《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-痢疾

痢疾目錄1概述病因病機(jī)3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12痢疾是以腹痛，里急后重，下痢赤白膿血便為主癥的病證。本病或具有傳染性。定義23發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間：多發(fā)于夏秋季節(jié)。23西醫(yī)學(xué)范圍西醫(yī)學(xué)中的急慢性細(xì)菌性痢疾、急慢性阿米巴腸病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒等疾病的臨床表現(xiàn)與本病相似時(shí)，均可參照本節(jié)辨證論治。宋代嚴(yán)用和《素問病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》清代喻昌歷史沿革首先提出“痢疾”之名提出“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的治痢大法創(chuàng)“逆流挽舟"，意在“引其邪而出之于外”，是痢疾兼有表證行之有效的治則。貳病因病機(jī)病因1外感時(shí)邪疫毒一是感受濕熱之邪，二是感受疫毒之邪。夏秋之交，熱郁濕蒸，濕熱或疫毒之邪內(nèi)侵，蘊(yùn)于腸腑，致氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，發(fā)為痢疾。2內(nèi)傷飲食平素飲食過于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，損傷腸胃；或因食用不潔食物，濕熱毒邪從口而入，邪氣積滯腐敗腸間，亦發(fā)痢疾。病機(jī)1基本病機(jī)：邪滯于腸，氣血雍滯，腸道傳化失司。氣血壅滯腐敗，腸道脂膜血絡(luò)受損，化為膿血成痢，而致痢下赤白；腸腑氣機(jī)不利則腹痛陣作，里急后重；傷于氣分則為白痢，傷于血分為赤痢，氣血俱傷則為赤白痢。23病位病位在腸腑，與脾胃關(guān)系密切。若痢久不愈，遷延發(fā)作，還可及腎。3病理性質(zhì)一般初起屬實(shí)證，以邪氣壅滯腸腑為主；久痢傷及陽氣和陰血，多為虛證，但以虛實(shí)夾雜多見，或寒熱虛實(shí)互見。病機(jī)（續(xù)）4病機(jī)轉(zhuǎn)化

素體陽虛者濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，或平日恣食生冷瓜果，損傷陽氣，則成寒濕?。凰伢w陽盛者，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或食用不潔之物，從熱而化，則成濕熱痢。若痢疾失治誤治，或固澀過早，關(guān)門留寇，正虛邪戀，則形成時(shí)發(fā)時(shí)止的休息??；若久痢不止，損傷脾腎之陽，或過用寒涼，克伐中陽，則形成虛寒??；若因熱毒損傷陰液，或久痢耗傷陰血，則成陰虛痢；若因濕熱疫毒上攻于胃或久痢傷正，胃虛氣逆，胃失受納，下痢而不能食，則成噤口?。蝗粢叨局把颇c道或毒邪內(nèi)陷而逆?zhèn)餍母?，擾亂神明或引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為疫毒痢。叁診斷和鑒別診斷診斷1臨床特征多起病急驟，腹痛腹瀉，里急后重，大便次數(shù)增多，量少不爽，呈赤白黏凍或膿血便。疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，以兒童為多見，急驟起病，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神昏，抽搐驚厥，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，而下痢、嘔吐并不一定嚴(yán)重，甚或缺如。急性痢疾發(fā)病驟急，可伴有惡寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。診斷3病史發(fā)病前多有飲食不節(jié)(潔)史，或痢疾患者接觸史。流行季節(jié)在夏秋之交，具有傳染性。2輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；大便常規(guī)可見大量膿細(xì)胞，也可見紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。阿米巴痢疾者大便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。必要時(shí)做大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)、X線鋇劑造影及直腸、結(jié)腸鏡檢查，有助于鑒別診斷。鑒別診斷1與泄瀉相鑒別痢疾與泄瀉均好發(fā)于夏秋季節(jié)，主要病位都在胃腸，皆因外感時(shí)邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病，但二者有別。痢疾以腹痛、下痢赤白膿血、里急后重為主癥；而泄瀉以排便次數(shù)多，糞質(zhì)稀溏如水或完谷不化為主癥，無里急后重與赤白膿血便。泄瀉多與腹痛腸鳴并見，瀉后痛減；而痢疾腹痛多與里急后重并見，痢后腹痛不減。從病機(jī)來看，痢疾為濕熱、疫毒、飲食等壅滯于腸中，與氣血相搏結(jié)，病位在腸；泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵在脾虛濕盛，病位主要在脾胃。肆辯證論治12辨虛實(shí)一般來說，初痢及年輕體壯患痢者多實(shí)；久痢及年高體弱患痢者多虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫減者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減反明顯者為虛。辯證要點(diǎn)1

