銀屑病的治療方法概述

關(guān)于銀屑病的治療方法概述

發(fā)病率與歐美等國家1%～2%的患病率相比,中國銀屑病的患病率較低,為0.123%（1982年）。由于中國人口基數(shù)較大,故銀屑病患者絕對數(shù)較多,且正在逐年增加。

第2頁,共98頁，星期六，2024年，5月銀屑病是一種常見的，以表皮增殖和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚病；我國的人群發(fā)病率由1984年的0.12‰上升至近年的0.72‰；特點(diǎn)：男性多于女性、北方多于南方、城市高于農(nóng)村。第3頁,共98頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制：涉及遺傳、免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞增殖與凋亡、微循環(huán)障礙等多種因素。銀屑病的治療目前大多只能達(dá)到近期效果，具有一定的不良反應(yīng)。第4頁,共98頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)重程度的分類在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。一個簡單定義銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積(BSA)>10%(10只手掌的面積)或銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）>10或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）>10即為重度銀屑病。BSA﹤3%為輕度，3％～10%為中度。還要考慮皮損范圍、部位、對生活質(zhì)量的影響等諸多因素。第5頁,共98頁，星期六，2024年，5月BSA☆方法簡單，好學(xué)易用?受累體表面積易被高估

該方法假定單只手掌面積為體表面積的1％；

實(shí)際上單只手掌面積為體表面積的

male:0.8%female:0.7%children:0.94%第6頁,共98頁，星期六，2024年，5月FredrikssonT,PetterssonU.Dermatologica1978;157:238-44頭面h軀干t上肢u下肢l4個部位5種程度3項癥狀紅斑E浸潤I鱗屑D無癥狀0輕度1中度2顯著3非常顯著46類面積A（每個部位的受累面積)＜10%110-29%230-49%350-69%470-89%590-100%6PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah+0.2(Eu+Iu+Du)Au+0.3(Et+It+Dt)At+0.4(El+Il+Dl)AlPASI第7頁,共98頁，星期六，2024年，5月治療第8頁,共98頁，星期六，2024年，5月治療原則銀屑病治療的目的在于控制病情；延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。特別注意：要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實(shí)的。治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。第9頁,共98頁，星期六，2024年，5月正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對其健康有害的方法。個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案。

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療方法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定。第10頁,共98頁，星期六，2024年，5月初次治療即迅速控制癥狀減少受累的體表面積減輕每個皮損的紅斑鱗屑及厚度力求長期緩解避免復(fù)發(fā)盡量避免副作用提高患者的生活質(zhì)量銀屑病治療的目標(biāo)第11頁,共98頁，星期六，2024年，5月各型銀屑病的治療方案：

（1）輕度銀屑病：外用藥治療為主，可考慮光療，必要時內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應(yīng)。（2）中重度銀屑病：紫外線、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。（3）膿皰型銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（4）紅皮病型銀屑?。壕SA酸類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（5）關(guān)節(jié)病型銀屑?。悍晴摅w類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。第12頁,共98頁，星期六，2024年，5月銀屑病的外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。一般每天2次。第13頁,共98頁，星期六，2024年，5月銀屑病的外用藥治療無藥物成分的保濕劑：包括封閉性保濕劑、潤膚劑和潤滑劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的水分及保持一定的濕度，可廣泛用于銀屑病的治療。治療有效率為15%--47%。第14頁,共98頁，星期六，2024年，5月（1）潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。（2）角質(zhì)促成劑：2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％～5％硫磺、0.1％～0．5％蒽林、0.001%鈣泊三醇軟膏、5%魚石脂。（3）角質(zhì)松解劑：5％～10％水楊酸、10％雷鎖辛、10％硫磺、20％～40％尿素、5％～10％乳酸、0.1％維A酸、10%～30%魚石脂。（4）地蒽酚：0.1％～0.5％蒽林軟膏、乳膏、糊劑及復(fù)方制劑。臨床應(yīng)用：潤膚劑：輕度，急性期、進(jìn)行期及紅皮病型。角質(zhì)促成劑：急性期、炎癥顯著的銀屑病。角質(zhì)松懈劑：尋常及紅皮病型第15頁,共98頁，星期六，2024年，5月（5）糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～1％甲基潑尼松龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龍、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強(qiáng)效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特強(qiáng)效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵美他松、0.05％醋酸雙氟拉松。臨床應(yīng)用：主要通過抗炎、抗增生和免疫抑制而治療銀屑病。用于治療抵抗或其它外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側(cè)。第16頁,共98頁，星期六，2024年，5月皮質(zhì)類固醇激素外用：(1)治療本病見效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰型銀屑?。?2)強(qiáng)效激素（澳能）最好僅用于發(fā)生于手、足和頭皮等部位且局限、頑固者，一般不宜超過3個月；(3)采用沖擊量的局部治療可減少長期使用引起的局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮紋，對HPA軸的抑制等副作用；(4)其療效不僅與藥物濃度及激素本身固有活性有關(guān)，也取決于賦形劑，如賦形劑聚乙二醇能增強(qiáng)對皮膚的穿透性。軟性外用皮質(zhì)類固醇激素保留了局部療效，同時更少的全身副作用；（5）所有外用激素均屬于C類孕婦用藥。第17頁,共98頁，星期六，2024年，5月焦油類：種類：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。作用：止癢、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角質(zhì)促成及角質(zhì)溶解，及吸收光譜為330nm－550nm的光毒性作用等。臨床應(yīng)用：斑塊狀銀屑病、掌跖、頭皮銀屑病，忌用于紅皮病型和膿皰型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤瘡樣疹、黑子樣斑、原發(fā)刺激和急性接觸性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。第18頁,共98頁，星期六，2024年，5月焦油類研究認(rèn)為1%-5%煤焦油與較高濃度(最高達(dá)25%)療效一致。外用煤焦油加UVB照射對輕型尋常型銀屑病非常有效；而煤焦油和皮質(zhì)類固醇激素外用有協(xié)同作用(晝用中效皮質(zhì)類固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用風(fēng)險很小，但兒童禁用。第19頁,共98頁，星期六，2024年，5月地蒽芬別名：蒽林對慢性斑塊狀銀屑病治療已超過80年；近10年來的進(jìn)展情況:

