醫(yī)療質(zhì)量考核實施方案2

醫(yī)療質(zhì)量考核實施方案2

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的作用，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)

療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)水平，促進醫(yī)院進展，現(xiàn)制定本方案。

一、建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長、分管副院長負責(zé)，制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,

制定適合我院的醫(yī)療工作制度、診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進行全面管理；負責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎

懲辦法，落實獎懲制度。

2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控人員構(gòu)成，負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)

程，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記與上報。

二、考核內(nèi)容

祥見《新城醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標準》。

三、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制

1、科室質(zhì)控組每月對當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，質(zhì)量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并及時匯總分析。

2、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價與反饋機制

①現(xiàn)場反饋處理②定期缺陷通報③定期全院醫(yī)療安全大會反饋

四、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平常抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分292分為優(yōu)秀，考核分＜92、285分為良好，考核分〈85、275分為通常，考核分V

75、265分為差，考核分V65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算根據(jù)。

附：榮縣新城醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準

榮縣新城醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準

二0一三年九月

目錄

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標準

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

第五部分門診質(zhì)量管理考核標準

第六部分檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

第七部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、腦電圖）質(zhì)量管理考核標準

第八部分輸血質(zhì)量管理考核標準

第九部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標準

二、護理質(zhì)量管理考核標準

第一部分護理管理考核標準

第二部分護理安全質(zhì)量考核標準

第三部分病房管理考核標準

第四部分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核標準

第五部分責(zé)任制整體護理考核標準

第六部分護理文書考核標準

第七部分護理健康教育管理考核標準

第八部分消毒隔離考核標準

第九部分危重癥患者護理考核標準

第十部分急救護理考核標準

第十一部分便民服務(wù)隊考核標準

第十二部分供應(yīng)室考核標準

第十三部分急診科護理考核標準

第十四部分手術(shù)室護理考核標準

第十五部分注射室考核標準

三、院感質(zhì)量管理考核標準

第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準

第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標準

第三部分檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準

第四部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標準

第五部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標準

第六部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標準

第七部分內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標準

第八部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標準

四、藥事管理考核標準

第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標準

第二部分臨床科室藥事管理考核標準

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標準

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標準

六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標準

醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標準

七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標準

醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標準

八、科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標準

第一部分科教季度考核標準

第二部分臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標準

第三部分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標準

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標準

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標準

一、科室質(zhì)量1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1、每項不符合要求扣2分。

質(zhì)控記錄。

管理工作2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。2.科室質(zhì)量與安全管理小組

2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。未開展質(zhì)控活動扣5分

3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動

記錄，至少每月活動一次。3、是否及時傳達會議內(nèi)容。

20分

4、質(zhì)控工作能表達質(zhì)量持續(xù)改進。4、科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。

5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。5、科室排班等資料是否及時上報

6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。

7、科室管理規(guī)范、符合標準。

二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)1、檢查診療工作中國家有關(guān)法律法規(guī)

程。及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情

況。

2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)

3、嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度。

證、資格證）。每項不符合要求扣2分。

4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。

3、檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記10分

5、嚴格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。錄。

4、有無私自外出會診、手術(shù)或者講座。

5、有無越權(quán)操作記錄。

三、住院患者診1、疾病診斷正確、規(guī)范，根據(jù)充分，需鑒別的要有1、抽查住院病歷、重點考核本科前5

療工作鑒別診斷分析。位住院病種與疑難危重病例。

2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。2、要緊診斷不符合（疑難病例除外）、

診斷不全面、不規(guī)范或者遺漏并發(fā)癥的

3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。

診斷。10分每項不符合要求扣1分。

4,診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢

要求。

查或者病情需要未請會診致誤診、

漏診、誤治（含手術(shù)）或者病情加

重、住院時間延長者。

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或者對上

級醫(yī)師查房意見無記錄。

5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上

人員查房。

6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。

四、醫(yī)療文書質(zhì)1、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1、每項病歷缺陷扣1分。

量歷書寫質(zhì)量.

