內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講義4

慢性阻塞性肺病

考點(diǎn)：概念（掌握）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限（必備條件）為特征的的疾病，其氣流受限

多呈進(jìn)行性發(fā)展。

當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則診斷為斷為;如患者無(wú)持續(xù)氣流受

限，則不能診斷為慢阻肺。

考點(diǎn)：病因和發(fā)病機(jī)制

（-）病因

目前尚不完全清楚，可能是吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染因素（急性發(fā)作期重要原因）

等多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。

（二）發(fā)病機(jī)制

1.氣道炎癥：多種細(xì)胞參與COPD的氣道炎癥，其中中性粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞。中性粒細(xì)胞釋放彈

性蛋白酶——引起彈性蛋白破壞。

2.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且為不可逆損害。

肺氣腫［殘氣量（RV）增加］肺過(guò)度充氣、膨脹,肺組織彈性降低，常有肺大泡形成。

3.氧化應(yīng)激機(jī)制香煙煙霧可產(chǎn)生氧自由基。氧化應(yīng)激對(duì)肺組織不利影響有：激活炎癥基因、使抗蛋白

酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮質(zhì)激素抗炎活性下降。

4.其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良。

考點(diǎn)：病理和病理生理

（一）病理主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化;慢性炎癥以及反復(fù)損傷修復(fù)引起的支氣管

結(jié)構(gòu)改變。

通氣與血流比例失調(diào)

肺換氣功能障礙

彌散面積減少

（-）病理生理:

持續(xù)氣流受限一＞肺通氣功能障礙

通氣與血流比例失調(diào)一

■?肺換氣功能障礙

彌散面積減少-

通氣障礙1

僦氧和二氧化薇潴留

換氣障礙

/肺泡

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：

①慢性咳嗽、咳痰；

②逐漸加重的氣短或呼吸困難,是COPD的標(biāo)志性癥狀;

③喘息和胸悶；

(2)體征：肺氣腫體征

視診：桶狀胸；

觸診：雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱(氣體增多緣故)；

叩診：肺部叩診呈過(guò)清音；

聽(tīng)診：雙肺呼吸音減弱，呼吸相延長(zhǎng)。

考點(diǎn)：輔助檢查

COPD診斷最重要的輔助檢查是肺功能檢查

檢查項(xiàng)目臨床意義

吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEE/FVC)簡(jiǎn)稱(chēng)一秒

肺功能:FEV/FVC

率，＜70%是診斷COPD的必要條件

肺功能：FEV悵預(yù)

是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)

肺功能：RV/TLC殘氣量/肺總量>40%對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義

早期無(wú)改變，晚期出現(xiàn)非特異性改變，因此對(duì)診斷COPD價(jià)值不大。對(duì)于自發(fā)性

肺部X線(xiàn)檢查

氣胸、肺炎等常見(jiàn)并發(fā)癥十分有用

血?dú)夥治鰧?duì)判斷有無(wú)呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)及類(lèi)型有重要價(jià)值

【經(jīng)典例題】診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)的必要條件是

A.胸部X線(xiàn)片示肺紋理增粗紊亂

B.肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙

C.高分辨CT示肺氣腫改變

D.長(zhǎng)期大量吸煙史

E.慢性咳嗽、咳痰病史的關(guān)系

『正確答案』B

【經(jīng)典例題】男，55歲。間斷咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作30年，近2年來(lái)漸覺(jué)氣短，發(fā)現(xiàn)高血壓3年。吸

煙36年，40支/日。查體：BP140/90mmHg,心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。心臟彩超未發(fā)現(xiàn)異常。為明確診斷首選

的檢查是

A.胸部CT

B.肺功能

C.運(yùn)動(dòng)心肺功能

I).冠狀動(dòng)脈造影

E.核素心肌顯像

『正確答案JB

【經(jīng)典例題】女性，60歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息30年，加重3天。查體：桶狀胸，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音,

血?dú)夥治鯬aOz58mmHg,PaCO255mmHg。此時(shí)該患者呼吸功能檢查結(jié)果最可能的是

A.VC正常、FE%%正常、RV/TLC<40%

B.VC降低、FEVi%正常、RV/TLC<40%

C.VC降低、FE%%增加、RV/TLO40%

D.VC正常、FEV,%降低、RV/TLC<40%

E.VC降低、FEVi%降低、RV/TLO40%

『正確答案JE

考點(diǎn)：診斷與穩(wěn)定期嚴(yán)重程度分級(jí)

逼嚴(yán)重度FEV/FVCFEW%預(yù)計(jì)值

I級(jí)誕<70%》80%預(yù)計(jì)值

II級(jí)中度V70%50%WFEViV80%預(yù)計(jì)值

ni級(jí)重度<70%30%WFEViV50%預(yù)計(jì)值

IV級(jí)極重度<70%FE%V30%預(yù)計(jì)值

考點(diǎn)：治療和預(yù)防

1.穩(wěn)定期的治療

(1)戒煙；

(2)支氣管舒張劑、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素；

(3)長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT),其指征為：PaO2W55nunHg或SaOz<88%；PaO、55?60nunHg,或Saav89%,

一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1?2L/min,吸氧時(shí)間10?15h/d。目的是使靜息狀態(tài)下達(dá)到Pa02》60inmHg、