(1)短暫涂藥法①涂藥時間縮短，僅對皮損或?qū)θ砥つw表面用藥10-30min，每日1次；②藥物濃度由1%逐漸遞增。此法收到滿意的療效；

第20頁,共98頁，星期六，2024年，5月地蒽芬制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存在皮損中，即無需封包而能獲得臨床效果。C類孕婦用藥，兒童禁用。蒽林能吸收紫外線光譜，故可以與UVA或UVB聯(lián)合應(yīng)用；第21頁,共98頁，星期六，2024年，5月維A酸類：種類：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達(dá)帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀(x類孕婦用藥)等。作用：受體選擇性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，抑制過度增殖，影響免疫系統(tǒng)及炎癥過程等。臨床應(yīng)用：尋常型輕、中度斑塊狀。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。副作用：局部刺激性。第22頁,共98頁，星期六，2024年，5月維生素D3衍生物：代表藥物：卡泊三醇（澳夫清、達(dá)力士）他卡西醇（萌爾夫）骨化三醇機(jī)制：抑制KC增生，促進(jìn)分化，并有免疫調(diào)節(jié)作用等。臨床應(yīng)用：卡泊三醇是目前輕到中度銀屑病的第一線外用藥?？膳cUVB、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。第23頁,共98頁，星期六，2024年，5月維生素D3衍生物：最常用的為卡泊三醇(calcipotriol，CPT)，已成為本病的一線外用藥物，通過與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中性粒細(xì)胞積聚和調(diào)節(jié)皮膚炎癥，常用量不影響血鈣。CPT8-12周療程，80%以上的病人可取得滿意效果，對多數(shù)銀屑病病人，CPT見效后仍需間歇性維持治療，以防逐漸復(fù)發(fā)。第24頁,共98頁，星期六，2024年，5月維生素D3衍生物：卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥、紅斑，約5%病人可因此停藥。推薦劑量100g/w。卡泊三醇不能與可改變基礎(chǔ)pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制劑均屬于C類妊娠用藥。第25頁,共98頁，星期六，2024年，5月他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。用于面部和間擦部位。常見副作用為燒灼感和瘙癢。C類孕婦用藥，未發(fā)現(xiàn)增加皮膚腫瘤的發(fā)生率第26頁,共98頁，星期六，2024年，5月細(xì)胞毒性藥物：種類：芥子氣軟膏、喜樹堿二甲基亞砜溶液、0.05%鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液等臨床應(yīng)用：尋常型銀屑病穩(wěn)定期及頑固者，急性進(jìn)行期禁用，頭、面部以不用為宜，有肝腎功能不全者禁用。副作用：色素沉著，致突變、致畸等。第27頁,共98頁，星期六，2024年，5月其他：0.01%～0.025%辣素軟膏10%～15%喜樹堿等。第28頁,共98頁，星期六，2024年，5月封包療法塑料封包可增強(qiáng)療效，但長期應(yīng)用可有皮膚刺激等副反應(yīng)，現(xiàn)已有可安全封包長達(dá)1周的親水性膠質(zhì)敷料，對慢性斑塊狀銀屑病高度有效。第29頁,共98頁，星期六，2024年，5月聯(lián)合外用藥療法水楊酸通過增加激素的滲透性提高療效。激素和維生素D衍生物的聯(lián)合治療明顯優(yōu)于任何一種藥物單獨(dú)使用，多數(shù)無明顯副作用0.1%他克莫司軟膏和6%水楊酸聯(lián)合應(yīng)用的效果比單獨(dú)使用他克莫司更好。第30頁,共98頁，星期六，2024年，5月卡泊三醇、他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素可作為局部治療的一線藥物。中國銀屑病治療指南（2008版）第31頁,共98頁，星期六，2024年，5月物理療法1）．長波紫外線（UVA）：波長為320～400nm，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療會產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時進(jìn)行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。第32頁,共98頁，星期六，2024年，5月2）.光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)與UVA,少數(shù)亦可應(yīng)用UVB(290～320nm)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常型銀屑病、局限性斑塊型銀屑病(可外用補(bǔ)骨脂+UVA)、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病。口服補(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。