2、病歷書寫要求有對病情分析，表達醫(yī)療水平及內(nèi)2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2

涵質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。分。

3、甲級病歷295%,無丙級病歷。3、病歷未及時打印視為未完成。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。

10分

4、出現(xiàn)病歷病歷該項不得

分。

五、醫(yī)療工作制1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各1.各類醫(yī)療工作制度落實執(zhí)

度執(zhí)行情況度、首診負責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危類醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與行，一項不符合扣1分。

重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人醫(yī)療質(zhì)量與患者安全有關(guān)的核心制度

2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2

搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準入制度等的落實情況。

分。

核心制度。

2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、10分

3.危重病人未及時下病危與

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。技術(shù)準入等有關(guān)記錄。

搶救扣2分。

3、對住院時間230天的患者進行管理與評價。3、檢查住院時間超過30天患者管理記

錄。

4、執(zhí)行患者評估管理制度。

4、違反醫(yī)院首診負責(zé)制、急診管理規(guī)

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。

定與危重病人搶救制度延誤搶救者。

六、單病種管理1、各有關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。1、檢查單病種管理制度，查有關(guān)登記。10分1、未開展單病種管理扣5

及臨床路徑工作分。

2、有規(guī)范的單病種管理標準。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否

規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、2、未開展臨床路徑工作扣5

3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)

有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。分。

改進措施，每季度對單病種管理進行總結(jié)分析。

3、考核要點達不到要求每

4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，

項扣2分。

每季度一次總結(jié)分析，表達持續(xù)改進。

七、患者安全目1、科室建立查對制度并在工作中落實。

標

2、有接獲患者危急值或者其他重要檢查結(jié)果的處理1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患

方法與可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記者安全目標落實情況。

10分1項不合格扣2分。

錄。

2、檢查危急值登記、處理記錄。

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。

4、檢查不良事件報告情況。

5、毒麻精藥品管理符合要求。

5、檢查毒麻精藥品管理。

八、醫(yī)患溝通情1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告1.醫(yī)患溝通、知情告知不達

況知執(zhí)行情況。包含病情、診療計劃、特要求，每項扣0.2分。

2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。。

殊檢查及操作、術(shù)前等。

2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療

5分

2、對患者進行調(diào)查，熟悉溝通情況。糾紛該項不得分。

九、醫(yī)療安全管1、科室有加強醫(yī)療安全管理的有關(guān)預(yù)案及措施。1、檢查有關(guān)記錄：不良事件上報記錄、1、有過失投訴扣1分。

理2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。醫(yī)療糾紛登記等。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。

3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或者院外取藥。5分4、其他不符合要求每項扣1

院外取藥。分。

十、出院病人隨1、科室出院病人隨訪率大于70%。1、檢查每月隨訪登記記錄。1、出院病人隨訪率不達標，

訪每降低1個百分點扣0.1分。

2、科室有特定患者隨訪。2、檢查特定患者隨訪記錄。

2、無特定患者隨訪扣1分。

3、未進行隨訪不得分。

5分

十一、醫(yī)療工作1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。要點一項不符合要求扣1

任務(wù)為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危分。

2、檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)

重癥與疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。

2、對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。

3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。

5分

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他

指令性任務(wù)

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標準

1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記參考附件1

2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。錄。

一、科室質(zhì)3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。

量管理工作至少每月活動1次。

3、是否及時傳達會議內(nèi)容。15分

4、質(zhì)控工作能表達質(zhì)量持續(xù)改進。

4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。

5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。

5、科室資料是否及時上報。

6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。

7、科室管理規(guī)范、符合標準。

1、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家有關(guān)法律法規(guī)及

診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。

2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、

二、依法執(zhí)3、嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度。

資格證）。

業(yè)

4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5分每項不符合要求扣1分。

3、檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄。

5、嚴格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。

4、有無私自外出會診、手術(shù)或者講座。

6、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

5、有無越權(quán)操作記錄。

1、疾病診斷正確、規(guī)范，根據(jù)充分，需鑒別的要有鑒1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住

別診斷分析。院病種與疑難危重病例。

2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。2、要緊診斷不符合（疑難病例除外）、診

斷不全面、不規(guī)范或者遺漏并發(fā)癥合

3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。

三、住院患并癥的診斷。

4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要

者診療工作求。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查5分每處不符合要求扣0.5分。

或者病情需要未請會診致誤診、漏診、

誤治（含手術(shù)）或者病情加重、住院

時間延長者。

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或者對上級

醫(yī)師查房意見無記錄。

5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人

員查房，有無記錄。

6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。

1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷1、病歷檢查參考附件2。

病歷。書寫質(zhì)量。

2、出現(xiàn)丙級病歷該項不得

2、病歷書寫要求有對病情分析，表達醫(yī)療水平及內(nèi)涵2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量.分。

四、醫(yī)療文15分

質(zhì)量。

書質(zhì)量3、病歷未及時打印視為未完成。3、每份不能按時完成的出院

3、甲級病歷》95%、無丙級病歷。病歷扣0.1分。

4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。

1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各類參考附件3

首診負責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與

病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救醫(yī)療質(zhì)量與患者安全有關(guān)的核心制度

