第一節(jié) 腎上腺皮質激素課件

第二十六章激素類藥第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素[概述]

腎上腺皮質激素是腎上腺皮質分泌的各種類固醇的總稱。第一節(jié)腎上腺皮質激素類藥腎上腺皮質髓質第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素掌握：糖皮質激素類藥物的藥理作用、適應證、禁忌證和長期、大量應用所產(chǎn)生的不良反應。

熟悉：腎上腺皮質激素類藥物的生理作用。在感染性疾病時應用糖皮質激素類藥物應注意的問題及其利弊分析。

了解：腎上腺皮質激素類藥物的概念、分類、各類所包括的藥物及其藥名。教學目標第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

皮質結構及功能：

球狀帶(15%)—鹽皮質激素束狀帶(78%)—糖皮質激素網(wǎng)狀帶(7%)—（性激素

）第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素分泌調節(jié)：

1.糖皮質激素的分泌受ACTH調節(jié)。

一、糖皮質激素第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素實線表示促進虛線表示抑制應激刺激下丘腦腺垂體腎上腺皮質糖皮質激素CRHACTH短反饋長反饋糖皮質激素分泌調節(jié)示意圖第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素2.正常人糖皮質激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午8~10時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素基本結構123451119876910121314181716152021為共同結構ABCDC1-2為雙鍵時抗炎及糖代謝作用強C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強、水鹽代謝弱第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素特點：

1)共同的有C3的酮基，C20的羰基，4.5的雙鍵，C17的羥基；鹽皮質素C17位上無羥基

2)C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉化才具活性；

3)C1-2為雙鍵時，抗炎及對糖代作用強；

4)C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強，H2O，Nacl代謝弱。由此獲得了多種新型藥物。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素分類藥物水鹽代謝比值糖代謝比值抗炎作用比值t1/2(h)等效劑量(mg)口服常用量(mg)短效類氫化可的松1.01.01.01.52010～20可的松0.80.80.81.52512.5～25中效類潑尼松0.63.53.5>3.3352．5～10潑尼松龍0.64.04.0>3.3352.5～10甲潑尼龍0.55.05.0>3.3342.0～8曲安西龍05.05.0>3.3342.0～8長效類地塞米松03030>5.00.750.75～1.5倍他米松030～3525~35>5.00.600.6～1.2外用類氟氫可的松12512氟輕松40常用糖皮質激素類藥物比較第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

體內過程

1.PO、注射均有效，80%與皮質激素轉運球蛋白結合，10%與白蛋白結合。

2.肝代、腎排,肝、腎功能↓時,易致不良反應?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺绒D化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用.

嚴重肝病時只宜用氫化可的松或潑尼松龍。

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

生理作用：1、糖代謝：

加速↑糖異生↓外周組織對糖的攝取和利用2、蛋白質代謝：

↑皮膚、肌肉、骨骼等蛋白質分解、↓合成影響生長發(fā)育、傷口愈合。3、脂肪代謝：體脂重新分布向心性肥胖。血中游離脂肪酸↑，膽固醇含量↑

高脂血癥。

血糖↑誘發(fā)糖尿病

負氮平衡第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素4、水、鹽代謝：長期大量用可致水鈉潴留

誘發(fā)高血壓、低鉀抗VitD的作用，降低鈣的吸收，促進排泄導致低鈣、低磷、脫鈣，骨質疏松。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素1.抗炎作用：特點：⑴對各種病因（理化、免疫、生物）引起的炎癥均有非特異性對抗作用⑵作用強大⑶能抑制炎癥的全過程

藥理作用第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素炎癥表現(xiàn)早期：血管舒張血漿外滲組織水腫WBC浸潤、吞噬、炎癥因子釋放紅、腫、熱、痛功能障礙晚期：纖維母細胞增殖結締組織增生疤痕生成傷口愈合第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素早期：

抑制滲出，

緩解癥狀，改善全身狀況

2)后期：

抑制毛細血管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。注意:抗炎不抗菌,降低機體的防御功能,和足量有效抗菌藥合用

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素作用復雜，認為與以下因素有關：

1)↓血管通透性；

2)穩(wěn)定溶酶體膜；

3)

炎癥過程中的酶系統(tǒng)；

4)

單核C、巨噬C的聚集；

5)

磷酯酶A2的活性；

6)阻塞膜孔；

7)

DNA合成；

8)

細胞因子的產(chǎn)生與釋放；

9)誘導ACE降解緩激肽；

10)

NOS活性，NO生成↓；

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

2.抗免疫作用

作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)；⑴抑制免疫細胞的功能：巨噬細胞處理，吞噬抗原：T細胞淋巴母C致敏淋巴C與抗原起特異性作用B細胞漿母C漿C