第33頁,共98頁，星期六，2024年，5月

3）.寬譜UVB：為波長290～320nm的中波紫外線，常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。第34頁,共98頁，星期六，2024年，5月4）.窄譜UVB：為波長311nm(308,310,311,312)的中波紫外線，治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段相同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨(dú)使用,亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。第35頁,共98頁，星期六，2024年，5月5）.308準(zhǔn)分子激光：波長308nm，屬脈沖氣體激光，穿透力極強(qiáng)，對皮損處浸潤的T細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生?？捎糜诰窒扌月园邏K狀銀屑病、頭皮部位銀屑病。第36頁,共98頁，星期六，2024年，5月內(nèi)用藥治療1.抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因,通過應(yīng)用藥物控制感染,可以達(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應(yīng)的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。第37頁,共98頁，星期六，2024年，5月2.甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖、廣泛性斑塊型銀屑病。第38頁,共98頁，星期六，2024年，5月2．甲氨喋呤(MTX)MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過20年，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖?，F(xiàn)應(yīng)用周間歇治療(每12h1次，在36h內(nèi)共服3次)，總量不超過15mg/周。另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX。第39頁,共98頁，星期六，2024年，5月2．甲氨喋呤(MTX)主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)及肝功能障礙禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動性潰瘍等服用小劑量葉酸可減少不良反應(yīng)第40頁,共98頁，星期六，2024年，5月2．甲氨喋呤(MTX)肝毒性限制了使用人群。肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測（fibrotest）是非常敏感的評估肝硬化的無創(chuàng)技術(shù)

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.第41頁,共98頁，星期六，2024年，5月2．甲氨喋呤(MTX)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中因心血管意外導(dǎo)致的死亡風(fēng)險降低70%第42頁,共98頁，星期六，2024年，5月2．甲氨喋呤(MTX)典型的可用甲氨蝶呤患者：1、任何健康患者無*巨紅細(xì)胞癥*過度飲酒

有*有效避孕2、外周銀屑病性關(guān)節(jié)炎第43頁,共98頁，星期六，2024年，5月3.維A酸類：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過1年的治療后有明顯的改善。長期使用是安全的，無時間的限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長期使用。首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑?。慌c其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑病；單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病。第44頁,共98頁，星期六，2024年，5月3．維A酸類阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對各型銀屑病有效，兩者療效類同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對泛發(fā)性膿皰性銀屑病時用量較大(約40mg/d)，對紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。第45頁,共98頁，星期六，2024年，5月3．維甲酸有效的系統(tǒng)維甲酸類是銀屑病的最佳長期維持治療藥物（長達(dá)30年的持續(xù)治療）但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女。第46頁,共98頁，星期六，2024年，5月3．維甲酸阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無血脂升高的男性第47頁,共98頁，星期六，2024年，5月4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化性等作用。2mg/(kg.d)小劑量應(yīng)用，一般不應(yīng)超過5mg/(kg.d)。其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對本病療效更好。第48頁,共98頁，星期六，2024年，5月4.環(huán)孢素：腎毒性是其主要的不良反應(yīng),因此要認(rèn)真監(jiān)測,必要時可咨詢腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復(fù)發(fā)。對各種類型的銀屑病有效,但應(yīng)當(dāng)用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。第49頁,共98頁，星期六，2024年，5月4．環(huán)孢素不需要避孕，必要時可在懷孕期間給以環(huán)孢素。即使血肌酐正常，也可發(fā)生重度腎功能不全補(bǔ)充鎂通過調(diào)節(jié)一氧化氮酶活性防止慢性環(huán)孢素腎毒性。第50頁,共98頁，星期六，2024年，5月4．環(huán)孢素當(dāng)劑量低、血肌酐低、血舒張壓低、年輕、治療期短時，耐受性極佳。理想的使用環(huán)孢素患者：年輕、健康、舒張壓低的瘦女性第51頁,共98頁，星期六，2024年，5月

