靜脈血栓護(hù)理查房

關(guān)于靜脈血栓護(hù)理查房匯報(bào)病歷靜脈血栓形成的病因和病理臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施胸腔積液相關(guān)知識(shí)胸腔閉式引流的護(hù)理第2頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病歷介紹47床，王連信，男，83歲，患者因“”于是2014年10月16日9點(diǎn)30分入院，診斷為矽肺壹期，慢阻肺，肺心病，心功能3級(jí)，高血壓3級(jí)，2型糖尿病，左下肢靜脈血栓。查體：T36.2℃P90次／分

R24次／分BP128／76mmHg

，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌，左小腿輕度水腫，右踝部輕度浮腫。入院后給予一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，止咳、化痰、平喘，降糖，抗凝，改善循環(huán)，活血化瘀治療。雙側(cè)胸腔閉式引流。第3頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月定義靜脈血栓形成是指在靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢深靜脈，如果不及時(shí)治療，將后遺下肢深靜脈功能不全。第4頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥第5頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

在小腿稱脛靜脈進(jìn)腘窩稱腘靜脈到大腿稱股靜脈第6頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病因長(zhǎng)期臥床妊娠和長(zhǎng)期服用避孕劑凝血因子異常外科手術(shù)后某些惡性腫瘤解剖因素第7頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月DVT形成機(jī)制血流緩慢血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷第8頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第10頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

淺靜脈血栓形成無(wú)全身癥狀僅于淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。急性炎癥反復(fù)發(fā)作后病變靜脈可閉塞或成條索狀，ui壓痛。深靜脈血栓形成最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。第11頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月中心型（髂股靜脈血栓形成）左側(cè)多見(jiàn)表現(xiàn)：1.臀部以下腫脹2.下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張3.皮膚溫度升高深靜脈走向壓痛血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。第12頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)表現(xiàn)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別第13頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕臨床表現(xiàn)小腿疼痛和輕度腫脹活動(dòng)受限癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽(yáng)性）

第14頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。第15頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第16頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月DVT的常見(jiàn)部位

下肢多見(jiàn)通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈，股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見(jiàn)，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。第18頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第19頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。第20頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理：（一）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。第21頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。第22頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。第23頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。第24頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。第25頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。第26頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月（六）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。第27頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月

預(yù)防1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。第28頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月4注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開(kāi)塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。第29頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月6各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人作足背屈活動(dòng)，必要時(shí)對(duì)小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。第30頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月7勿使用過(guò)緊衣物避免血液瘀滯。8高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。

9戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時(shí)戒煙。

第31頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理問(wèn)題有肺栓塞的危險(xiǎn)--與栓子脫落引起肺動(dòng)靜脈栓塞有關(guān)有出血的危險(xiǎn)--與使用溶護(hù)理栓治療有關(guān)疼痛--下肢深靜脈血栓形成所致水腫有關(guān)焦慮--與患肢腫脹消退緩慢有關(guān)知識(shí)缺乏—缺乏本病的預(yù)防及治療知識(shí)舒適的改變—與患肢疼痛有關(guān)第32頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月一、有肺栓塞的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體，在患肢抽血及靜脈輸液告知患者床上適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)?；顒?dòng)腳趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血等應(yīng)引起高度重視，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞第33頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月二、有出血的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。溶栓治療前檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時(shí)間。溶栓治療中密切觀察患者有無(wú)出血傾向（如穿刺點(diǎn)、皮膚牙齦等部位。增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便血尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）第34頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月二、有出血的危險(xiǎn)準(zhǔn)確、及時(shí)、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑，使用抗溶栓治療，每次皮下注射低分子肝素鈣時(shí)使用小針頭、按壓時(shí)間為10分鐘，以免引起皮下紫斑。使用留置針，以減少反復(fù)穿刺引起的痛苦和留置針的穿刺點(diǎn)?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動(dòng)，但下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。護(hù)理評(píng)價(jià)：2/1停用低分子肝素鈣。5/1凝血酶原時(shí)間12.10.未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。第35頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月三、疼痛護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛床尾抬高20-30度，但不要過(guò)度伸展下或在膝下墊軟枕或其它物體至膝關(guān)節(jié)屈曲遵醫(yī)囑使用止痛劑絕對(duì)臥床休息2周，栓塞靜脈周圍的側(cè)枝循環(huán)重建后，遵醫(yī)囑予中藥燙療、外敷、活血化瘀、行氣止痛等對(duì)癥治療護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛日漸緩解第36頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月四.焦慮護(hù)理目標(biāo)：消除焦慮使其積極配合治療護(hù)理措施:①主動(dòng)關(guān)心患者心理變化，講解相關(guān)治療方法，如溶栓藥物的安全性和相關(guān)的注意事項(xiàng)，使患者理解、積極配合，并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②每日測(cè)量小腿周徑并告知其測(cè)量結(jié)果，讓其感受每天的新進(jìn)展。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，并能積極很好的配合治療。第37頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月六.知識(shí)缺乏：與不了解本病相關(guān)中醫(yī)飲食、患肢功能知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能了解，并能很好的執(zhí)行。護(hù)理措施：飲食宜活血化瘀、低脂、粗纖維、清淡易消化之品，如田七瘦肉湯、魚(yú)片湯，多吃新鮮蔬菜、水果。多飲水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回，加重病情。功能鍛煉：急性期絕對(duì)臥床期間禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，但可行足部、腳趾活動(dòng)。急性期過(guò)后可下床活動(dòng)但仍避免劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬均表示能理解并接受。第38頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月胸腔積液任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。第39頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月漏出液外觀：清澈透明，不凝固比重：＜1.018蛋白質(zhì)：＜30g細(xì)胞數(shù)：＜500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值高限的2/3滲出液透明、混濁或血性，可自行凝固≥1.018≥30g≥500×106/L＞0.5＞0.6LDH＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3第40頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月胸腔閉式引流的護(hù)理

1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣

。第41頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月2，保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為3～250px，而咳嗽時(shí)及深呼吸波動(dòng)幅度可增至12—400px。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動(dòng)較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶?jī)?nèi)的液體會(huì)吸人到儲(chǔ)液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為2～4cm或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管