免疫球蛋白（抗體）免疫反應免疫反應補體①抑制巨噬細胞處理，吞噬抗原；②抑制免疫母細胞的增殖和分裂；③破壞參與免疫反應的淋巴細胞，并使淋巴細胞移行至血管外、血液中LC↓。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素⑵抑制過敏介質釋放：穩(wěn)定肥大細胞膜，減少多種過敏介質釋放.第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素3.抗毒作用↑機體對細菌內毒素的耐受力,↓內毒素對機體的損害。

不能中和毒素。穩(wěn)定溶酶體膜,減少內源性致熱源的產(chǎn)生,抑制體溫調節(jié)中樞對致熱源的敏感性.對外毒素無效。迅速良好的退熱作用第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素4.抗休克作用

為前三種作用的綜合體現(xiàn)。①↑心肌收縮力，↑心排量；②↓血管對某些縮血管物質的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子（MDF）的形成；第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

5.對血液成份的影響①RBC/Hb↑；②血小板↑；③纖維蛋白原的濃度↑、縮短凝血時間；④中性粒細胞↑(但功能↓)；⑤血中淋巴C↓、嗜酸性、嗜堿性粒細胞↓五多三少第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素6.神經(jīng)系統(tǒng)

CNS興奮性↑：產(chǎn)生焦慮、失眠、躁狂等不同表現(xiàn)↓致癲癇閾值誘發(fā)加重癲癇和精神病第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素7.消化系統(tǒng)

胃酸、胃蛋白酶分泌胃黏液分泌誘發(fā)和加重消化性潰瘍第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素1.嚴重急性感染：嚴重感染伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。一般病毒感染不用，如帶狀皰疹。但對嚴重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應用。要和足量有效的抗菌藥合用.臨床應用第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素2.治療炎癥及防止炎癥后遺癥結核性腦膜炎（椎管阻塞-偏癱）、結核性腹膜炎（腸梗阻）、結核性胸膜炎（胸水不易抽出）、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、睪丸炎、燒傷后疤痕虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素3、自身免疫性疾病

風濕熱、風濕性或類風濕性關節(jié)炎，腎病綜合征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等只緩解癥狀，宜采取綜合療法。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素4.過敏性疾病及器官移植過敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物(抗組胺藥和擬腎上腺素藥)無效，加用糖皮質激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素5.休克:

早期、大量、短時，突擊應用

1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；（首選）

2)過敏性：首選Adr；

3)低血容量：補液、補血、糾正電解質紊亂,效果不佳時；

4)心源性：針對病因治療。6.血液病

兒童急淋，對非淋效果差，再障、粒C↓癥、血小板↓癥、過敏性紫癜，但易復發(fā)。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素7.局部應用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等（天皰瘡、剝脫性皮炎等嚴重皮膚病需全身用藥）；肌肉韌帶或關節(jié)損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應用。

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素8、替代療法:每日補充生理需要量的方法。

用于腎上腺皮質功能不全(艾迪生病Addison’s)、垂體功能減退，腎上腺次全切除術后等。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素不良反應1.長期應用時：⑴類腎上腺皮質功能亢進癥：(庫欣綜合征)

由于過量GC引發(fā)物質、水鹽代謝紊亂的結果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

⑵誘發(fā)或加重感染

⑶誘發(fā)或加重潰瘍病

⑷誘發(fā)或加重高血壓

⑸誘發(fā)或加重糖尿病

⑹誘發(fā)或加重精神病及癲癇

⑺其他：致青光眼，抑制傷口愈合、小兒生長發(fā)育遲緩，偶致孕婦出現(xiàn)畸胎五誘發(fā)第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素應激刺激下丘腦腺垂體腎上腺皮質糖皮質激素CRHACTH

2．停藥反應

⑴藥源性腎上腺皮質功能不全癥

停藥后腺垂體分泌功能要3～5個月才恢復，腎上腺對ACTH起反應需6～9個月，長者要1～2年才能恢復，個體差異大停藥后1年內遇到應激情況時可能出現(xiàn)腎上腺危象，應及時給予足量GCS。

疲乏無力、情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐，嚴重者P↑、Bp↓、血糖↓，甚至休克、昏迷第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

⑵反跳現(xiàn)象原有癥狀復發(fā)或加重，不可突然停藥。

防治措施逐漸減量停藥停藥前一周給予ACTH,促進腎上腺功能恢復停藥后一年內遇應激情況,給大劑量GCS.第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素不良反應小結一進一退五誘發(fā)第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素禁忌癥

嚴重精神病和癲癇；活動性消化性潰瘍；骨折、創(chuàng)傷修復期；腎上腺皮質功能亢進；嚴重高血壓，糖尿病，孕婦；抗菌藥不能控制的感染等。第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

當適應癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。

權衡利弊正確應用第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質激素

用法和療程1.大劑量沖擊療法氫可1g/日或>1g/日，不