5.糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對需要時才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑??；其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑?。豢稍斐蓢?yán)重關(guān)節(jié)損害的急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。第52頁,共98頁，星期六，2024年，5月

6.雷公藤多甙:有免疫抑制和抗炎作用。適應(yīng)證：對尋常型急性點(diǎn)滴狀銀屑病的進(jìn)行期或有發(fā)展成紅皮病傾向的銀屑病療效最好；對紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病也有效。有生殖毒性和肝腎功能損害。第53頁,共98頁，星期六，2024年，5月

7.復(fù)方甘草酸苷:具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，可擴(kuò)張瘀血的毛細(xì)血管，改善銀屑病患者的微循環(huán)，對肝臟有一定保護(hù)作用。多與維A酸類、雷公藤多甙片聯(lián)合應(yīng)用。第54頁,共98頁，星期六，2024年，5月

8.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細(xì)胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀病。用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。第55頁,共98頁，星期六，2024年，5月

9.羥基脲:應(yīng)用較少。療效略低于前述藥物但相對便宜，禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。第56頁,共98頁，星期六，2024年，5月10.其他可能應(yīng)用的藥物:柳氮磺胺吡啶、他克莫司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素第57頁,共98頁，星期六，2024年，5月生物制劑治療1、依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常型銀屑病。依那西普是中國惟一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療銀屑病的生物制劑,另外，還有一些制劑目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)第58頁,共98頁，星期六，2024年，5月選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI>10）；病情持續(xù)6個月，治療無效，需要系統(tǒng)治療。除此之外至少要滿足下列一條：(1)病情處于高風(fēng)險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；(2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療;(3）對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng);(4）必須反復(fù)住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用;(6)患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。第59頁,共98頁，星期六，2024年，5月推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。第60頁,共98頁，星期六，2024年，5月生物制劑治療2、英利昔單抗：是一種TNF-a單克隆抗體，通過細(xì)胞毒作用殺傷膜表面含TNF-a的細(xì)胞，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必須緩慢注射。第61頁,共98頁，星期六，2024年，5月2、英利昔單抗：美國FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病推薦用法：5mg/kg,靜脈點(diǎn)滴給藥時間為第0，2，6周，以后每8周1次。第62頁,共98頁，星期六，2024年，5月生物制劑治療3、戈利木單抗

：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解中至重度活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成人患者的癥狀與體征，單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解中至重度銀屑病關(guān)節(jié)炎成人患者的癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。第63頁,共98頁，星期六，2024年，5月生物制劑治療

-未增加療效

-成本極高

-長期安全性仍有待評價但通過經(jīng)典系統(tǒng)治療難控制病情的患者，生物制品治療是不可替代的第64頁,共98頁，星期六，2024年，5月銀屑病的免疫治療滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細(xì)胞肽，通過增加IL-10含量，降低TFN-γ的產(chǎn)生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對銀屑病有治療效果。第65頁,共98頁，星期六，2024年，5月新型免疫抑制劑他克莫司是一種結(jié)構(gòu)不同但作用機(jī)理類似于環(huán)抱素的外用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物，在封包下可消除銀屑病皮損。子囊霉素也屬于一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用于治療特應(yīng)性皮炎已取得顯著療效，在封包下治療銀屑病亦有效，同他克莫司一樣，非封包的情況下則治療無效。目前正在對系統(tǒng)應(yīng)用子囊霉素的安全性和有效性進(jìn)行研究觀察。第66頁,共98頁，星期六，2024年，5月雷帕霉素是一種主要用于預(yù)防移植排斥反應(yīng)的第三代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其作用機(jī)理是抑制T細(xì)胞增殖和S6激酶活性，但副作用較少，不引起腎毒性和高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量雷帕霉素(3mg/m2.d)和低劑量環(huán)孢素(1.5mg/kg.d)聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)大劑量環(huán)孢素(5mg/kg.d)治療慢性斑塊狀銀屑病療效相同，但副作用明顯減輕。雷帕霉素局部外用也有一定療效。第67頁,共98頁，星期六，2024年，5月

