大面積燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房完整版課件

大面積燒傷病人護(hù)理匯報(bào)人：xxxLarge-scaleburnpatientNursing目錄：請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection01請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection02請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection03請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection0401請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection前言Large-scaleburnpatientNursing燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。在平時(shí)的燒傷中，以青年和小孩較多見(jiàn)。最常見(jiàn)的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。臨床所見(jiàn)燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。02請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection分類及面積計(jì)算Large-scaleburnpatientNursing一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。燒傷面積計(jì)算Large-scaleburnpatientNursing

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）口訣：Large-scaleburnpatientNursing三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會(huì)陰一，

小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡(jiǎn)易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。病理生理Large-scaleburnpatientNursing一般將燒傷臨床過(guò)程分三期1、急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開(kāi)始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12~36小時(shí)減緩，48小時(shí)后開(kāi)始趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期Ⅰ臨床表現(xiàn)Large-scaleburnpatientNursing癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。2、體征不同深度燒傷體征Large-scaleburnpatientNursing

深度

局部體征

局部感覺(jué)

預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤(rùn)、腫脹，皮溫稍高

感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管

感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無(wú)水皰、無(wú)彈性，蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無(wú)上皮再生的來(lái)源，形成瘢痕和攣縮，導(dǎo)致肢體畸形或功能障礙處理原則Large-scaleburnpatientNursing保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風(fēng)處，并給予高流量吸氧。（2）保護(hù)創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無(wú)菌敷料、干凈布類行簡(jiǎn)易包扎后送醫(yī)院處理。避免創(chuàng)面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對(duì)燒傷深度的判斷。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（3）估算補(bǔ)液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時(shí)內(nèi)輸完，其余量在第2、3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補(bǔ)液總量的一半3250ml在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。處理創(chuàng)面Large-scaleburnpatientNursing（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無(wú)需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會(huì)陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復(fù)組織和皮膚的嚴(yán)重缺損或功能障礙。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（3）估算補(bǔ)液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時(shí)內(nèi)輸完，其余量在第2、3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補(bǔ)液總量的一半3250ml在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。防治感染Large-scaleburnpatientNursing1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無(wú)菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥?？上冗x用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。03請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection常見(jiàn)的護(hù)理診斷和問(wèn)題Large-scaleburnpatientNursing1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理措施Large-scaleburnpatientNursing1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開(kāi)及氣管插管的準(zhǔn)備。（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開(kāi)后的護(hù)理：1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤(rùn)，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理：1)定時(shí)吸痰。2）充分濕化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中的水吸入溫度在33~35攝氏度，濕度在70%~90%之間。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度及血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因并處理。4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格管道的清洗和消毒，及時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)積液影響通氣。5）加強(qiáng)脫機(jī)后的管理。2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)Large-scaleburnpatientNursing（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。觀察補(bǔ)液效果Large-scaleburnpatientNursing根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果。1）尿量：成人應(yīng)維持在30~50ml/h,小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右；若尿量過(guò)少，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，反之應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)輸入5%的碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合Large-scaleburnpatientNursing（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無(wú)意抓傷。（4）定時(shí)翻身：用翻身床定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響愈合。（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28~32℃，相對(duì)濕度50%~60%。特殊燒傷部位的護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開(kāi)，滲出液不能及時(shí)排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護(hù)，以保持局部濕潤(rùn)；眼瞼不能閉合者，用油紗條覆蓋、保護(hù)眼球；白天定時(shí)用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無(wú)菌干棉簽并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無(wú)菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或軟骨炎。特殊燒傷部位的護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing3）鼻燒傷:及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏以保持局部濕潤(rùn)、預(yù)防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤(rùn)膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤(rùn)、使痂皮軟化和防止感染。病人進(jìn)食時(shí)早期用吸管吸食流質(zhì)類食物，進(jìn)食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)發(fā)硼酸液等漱口或予以口腔護(hù)理。04請(qǐng)輸入文本標(biāo)題Titleofthefirstsection心理護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing（1）耐心傾聽(tīng)：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別擔(dān)心因容貌和體型的改變而影響生活、工作和社交。故應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人對(duì)意外打擊、損傷、手術(shù)刺激等的不良感受，對(duì)病人態(tài)度和藹，給予真誠(chéng)的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：使病人了解其病情、創(chuàng)面愈合和治療的過(guò)程，并消除顧慮，積極合作。（3）動(dòng)員親朋好友對(duì)其安慰和交談，鼓勵(lì)病人通過(guò)參與社會(huì)活動(dòng)和工作減輕心理壓力，放松精神、促進(jìn)健康。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。（2）營(yíng)養(yǎng)支持:經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)抗病能力。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing3）預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身，避免骨突部位因長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生壓瘡。4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：對(duì)應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，加強(qiáng)導(dǎo)管的固定和護(hù)理，保持鼻飼管和導(dǎo)管的通暢，避免因鼻飼管滑出而導(dǎo)致的誤吸和吸入性肺炎，以及導(dǎo)管性感染或敗血癥。1）嚴(yán)格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次；接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。2)加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥心理護(hù)理Large-scaleburnpatientNursing2、應(yīng)激性潰瘍：指繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、休克、多器官功能衰竭等?yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸粘膜急性潰瘍和粘膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并處理。1）胃腸減壓：留置胃腸減壓管，及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，經(jīng)胃管以冷生理鹽水洗胃。2）體位：平臥病人，囑其嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍?cè)俪鲅?）手術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)經(jīng)藥物治療無(wú)效或合并穿孔的病人，應(yīng)立即做好腹部手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。健康教育Large-scaleburnpatientNursing1、提供防火、滅火和自救等安全教育知識(shí)。舉例說(shuō)明：2、制定康復(fù)計(jì)劃并予以指導(dǎo)。3、鼓勵(lì)病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。謝謝欣賞燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房

燒傷一病區(qū)王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期簡(jiǎn)要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂(lè)平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時(shí)”入院。該患者于5小時(shí)前（2014-5-236:00）因作業(yè)時(shí)，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時(shí)神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無(wú)惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院治療。門(mén)診擬“燒傷”收入科。入院時(shí)查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛。見(jiàn)頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，兩腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3―4次/分。見(jiàn)頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

一、護(hù)理問(wèn)題：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)4.焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場(chǎng)面刺激或預(yù)見(jiàn)的畸形，功能障礙有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)6.疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān)7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)8.知識(shí)缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動(dòng)無(wú)耐力，疼痛有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動(dòng)受限有關(guān)12.睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)13.酸堿平衡紊亂與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)疼痛/睡眠護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理二、護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，5-2317：00測(cè)SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19：00測(cè)SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，20：00測(cè)SPO295%，報(bào)告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動(dòng)脈采血。傷后第一個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動(dòng)脈采血，1：00測(cè)心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果，觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無(wú)紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時(shí)更換無(wú)菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時(shí)，及時(shí)告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。（7）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。（8）會(huì)陰部護(hù)理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥3.感染的護(hù)理（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間（2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染（4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作（5）按時(shí)翻身，及時(shí)更換無(wú)菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染4.加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）耐心傾聽(tīng)。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂(lè)觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護(hù)理（1）鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位（2）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑（3）指導(dǎo)放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)分散注意力（4）護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔（5）治療護(hù)理集中進(jìn)行6.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后