病歷查詢授權(quán)書四種

病歷查詢授權(quán)書四種合同編號(hào)：__________病歷查詢授權(quán)書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷資料，現(xiàn)甲方向乙方授權(quán)，允許乙方在合法合規(guī)的前提下，查詢甲方的病歷信息，具體事項(xiàng)如下：一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方查詢其在乙方處就診的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.甲方授權(quán)乙方將查詢到的病歷資料提供給甲方或者甲方指定的第三方。3.甲方授權(quán)乙方在必要時(shí)，將查詢到的病歷資料用于醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠等。二、授權(quán)期限1.本授權(quán)書自簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。2.在授權(quán)期限內(nèi)，甲方有權(quán)隨時(shí)撤銷本授權(quán)書，但應(yīng)書面通知乙方。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)確保查詢病歷的行為符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.乙方應(yīng)確保查詢病歷的過(guò)程保護(hù)甲方的個(gè)人隱私。3.乙方應(yīng)確保查詢到的病歷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。四、責(zé)任與義務(wù)1.乙方在查詢病歷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)甲方的個(gè)人隱私，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方在查詢病歷過(guò)程中，應(yīng)確保病歷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.乙方在授權(quán)期限內(nèi)，應(yīng)按照甲方的要求，提供查詢到的病歷資料。五、爭(zhēng)議解決1.本授權(quán)書簽訂后，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。六、其他1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.本授權(quán)書自簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽字/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病歷查詢授權(quán)書（紙質(zhì)版）2.病歷查詢授權(quán)書（電子版）3.病歷查詢授權(quán)書（復(fù)印件）4.病歷查詢授權(quán)書（掃描件）二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按甲方要求查詢病歷資料，或提供的病歷資料不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整。2.乙方未保護(hù)甲方的個(gè)人隱私，導(dǎo)致病歷資料泄露。3.乙方在授權(quán)期限內(nèi)未提供查詢到的病歷資料。4.乙方未遵守相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)行病歷查詢行為。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.個(gè)人隱私：指與個(gè)人生理、心理、社會(huì)交往等有關(guān)的秘密信息。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方查詢的病歷資料類型、提供對(duì)象和使用目的。4.授權(quán)期限：指本授權(quán)書有效的時(shí)間范圍。5.違約行為：指當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：乙方在查詢病歷過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)甲方的病歷資料不完整或丟失。解決辦法：乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方找回丟失的病歷資料，或提供其他證明甲方健康狀況的材料。2.問(wèn)題：乙方在查詢病歷過(guò)程中，無(wú)法聯(lián)系到甲方或甲方指定的第三方。解決辦法：乙方應(yīng)通過(guò)其他途徑聯(lián)系甲方或甲方指定的第三方，如郵寄、電話等方式。3.問(wèn)題：甲方在授權(quán)期限內(nèi)撤銷授權(quán)，但乙方已查詢到病歷資料。解決辦法：乙方應(yīng)立即停止提供病歷資料，并刪除已查詢到的病歷資料。4.問(wèn)題：在查詢病歷過(guò)程中，乙方發(fā)現(xiàn)甲方的病歷資料存在爭(zhēng)議。解決辦法：乙方應(yīng)告知甲方，并建議甲方尋求法律途徑解決爭(zhēng)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷資料。2.甲方因保險(xiǎn)理賠需要，授