抗血管生長藥物血管生成是銀屑病發(fā)病過程中的一個關(guān)鍵部分；研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)在促進(jìn)斑塊型銀屑病的血管生成中起關(guān)鍵作用。最近合成的數(shù)種血管生成拮抗藥物，包括endostatin和卟啉類似物，在腫瘤動物模型中已顯示出較好療效。第68頁,共98頁，星期六，2024年，5月酪氨酸激酶抑制劑SU5416，可顯著降低增生性疾病中的血管內(nèi)皮生長因子的水平。SU5271為SU5416類似的化合物，可降低表皮生長因子受體的功能并可體外抑制銀屑病KC的生長。上述制劑均可成為銀屑病潛在的治療藥物。第69頁,共98頁，星期六，2024年，5月針對核受體研制的新型藥物利阿唑(liarozole)是一種維A酸模擬物，為維A酸代謝阻滯劑，現(xiàn)臨床已用于慢性斑塊型和掌跖膿皰型銀屑病的治療。利阿唑和阿維A酯最主要差別是其本身并不屬于維A酸，它是通過增加組織和血液中內(nèi)源性維A酸量來發(fā)揮療效，停藥1-2d即可恢復(fù)正常，使育齡期女性患者更易于接受。從理論上講，停藥后第一個月經(jīng)周期受孕應(yīng)當(dāng)是安全的。第70頁,共98頁，星期六，2024年，5月

心理學(xué)干預(yù)神經(jīng)心理免疫學(xué)領(lǐng)域的諸多新進(jìn)展，使人們認(rèn)識到心理壓力對機(jī)體免疫能力可產(chǎn)生深刻影響。研究發(fā)現(xiàn)超過60%銀屑病患者都認(rèn)為心理壓力是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。事實(shí)上，具有高度心理壓力的銀屑病患者，如病態(tài)焦慮等，對傳統(tǒng)的PUVA療法要比那些無心理壓力的患者療效差。第71頁,共98頁，星期六，2024年，5月讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技術(shù)，作為輔助治療，可顯著改善銀屑病病情。許多學(xué)者認(rèn)為，對銀屑病患者進(jìn)行傳統(tǒng)方法治療時應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。第72頁,共98頁，星期六，2024年，5月

中醫(yī)中藥采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。第73頁,共98頁，星期六，2024年，5月（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。（2）血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。（3）血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。（4）濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。中醫(yī)癥型及治療原則第74頁,共98頁，星期六，2024年，5月（5）火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病型）：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。（7）熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑?。褐蝿t為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血方用清營湯和生脈飲加減。

中醫(yī)癥型及治療原則第75頁,共98頁，星期六，2024年，5月雷公藤、昆明山海棠，對尋常型、掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效。復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病的治療，及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。臨床可供選擇的幾種中藥第76頁,共98頁，星期六，2024年，5月近10年來一系列研究成果使人們對銀屑病的發(fā)病機(jī)理有了深入地認(rèn)識。銀屑病患者治療都應(yīng)個體化，其中包括整體調(diào)節(jié)，行為矯正及藥物/物理療法綜合應(yīng)用等。只有這樣，銀屑病患者才能從現(xiàn)在乃至將來的治療中獲得更大的益處。第77頁,共98頁，星期六，2024年，5月愈多的事實(shí)表明銀屑病是一種基因疾病，其發(fā)病受周圍環(huán)境的影響，并且利用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)已確認(rèn)了數(shù)個銀屑病易感基因位點(diǎn)，隨著研究的不斷深入，將來有望從基因治療和藥物遺傳治療學(xué)方面實(shí)現(xiàn)銀屑病的根治。第78頁,共98頁，星期六，2024年，5月預(yù)防銀屑病的預(yù)防目前系指避免患者病情的加重和復(fù)發(fā)，即延長緩解期而言。保持良好的生活習(xí)慣、不嗜煙酒，對銀屑病患者尤為重要。另外，感冒、咽喉發(fā)炎會使疾病復(fù)發(fā)或加重，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，保持心身健康是預(yù)防銀屑病的關(guān)鍵。至于患者飲食的禁忌需因人而異，患者可視自己的皮膚反應(yīng)而決定取舍。精神和心理因素在銀屑病的發(fā)病中占有重要位置，因此放松心情在預(yù)防中也很重要。第79頁,共98頁，星期六，2024年，5月外用卡泊三醇軟膏治療銀屑病第80頁,共98頁，星期六，2024年，5月（一）局限性銀屑病