Sa0z》90%。

2.急性加重期的治療

(1)確定病情加重的誘因，抗感染治療(首選)；

(2)支氣管舒張藥：

①沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑；

②異丙托濱鉉氣霧劑，屬于抗膽堿藥；

(3)低流量吸氧，給氧濃度(%)=21+4X氧流量(L/min)；一般吸入氧濃度為28%?30為避免吸

入氧氣濃度過(guò)高，防止引起二氧化碳潴留；

(4)糖皮質(zhì)激素：主要對(duì)重度和極重度患者、反復(fù)加重患者；

(5)祛痰劑：溟已新、鹽酸氨浪索等酌情使用。

【經(jīng)典例題】慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧療最常用的是

A.有創(chuàng)機(jī)械通氣

B.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

C.間斷高濃度吸氧

D.持續(xù)高頻呼吸機(jī)通氣

E.持續(xù)低流量吸氧

I'正確答案』E

肺源性心臟病

考點(diǎn)：病因

1.慢性支氣管肺疾?。郝宰枞苑渭膊?COPD)最多見(jiàn):其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)

核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化等；

2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?/p>

3.肺血管疾?。喝缏匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

考點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制及病理

1.肺動(dòng)脈高壓的形成

①肺血管阻力增加的功能性因素:

映氧］

?使肺血管收縮痙攣

高碳酸血癥

②肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素:COPD可引起肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣狹窄、肺血管重塑、血栓形成等都可導(dǎo)

致肺動(dòng)脈高壓；

③血液黏稠度增加和血容量增多:慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加。

2.心臟病變和心力衰竭：由于肺動(dòng)脈高壓一右心室肥大、右心衰。

下《大2?

【經(jīng)典例題】慢性肺心病引起肺動(dòng)脈高壓最主要的原因是

A.血液黏稠度增加

B.血容量增加

C.慢性炎癥所致的肺動(dòng)脈狹窄

D.高碳酸血癥

E.缺氧性肺血管收縮

r正確答案JE

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

1.肺、心功能代償期

(1)癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難等。

(2)體征：不同程度發(fā)綃、肺氣腫體征。三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟收縮期搏動(dòng),提示

右心室肥大。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓增高，可有頸靜脈充盈。

2.肺、心功能失代償期

(1)呼吸衰竭

呼吸困難加重，夜間為甚，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性腦病表現(xiàn)。

腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周?chē)軘U(kuò)張的表現(xiàn),如皮膚潮紅、多汗。

(2)右心衰竭

呼吸困難加重，心悸、食欲減退、腹脹、惡心等。常見(jiàn)體征有明顯發(fā)組，頸靜脈怒張，心率增快，可

出現(xiàn)心俸失常，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性(最特異性體征)，卜肢水腫，

重者可有腹水。

【經(jīng)典例題】男，76歲，有慢性阻塞性肺疾病史。近2周咳嗽加重，膿痰伴氣急。今晨起神志恍惚。

體檢：血壓140/95mmHg,嗜睡，球結(jié)膜充血水腫，口唇發(fā)維，兩肺可聞及喘鳴音和濕性啰音，心率116次/

分，律齊，腹部(-)，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常最可能的診斷是

A.腦血管意外

B.肺性腦病

C.急性左心衰竭

D.右心衰竭

E.高血壓危象

f正確答案』B

【經(jīng)典例題】慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是

A.雙下肢水腫

B.肝頸回流征陽(yáng)性

C.心臟向左擴(kuò)大

D.Pz亢進(jìn)

E.肝大、觸痛陽(yáng)性

f正確答案JB

考點(diǎn)：輔助檢查

肺動(dòng)脈高壓征象：

①右下肺動(dòng)脈王擴(kuò)張：橫徑》15mm；其橫徑/氣管橫徑》1.07；

1.X線(xiàn)②肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度》3mm；

③中央動(dòng)版擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征:

④右室肥大

￡1膘*立

項(xiàng)目特征

主要條件

①電軸右偏，額面平均電軸N+90°；

②VIR/S與1；

③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

@RVi+SV^1.05mV；

2.心電圖5

⑤V.3酷似陳舊心梗的QS波;

⑥肺型P波：右心房肥大的心電圖之一

次要條件

①右束支傳導(dǎo)阻滯；

②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

3.超聲心動(dòng)圖是篩查肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法,肺動(dòng)脈收縮壓高50mmHg將被

診斷為肺動(dòng)脈高壓

4.血?dú)夥治鍪Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，甚至呼吸衰竭

是準(zhǔn)確測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP>

5.右心漂浮導(dǎo)管檢查

30mmHg,PAWP正常(12?15mmHg)

6.放射性核素肺通氣

是排除慢性阻塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段

/灌注掃描

【經(jīng)典例題】女，36歲。呼吸困難伴聲嘶2個(gè)月，活動(dòng)后明顯?無(wú)慢性咳嗽、咳痰和關(guān)節(jié)疼痛病史。

查體：口唇發(fā)絹，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，P?亢進(jìn)，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢

水腫。其最可能的診斷是

A.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

B.風(fēng)濕性心臟瓣膜病

C.房間隔缺損

D.室間隔缺損

E.擴(kuò)張型心肌病

r正確答案』A

【經(jīng)典例題】X線(xiàn)胸片診斷慢性肺源性心臟病的主要依據(jù)，下列哪項(xiàng)