《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-水腫

水腫目錄1概述病因病機(jī)3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12是指外感或內(nèi)傷等多種因素導(dǎo)致肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，以致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。

定義23發(fā)病情況臨床特點(diǎn)：1.潴留之水變?yōu)樗疂裰?，它可以阻遏氣機(jī)，影響臟腑功能；2.浮腫最常見和最早見的部位：眼瞼或下肢、其與眼瞼部位結(jié)締組織疏松有關(guān)，下肢與水性下垂有關(guān)；3.外在的肌膚水腫，內(nèi)在的臟腑亦水腫，其更重要，它影響臟腑的功能活動(dòng)。

23西醫(yī)學(xué)范圍

急慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病、心功能不全、內(nèi)分泌失調(diào)、及營(yíng)養(yǎng)不良等所致的水腫病可以參照論治。歷史沿革本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，《素問(wèn)·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。漢代張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，分為五個(gè)類型；提出了發(fā)汗、利尿兩大治療原則。唐代孫思邈在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·水腫門》，區(qū)分了虛實(shí)兩種不同性質(zhì)的水腫。貳病因病機(jī)病因1風(fēng)邪襲表：挾寒、熱2瘡毒內(nèi)犯：肌膚患癰瘍瘡毒3外感濕邪：久居濕地、冒雨涉水病因（續(xù)）4飲食不節(jié)：過(guò)食肥甘、嗜食辛辣5稟賦不足久病勞倦先天不足或勞倦、縱欲、生育過(guò)多，久病產(chǎn)后。病機(jī)1基本病機(jī)：肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦氣化不利。23病位水腫的病位在肺、脾、腎三臟，其中與腎的關(guān)系最為密切。因腎主一身之水，主司氣化，又為先天之本，故水腫以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。3病性水腫病理性質(zhì)有陰水陽(yáng)水之分。陽(yáng)水屬實(shí)，是由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)侵，感受水濕所致，病變臟腑以脾、肺為主；陰水多虛，由勞欲體虛所致，病變臟腑以脾、腎為主。

病機(jī)（續(xù)）4病機(jī)總結(jié)：轉(zhuǎn)歸：陰水、陽(yáng)水之間可以相互轉(zhuǎn)化；水腫各證之間亦可以相互轉(zhuǎn)化。預(yù)后：陽(yáng)水易消,陰水難治

叁診斷和鑒別診斷診斷1臨床特征1.水腫先從眼險(xiǎn)或下肢開始,繼及四肢全身。2.輕者僅眼險(xiǎn)或足腔浮腫,重者全身皆腫;甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語(yǔ)等危象。3.可有乳峨、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。2病史可有乳峨、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。診斷3輔助檢查水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能(包括血漿蛋白)、心電圖、肝腎B超。如懷疑心性水腫可再查心臟超聲、胸片,明確心功能級(jí)別。腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4及免疫球蛋白,腎穿刺活檢有助于明確病理類型,鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫,須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體,必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。此外可查甲狀腺功能，以排除粘液性水腫。鑒別診斷1與鼓脹相鑒別

病證相同表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病機(jī)水腫均可見肢體水腫,腹部膨隆。水腫則頭面或下肢先腫,繼及全身,面色晄白,腹壁亦無(wú)青筋暴露。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導(dǎo)致水液泛濫肌膚鼓脹單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露,四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫。肝、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中；12首先：辨陽(yáng)水、陰水，區(qū)分其病理屬性其次：辨病變之臟腑，有肺、脾、心、腎之別最后：虛實(shí)夾雜，多臟共病者，應(yīng)辨標(biāo)本虛實(shí)之主次。辨陽(yáng)水與陰水：辯證要點(diǎn)

證型病因病變臟腑發(fā)病特點(diǎn)癥狀兼證病性陽(yáng)水風(fēng)邪、瘡毒、水濕肺脾發(fā)病較急,一般病程較短,腫多由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,兼有寒熱等表證,

屬表、屬實(shí),風(fēng)水、皮水陰水飲食勞倦,先天或后天因素脾腎發(fā)病緩慢,病程較長(zhǎng),腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥,屬里、屬虛、或虛實(shí)夾雜,

正水、石水

肆辯證論治23治療原則基本原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水具體應(yīng)用視陰陽(yáng)虛實(shí)不同而異：

陽(yáng)水以祛邪為主,發(fā)汗、利水或攻逐,同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法;

陰水以扶正為主,健脾溫腎,同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜者,則當(dāng)兼顧,或先攻后補(bǔ),或攻補(bǔ)兼施。23分證論治陽(yáng)水風(fēng)水相搏證證候：身熱較重，汗出，微惡風(fēng)寒，頭脹痛，鼻塞流黃濁涕，咽喉紅腫疼痛，或有乳蛾腫大，咳嗽，痰黃黏稠，口渴欲飲。舌苔薄黃，脈浮數(shù)。病因病機(jī):風(fēng)熱襲表，肺失清肅。以眼瞼浮腫顯著，來(lái)勢(shì)迅速，伴有表證為審證要點(diǎn)。治法：辛涼解表，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯加減。23分證論治陽(yáng)水水濕浸漬證證候:全身水腫,下肢明顯,按之沒(méi)指,小便短少,身體困重,胸悶,納呆,泛惡,起病緩慢,病程較長(zhǎng)，苔白膩,脈沉緩。病因病機(jī):水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽(yáng)不振。以全身水腫，按之沒(méi)指，身體困重，小便短少為審證要點(diǎn)。治法：運(yùn)脾化濕,通陽(yáng)利水。代表方：五皮飲合胃苓湯加減。23分證論治陽(yáng)水濕毒侵淫證證候:眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,尿少色赤,身發(fā)瘡痍,甚則潰爛,惡風(fēng)發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。病因病機(jī):瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停。以眼瞼浮腫，迅及全身，身發(fā)瘡夷，甚者潰爛為審證要點(diǎn)。治法：宣肺解毒,利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。23分證論治

陽(yáng)水濕熱壅盛證證候:遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù)。病因病機(jī):濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯,氣滯水停。以遍身浮腫，煩熱口渴，小便短赤，苔黃膩為審證要點(diǎn)。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子加減。23分證論治

陰水脾陽(yáng)虛衰證證候:身腫日久,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù),脘腹脹悶,納減便溏,面色不華,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。病因病機(jī):脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無(wú)權(quán),土不制水。以肢體浮腫，腰以下為甚，納呆便溏，神倦肢冷為審證要點(diǎn)。治法：健脾溫陽(yáng)利水。代表方：實(shí)脾飲加減。23分證論治

陰水腎陽(yáng)衰微證證候:水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已,面浮身腫,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量減少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白,甚者心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。病因病機(jī):脾腎陽(yáng)虛,水寒內(nèi)聚。以面浮身腫，腰以下為甚，按之沒(méi)指，腰部冷痛酸重，四肢逆冷為審證要點(diǎn)。治法：溫腎助陽(yáng),化氣行水。代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。23分證論治

陰水瘀