

針對呼吸機——及時調(diào)整

通氣后調(diào)整病情變化后調(diào)整器械調(diào)整模式調(diào)整通氣方式調(diào)整:有創(chuàng)、無創(chuàng)：BiPAP,CPAP通氣參數(shù)調(diào)整小兒呼吸機通氣困難撤機針對基礎(chǔ)的呼吸問題——

基礎(chǔ)療法，初級管理

1．開放氣道（1）特殊體位引流（positiondrainage）嗅花位、復(fù)蘇位、頭低位、俯臥位、側(cè)臥位、綜合體位（2）不同部位的氣道開放方法（3）合理吸痰、清除異物（4）肺部理療2．氣道治療（1）濕化（2）針對氣管壁充血（3）解痙小兒呼吸機通氣困難撤機

體位引流與肺部理療小兒呼吸機通氣困難撤機

外科治療指征（一）

廣義指征：對呼吸系統(tǒng)的通氣和/或氧合功能造成障礙，或?qū)θ頇C體造成重大危害而保守治療又無法改善或不能馬上改善而又威脅生命的呼吸道或呼吸道以外疾病或病變。需要外科介入的呼吸道疾病或病變包括：鼻咽部腺樣體增生，咽后壁膿腫，先天性管腔狹窄（聲門下、氣管、支氣管），疤痕性狹窄，外傷性狹窄、斷裂，燒灼傷，管腔異物（口咽、喉、氣管、支氣管，外源性、內(nèi)源性），管腔占位病變（腫瘤、息肉、血腫、血塊），鄰近疾患：管腔外壓性狹窄或梗阻（血管環(huán)畸形、縱隔占位病變、肺門占位病變）等。需要外科介入的肺部疾病或病變包括：壞死性肺炎、肺膿腫、肺不張、腫瘤、液胸、膿胸、血胸、氣胸、腹壓升高（氣腹、積液、巨大占位病變、胃腸道衰竭）等。小兒呼吸機通氣困難撤機相關(guān)手術(shù)操作與易忽視方面3．胸腔穿刺術(shù)與胸腔引流術(shù)：目的——？易忽視方面：解決壓迫要早、實施引流要巧。4．環(huán)甲膜切開術(shù)、穿刺術(shù)：目的——？易忽視方面：能改善的通氣量有限，維持時間有限。5．氣管切開術(shù)易忽視方面：嬰幼兒頸部相對短，皮下脂肪豐富使解剖不清，緊急狀態(tài)下較難成功，建議在建立了氣管插管后再予與實施。6．胃腸減壓術(shù)與腹腔減壓術(shù)？小兒呼吸機通氣困難撤機

針對腹外科與其它外科問題

外科治療指征（二）小兒呼吸機通氣困難撤機治療——

抗病毒藥（短缺藥物、戰(zhàn)略儲備）

短缺藥物？、必要必須？唯一？中醫(yī)中藥小兒呼吸機通氣困難撤機治療——

抗病毒藥（衛(wèi)生部2009年04月29日）

《人感染豬流感診療方案(2009版)》（二）藥物治療。1．抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir達菲）。達菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg

Bid,療程5天，兒童慎用。從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。2．抗生素：如出現(xiàn)細菌感染可使用抗生素。小兒呼吸機通氣困難撤機中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部2009年04月29日）

《人感染豬流感診療方案(2009版)》（四）中醫(yī)辨證治療。

1.毒襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。

2.毒犯肺胃癥狀：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。

3.毒壅氣營癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等小兒呼吸機通氣困難撤機治療——

抗病毒藥（衛(wèi)生部第一版，2009-05-09）

（二）抗病毒治療。應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物。初步藥敏試驗提示，此甲型H1N1流感病毒對奧司他韋（oseltamivir）和扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時內(nèi)使用（36小時內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mgb.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，45mgb.i.d.；體重23-40kg者，60mgb.i.d.；體重大于40kg者，75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。小兒呼吸機通氣困難撤機中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第一版，2009-05-09）

（四）中醫(yī)辨證治療（同《人感染豬流感診療方案(2009版)》）

1.毒襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。

2.毒犯肺胃癥狀：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。

3.毒壅氣營癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等小兒呼吸機通氣困難撤機治療——

抗病毒藥（2009-07-02參與修改）

《廣東省甲型H1N1醫(yī)療救治指引（試行）》四．甲型H1N1流感患者的處理原則1.輕癥流感患者1）居家休息，保持通風(fēng)；做好隔離防護；2）適量進食營養(yǎng)豐富、容易消化食物和增加飲水量；3）解熱、鎮(zhèn)痛藥等對癥治療；4）可中醫(yī)辨證治療；5）不主張使用達菲等抗病毒藥。2.住院一般病情患者1）臥床休息；2）補液，解熱、鎮(zhèn)痛藥等對癥治療；3）監(jiān)測生命體征和器官功能狀況；4）氧療；5）可使用達菲，必要時使用抗生素；6）處理并發(fā)癥，維護器官功能；7）可中醫(yī)辨證治療。3.重癥流感患者1）進入監(jiān)護病房或ICU治療；2）氧療：一般采用鼻管吸氧，缺氧嚴重者可加大吸氧流量（保持SpO2≥90%以上；COPD患者要注意低流量吸氧原則）。病情嚴重和/或呼吸衰竭應(yīng)盡早采用機械通氣；3）采取綜合措施改善器官功能障礙；維持內(nèi)環(huán)境平衡；4）可使用達菲治療；5）有合并細菌感染者，可針對性使用抗生素;積極治療并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病；6）可中醫(yī)辨證治療。小兒呼吸機通氣困難撤機治療——

抗病毒藥（衛(wèi)生部第三版，2009-10-13）（二）抗病毒治療。甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對于發(fā)病時即病情嚴重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)（以36小時內(nèi)為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。小兒呼吸機通氣困難撤機中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第三版，2009-10-13）

（四）中醫(yī)辨證治療輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g

生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200

毫升。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200

毫升。加減：便秘加生大黃；持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。小兒呼吸機通氣困難撤機中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第三版，2009-10-13）

（四）中醫(yī)辨證治療。重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀基本方藥：炙麻黃5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10