《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則

1第一條為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》,加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控第三條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四條我省境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括向地方開放的第五條醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)按照《職業(yè)病防治法第六條各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感第二章組織管理第七條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任第八條醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任第九條本省二級(jí)以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染2100張病床以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當(dāng)配備專(兼)職工其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。第十條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門(三)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾(七)根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委(八)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季度一次。(九)醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。(十)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。第十一條醫(yī)院感染管理科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)職能科室備專職人員。配備的原則是：200-250張床位的醫(yī)院不少于2人；達(dá)到500張床位應(yīng)不少于3人；1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人。專職人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護(hù)(二)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)存在問題提出控(三)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或(四)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即上報(bào)、立刻開展調(diào)查分3(七)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(八)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。(九)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。(十)對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知第十二條醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門、臨床科室、(一)醫(yī)務(wù)處(科):度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%;(二)護(hù)理部：度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%;5、加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。(三)藥事管理委員會(huì)、藥劑科：4(四)檢驗(yàn)科：(五)設(shè)備管理部門：1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購(gòu)置消毒滅菌器械(含一次(六)總務(wù)后勤管理部門：(七)臨床科室醫(yī)院感染管理小組(在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、5確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥報(bào)告；(四)遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。(五)參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。(六)做好病人、陪客及探視人員的管理工(一)省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)工作。6第三章預(yù)防與控制第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，7監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%,漏報(bào)率三級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于10%,二級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于20%;標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院每年不少于2項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院1-2項(xiàng)。應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、3、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%;一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒30W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2,使用中燈管不得低于70uW/cm2,每人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90%;各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生8各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。9(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；第二十條所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)诙粭l衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時(shí)；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生(部)行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)中，要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，針對(duì)但每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米。對(duì)疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、子/頭發(fā)罩、眼罩(護(hù)目鏡)、面罩、隔離衣、防護(hù)服、靴(四)隔離技術(shù)：①確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置或負(fù)壓病房(注：為確保隔離間持續(xù)的負(fù)壓氣流壓①病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上；(五)針對(duì)感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”,采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感⑤可疑特殊感染病人(包括可疑傳染病人)應(yīng)單間隔離；需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介(蟲媒)5種，第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(六)醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護(hù)人員每次為病人診療時(shí)(一)制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。(三)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施：流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)務(wù)人員(一)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，明確主管部門及其職責(zé)，并落實(shí)到位。(三)對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。第四章醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理第二十九條感染性疾病科的設(shè)置與管理應(yīng)達(dá)到以下要求：措施。5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)診室通風(fēng)，常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等7、保持病室清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)通風(fēng)。常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行(二)根據(jù)本院實(shí)際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。(四)保持各室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查(一)根據(jù)本科室(病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次);定期對(duì)消毒滅菌效(五)碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常用無菌敷料打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使4-8小時(shí)更換。(六)抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。提倡使用小包(十二)堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等),地面濕式清掃，遇污第三十三條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1(三)新生兒病房(室):在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；7、新生兒病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃,相對(duì)濕度為55—65%;保持室內(nèi)空氣清新，(一)獨(dú)立設(shè)置，位置適宜，布局流程合理，內(nèi)設(shè)治療室(區(qū))、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活(二)監(jiān)護(hù)區(qū)以設(shè)置單間病房為宜，或至少配備2個(gè)以上單間病房，根據(jù)需要配備負(fù)壓病(四)工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作(八)不設(shè)陪客。嚴(yán)格探視制度，探視僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進(jìn)入(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))和手術(shù)間、治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣制備過程和進(jìn)出透析機(jī)的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)(具體要求見第三章);定期對(duì)反滲測(cè)1次，連續(xù)2次檢測(cè)結(jié)果符合要求后，細(xì)菌學(xué)檢測(cè)應(yīng)每月1次，內(nèi)毒素檢測(cè)應(yīng)每3個(gè)月至少1次。細(xì)菌水平不得超過200CFU/ml,干預(yù)限度為50CFU/ml;內(nèi)毒素含量不得超過2EU/ml,消毒過的蓋);檢測(cè)血液透析器TCV(血液透析器整體纖維容積),復(fù)用后TCV應(yīng)大于或等于復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動(dòng)復(fù)用程序，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次；第三十六條手術(shù)部(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：(一)手術(shù)部(室)的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染(三)手術(shù)部(室)內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張(四)手術(shù)部(室)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》4、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃~25℃;相對(duì)濕度為40%～60%;噪聲為40～50分貝；手房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~IV級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；2、對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，(十二)潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：1、I~Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和I~Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)第三十七條消毒供應(yīng)中心(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：(一)消毒供應(yīng)中心(室)的各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、(二)消毒供應(yīng)中心(室)布局合理，相對(duì)獨(dú)立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送；防水衣(圍裙)及防護(hù)鞋等。(九)器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、第三十八條輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：(三)必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技(五)保持環(huán)境清潔，臺(tái)面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應(yīng)及時(shí)用高效消毒劑處理。(六)儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行(七)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。第三十九條導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)第四十條檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要超凈臺(tái)的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，并按要求記錄。(七)使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)(如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè));定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合第三章有關(guān)要求。到一人一針一管一片(玻片);報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。第四十一條口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技使用時(shí)間不得超過24h,抽出的藥液保存時(shí)間不得超過2h。一次性使用醫(yī)療用品特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。每周監(jiān)測(cè))和微生物污染監(jiān)測(cè)(使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)),第四十二條內(nèi)鏡中心(室)的醫(yī)院感染管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)(一)布局合理，設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的使用面積不得少于20平方米。滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘),消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消(一)下呼吸道感染接觸病人血液、體液、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套(手部皮膚有破損必須戴雙層手套),對(duì)可能發(fā)生(二)泌尿道感染3、選擇合適的導(dǎo)尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿6、加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔和干燥，每日應(yīng)采用無菌鹽水或1:2000(三)手術(shù)部位感染(四)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(五)胃腸道感染3、腸道疾病流行期間(每年5月1日-10月1日)應(yīng)開設(shè)腸道疾病?？崎T診和腸道疾病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)(至少間隔24小時(shí)以上)陰性時(shí)，方能解除隔離；對(duì)易感調(diào)離食物處理或與病人直接接觸的崗位；當(dāng)臨床癥狀消失和2次大便培養(yǎng)(至少間隔24小時(shí)以上)陰性后，再回原崗位工作；第五章醫(yī)院感染人員培訓(xùn)第四十四條各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專第四十五條省級(jí)衛(wèi)生行政部門建立本省醫(yī)院感染管理專職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)本單位工作人員的培第四十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)第四十八條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防第四十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院第六章監(jiān)督管理第五十條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)及(一)醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)建立、規(guī)章制度制定及落實(shí)情況。(二)針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控