（面積小于10%，不含頭皮和肛周及生殖器部位）治療階段：1、外用卡泊三醇軟膏，ifthisfails,moveto:2、卡泊三醇+強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇醇制劑，ifthisfails,moveto:3、強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇制劑封包。維持階段：卡泊三醇+中效或低效皮質(zhì)類固醇醇制劑。第81頁,共98頁，星期六，2024年，5月（二）頭皮銀屑病較度（淺表鱗屑）：焦油或酮康唑香波+強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇醇制劑如倍他米松或卡泊三醇洗劑。重度（厚而粘著的鱗屑與斑塊）：1、去除過厚的鱗屑：10%水楊酸礦物油+戴浴帽過夜，次日以焦油香波清洗。2、清除鱗屑后：外用卡泊三醇洗劑或強(qiáng)效類固醇制劑如氯倍他索或鹵米松第82頁,共98頁，星期六，2024年，5月（三）皺褶部位和肛周及生殖器部位：

外用卡泊三醇軟膏會產(chǎn)生明顯的刺激反應(yīng)，這些部位的使用方法；白天：潤膚劑或焦油洗劑，晚上：卡泊三醇軟膏。這些部位不可以用強(qiáng)效激素而弱效激素往往又效果不佳。第83頁,共98頁，星期六，2024年，5月（四）掌跖部位白天；尿素軟膏+強(qiáng)效激素，晚上：卡泊三醇軟膏封包。第84頁,共98頁，星期六，2024年，5月（五）指甲1、卡泊三醇軟膏涂于銀屑病甲及甲周組織，每日2次，連續(xù)3月，能明顯減少甲下角化過度和遠(yuǎn)端甲分離；2、曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)甲根皺褶處局封+卡泊三醇，效果更好；3、如果全部指（趾）甲受累，按“泛發(fā)性銀屑病”處理。第85頁,共98頁，星期六，2024年，5月（六）泛發(fā)性銀屑病較薄皮損：311nmUVB+卡泊三醇或311nmUVB+潤膚劑；較厚皮損：1、311nmUVB+卡泊三醇，ifthisfails,moveto:2、PUVA+卡泊三醇，ifthisfails,moveto:3、口服維A酸類藥+PUVA+卡泊三醇，ifthisfails,moveto:4、口服MTX+卡泊三醇，MTX2.5-5mg/次，q12h×3/周。第86頁,共98頁，星期六，2024年，5月(七)感染誘發(fā)的急性點(diǎn)滴型銀屑病全身抗生素+卡泊三醇軟膏第87頁,共98頁，星期六，2024年，5月（八）膿皰型銀屑病不論是局限性還是泛發(fā)性，外用卡泊三醇后可在短期內(nèi)明顯改善皮損。第88頁,共98頁，星期六，2024年，5月病人最關(guān)心的問題：1、用卡泊三醇后多長時間見效？經(jīng)用8一12周治療后，80%以上的患者可產(chǎn)生滿意的療效。2、使用的藥量有沒有限制？推薦0.005％軟膏每周使用量不超過100g,用于治療皮損面積在40％體表面積以內(nèi)。3、長期應(yīng)用后會不會像激素那樣產(chǎn)生不良反應(yīng)？卡泊三醇很少經(jīng)皮吸收，且在體內(nèi)快速代謝失活，幾乎不影響鈣代謝。長期用藥未出現(xiàn)皮膚萎縮，停藥后也不出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。具有良好的療效、安全性、耐受性。長期使用不會成癮。第89頁,共98頁，星期六，2024年，5月病人最關(guān)心的問題：4、可停藥后還會復(fù)發(fā)怎么辦？由于銀屑病是不可根治的疾病，一些患者應(yīng)用卡泊三醇治愈皮損后停藥，皮損可逐漸復(fù)發(fā)，仍需間歇性的維持治療，以防止復(fù)發(fā)。5、涂藥后出現(xiàn)的刺激癥狀怎么處理？卡泊三醇的主要副作用為皮膚刺激癥狀，表現(xiàn)為局部紅斑與短暫