辨寒熱大便排出膿血，色鮮紅，赤白甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷飲，或口臭，小便黃或短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便色白，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重不明顯，面白肢冷形寒，舌淡，苔白，脈沉細(xì)者屬寒。22辨痢色痢下白凍或白多赤少，多為濕重于熱，邪傷氣分，其病輕淺；若痢下純白清稀，或如膠凍，為寒濕傷于氣分；痢下白而滑脫者，為虛寒；痢下赤凍，或赤多白少，多為熱重于濕，邪傷血分；痢下純血鮮紅，為熱毒熾盛，熱迫血行；痢下赤白相雜，多為濕熱夾滯；痢下色黃而深，其氣穢臭者，為熱；色黃而淺，不其臭穢者，為寒；痢下紫黑色、黯褐色者，為瘀血內(nèi)阻；痢下色紫黯而便質(zhì)清稀為陽虛；痢下焦黑，濃厚大臭者，為火；痢下五色相雜，為濕熱疫毒。辯證要點(diǎn)（續(xù)）323治療原則導(dǎo)滯、調(diào)氣、行血為各類痢疾的基本治則。熱痢清之寒痢溫之暴痢證多實(shí)宜通久痢證多虛宜補(bǔ)寒熱錯(cuò)雜者清溫并用虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施赤多重用血藥白多重用氣藥23分證論治濕熱痢證候：腹痛陣作而拒按，里急后重，下痢赤白膿血，稠黏氣臭，肛門灼熱小便短赤。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)腸中，氣血壅滯，脂絡(luò)受損。審證要點(diǎn)：痢下赤白膿血及濕熱征象。治法：清熱解毒利濕，調(diào)氣行血導(dǎo)滯。方藥：芍藥湯加減。23分證論治疫毒痢證候：起病急驟，腹痛劇烈，痢下鮮紫膿血，腐臭難聞，里急后重較甚，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚則昏迷，驚厥，或下痢前即見神昏抽搐。舌紅絳，苔黃燥或苔黑滑潤，脈滑數(shù)或脈微欲絕。病機(jī)：時(shí)邪疫毒，壅滯腸道，燔灼氣血。審證要點(diǎn)：起病急驟，痢下鮮紫膿血，壯熱，甚至神昏痙厥。治法：清熱解毒，涼血清腸。方藥：白頭翁湯合芍藥湯加減。23分證論治寒濕痢證候：腹痛拘急，痢下白多赤少，或純?yōu)榘變觯锛焙笾?，胸脘痞悶，腹部脹痛，頭身困重，口淡乏味。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機(jī)：寒濕客腸，氣血凝滯。審證要點(diǎn)：痢下白多赤少，或純?yōu)榘變黾昂疂駜?nèi)盛表現(xiàn)。治法：溫中燥濕，調(diào)氣導(dǎo)滯。方藥：不換金正氣散加減。23分證論治陰虛痢證候：痢下赤白膿血稠黏如凍，日久不愈，或下鮮血，臍腹灼痛，里急后重，或虛坐努責(zé)而量少，納呆，心煩口干，夜晚加重，或午后低熱。舌紅絳少津，苔少或苔膩花剝，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：濕熱稽留，陰虛火旺。審證要點(diǎn)：久痢，虛坐努責(zé)伴陰虛之象。治法：養(yǎng)陰和營，清腸泄熱化濕。方藥：黃連阿膠湯合駐車丸化裁。23分證論治休息痢證候：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久難愈，常因飲食不當(dāng)、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，腹部隱痛，里急后重，大便間有赤白黏凍或果醬樣，腹脹食少，倦怠乏力。舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。病機(jī)：正虛邪戀，寒熱夾雜，大腸傳導(dǎo)失司。審證要點(diǎn)：久痢時(shí)發(fā)時(shí)止與脾氣虛弱表現(xiàn)并見。治法：溫中清腸，調(diào)氣行滯。方藥：連理湯加味。23分證論治虛寒痢證候：久痢不愈，