制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準入制度等核的落實情況。

心制度。

五、醫(yī)療工2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技

作制度執(zhí)行2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。術(shù)準入等有關(guān)記錄。

10分

情況

3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計劃再手

術(shù)的患者進行管理與評價。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。

4、執(zhí)行患者評估管理制度。4、違反醫(yī)院首診負責(zé)制、急診管理規(guī)定

與危重病人搶救制度延誤搶救者。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。

1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記考核要點一項達不到要求扣1

錄；管理材料。

2、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。分。

2、抽查病歷，重點考核本科前5位住院

3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)

六、手術(shù)管病種，檢查術(shù)前準備情況是否規(guī)范，15分

4、手術(shù)前進行小結(jié)與評估，對病情較重或者手術(shù)難度

理檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，

較大的病人進行術(shù)前討論。

重點檢查術(shù)前診斷、手術(shù)習(xí)慣癥、術(shù)

5、術(shù)前準備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)習(xí)慣癥明式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防

確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部

位標識等，手術(shù)前查對無誤。范等是否適當(dāng).

6、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)

式及時告知家屬或者代理人等，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全

范。

核查與手術(shù)風(fēng)險評估。

7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進

真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情行審批.

再評估與功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。

8、術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并

進行定期分析。

9、術(shù)后務(wù)必連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有

術(shù)者或者上級醫(yī)師查房記錄。

1、各有關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。1、各有關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行1、未開展單病種管理扣2

單病種管理。分。

七、單病種2、有規(guī)范的單病種管理標準。

管理及臨床2、有規(guī)范的單病種管理標準。2、未開展臨床路徑工作扣2

3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，表達持續(xù)改5分

路徑工作進。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組分。

每月對本科室單病種質(zhì)量操縱指標進

4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，3、考核要點達不到要求，每

行評價

項扣1分。

4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本

5、、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，檢

查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、

變異分析、有無患者知情同意書。

6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫

科室臨床路徑講評表。

7、每月對臨床路徑情況進行總結(jié)

8、每定期總結(jié)分析，表達持續(xù)改進。

9、對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管

理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯

總分析

10、定期對患者進行臨床路徑、單病種質(zhì)

量管理依從性檢查

1、科室建立查對制度并在工作中落實。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者參考附件5

安全明白落實情況。

2、有接獲患者危急值或者其他重要檢查結(jié)果的處理方

法與可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記2、檢查危急值登記、處理情況。

八、患者安10分

錄。

全目標3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、檢查不良事件報告情況。

4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、檢查毒麻精藥品管理。

5、毒麻精藥品管理符合要求。

6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)1、醫(yī)患溝通、知情告知不達

行情況。包含病情、診療計劃、特殊要求，每項扣0.2分。

九、醫(yī)患溝2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。5分

檢查及操作、術(shù)前等。

通情況2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾

3、能為患者及其近系家屬提供有關(guān)的健康知識教育。

2、對患者進行調(diào)查，熟悉溝通情況。紛該項不得分。

1、科室有加強醫(yī)療安全管理的有關(guān)預(yù)案及措施。1、檢查有關(guān)記錄：不良事件上報記錄、1、有過失投訴扣0.2分。

醫(yī)療糾紛登記等。

十、醫(yī)療安2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。5分2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣0.5.

全管理2、統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。

3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。

3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或者院外取藥。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院4、其他不符合要求扣1分。

外取藥。

1、科室出院病人隨訪率）70%。1、檢查每月隨訪登記記錄。1、出院病人隨訪率不達標降

低一個百分點扣0,1分。

十一、出院2、科室有特定患者隨訪。2、檢查特定患者隨訪記錄。5分

病人隨訪2、無特定患者隨訪的扣1分

3、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。

3、未進行隨訪不得分。

1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況?？己艘c一項達不到要求扣

業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥與0.5分。

十二、醫(yī)療2、檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指

工作任務(wù)疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。

2、對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他

指令性任務(wù)。

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法扣分標準扣分

1.查看工作計劃與質(zhì)控小組活動

記錄；

1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；2.查看工作制度及落實記錄；

1、科室醫(yī)療質(zhì)量2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的

3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方

與安全管理小組緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的每項不符合扣2分

式是否有效及時更新；

（10分）崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標的統(tǒng)計，定期的分析、評

價及整改記錄4.提問各級人員崗位職責(zé)；

5.各項管理指標有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析

評價整改記錄；

1、固定急診醫(yī)師很多于在崗醫(yī)師的75%；2、主治以上職稱醫(yī)師