人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響專家講座

從生殖看人工流產(chǎn)

對女性生殖能力危害同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科及生殖醫(yī)學(xué)中心李豫峰

人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第1頁妊娠14周內(nèi)采取人工或藥品方法終止妊娠適應(yīng)于：作為避孕失敗意外妊娠補(bǔ)救辦法因疾病不宜繼續(xù)妊娠為預(yù)防先天性畸形或遺傳性疾病分為：手術(shù)流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)及鉗刮術(shù)）藥品流產(chǎn)人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第2頁1994人發(fā)大會行動綱領(lǐng)-8.25條“從任何角度來看，都不應(yīng)該把人工流產(chǎn)看成計(jì)劃生育方法。全部國家政府相關(guān)機(jī)構(gòu)和非政府機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動加強(qiáng)他們對婦女健康承諾，經(jīng)過擴(kuò)展和改進(jìn)計(jì)劃生育服務(wù)，把降低人工流產(chǎn)作為公共衛(wèi)生主要問題之一。必須將預(yù)防非意愿妊娠放在首要位置，而且盡一切努力降低人工流產(chǎn)。”人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第3頁“婦女與健康”領(lǐng)域目標(biāo)：

保障婦女享受避孕節(jié)育知情選擇權(quán)，

降低非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率辦法：保障婦女享受計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)。推行避孕節(jié)育知情選擇，提供避孕節(jié)育優(yōu)質(zhì)服務(wù)加大避孕知識宣傳力度，提升婦女自我保護(hù)意識和選擇科學(xué)合理避孕方式能力，預(yù)防和控制非意愿妊娠和人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第4頁從結(jié)婚時間看，年結(jié)婚平均年紀(jì)為24.98歲，其中男性為26.41歲，女性為23.71歲，結(jié)婚年紀(jì)呈上升趨勢。婦女生育平均年紀(jì)為29.13歲，這個數(shù)據(jù)比年推遲了2.82歲。

第六次人口普查數(shù)據(jù)

世界避孕日中國調(diào)研匯報(bào)顯示：37%年輕人首次性行為發(fā)生在19歲以前，64%年輕人有婚前性行為。15歲至19歲有性經(jīng)歷年輕人中，逾七成曾有過無防護(hù)性行為問題?

非意愿妊娠,生育推遲相關(guān)問題現(xiàn)實(shí)狀況人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第5頁人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第6頁全國各省人工流產(chǎn)數(shù)（年衛(wèi)生部）排序省人流數(shù)（萬）排序省人流數(shù)（萬）1廣東106.916安徽18.72浙江62.717河北15.13江蘇56.018江西12.64四川58.419山西11.65山東33.520天津11.06廣西29.321黑龍江10.87河南23.422吉林10.88湖北23.123陜西9.69重慶22.724海南6.310遼寧20.925新疆5.811湖南20.826內(nèi)蒙古5.412云南20.227甘肅5.513上海20.228寧夏4.614北京19.129貴州4.315福建19.030青海1.1L.CN.WH.09..0376人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第7頁數(shù)字告訴我們，人工流產(chǎn)很“流行”＞33%年輕化-超出1/3女性在青少年時期有些人工流產(chǎn)史。＞60%超出60%女性行人流術(shù)時小于24歲70%未育婦女百分比高-

70%行人流術(shù)婦女未來有生育要求至關(guān)主要！數(shù)量大-每年人工流產(chǎn)總數(shù)800-1000萬例左右人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第8頁中國人工流產(chǎn)女性調(diào)查顯示：55.9%流產(chǎn)女性曾有過人工流產(chǎn)史158.0%

重復(fù)流產(chǎn)間隔在12個月內(nèi)230.7%重復(fù)流產(chǎn)間隔在6個月內(nèi)2人工流產(chǎn)后最大風(fēng)險(xiǎn)是短期內(nèi)再次意外妊娠1年內(nèi)、尤其是6個月內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)危害最大，屬“高危流產(chǎn)”31.吳尚純等.中國人工流產(chǎn)現(xiàn)實(shí)狀況與對策提議.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),,32(5):479.2.楊朝等。2263例未婚女青年人工流產(chǎn)分析.中國生育健康雜志,,1(5):306-307.3.中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會.《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》.中華婦產(chǎn)科雜志,,46(4):319.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第9頁重復(fù)流產(chǎn)損害女性生殖健康

短期：術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥上升[1]

≥3次人流，并發(fā)癥發(fā)生率34.62%遠(yuǎn)期：生育能力受損1,2]

自然流產(chǎn)率升高2.5倍早產(chǎn)率升高5.44倍孕期或分娩時44.2%出現(xiàn)胎盤異常

圍生期胎兒死亡率增加人工流產(chǎn)次數(shù)越多，流產(chǎn)并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率越高人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第10頁人工流產(chǎn)對女性生殖能力影響人工流產(chǎn)術(shù)可引發(fā)自然流產(chǎn)病理妊娠繼發(fā)不孕異位妊娠宮腔粘連人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第11頁人工流產(chǎn)并發(fā)癥術(shù)時并發(fā)癥：

子宮出血，在200毫升以上；人流綜合征，發(fā)生率12％；子宮穿孔；漏吸近期并發(fā)癥：

人工流產(chǎn)不全；子宮內(nèi)膜炎，附件炎，盆腔炎等；宮腔積血；宮腔粘連；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：

慢性盆腔炎；月經(jīng)異常；繼發(fā)不孕；子宮內(nèi)膜異位癥；再次妊娠時并發(fā)癥：

不孕癥；晚期流產(chǎn)偏高；早產(chǎn)偏高；圍生期死亡率偏高；產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率增加；新生兒溶血癥增加人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第12頁評定人工流產(chǎn)對女性生育能力影響,需要考慮主要原因：——以往人工流產(chǎn)次數(shù)——人工流產(chǎn)方法和孕齡人工流產(chǎn)對女性生殖能力影響人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第13頁評定人工流產(chǎn)對女性生殖能力影響

1，以往人流次數(shù)與沒有些人流史婦女比較，一次人流史婦女自然流產(chǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)為0.99，2次人流史婦女自然流產(chǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)為1.5.OnestudyinJapan(Rohtetal,1976)foundthat,comparedwithwomenwhohadnohistoryofinducedabortion,womenwhohadonepreviousinducedabortionhadarelativeriskofspontaneousabortionof0.99,whereaswomenwithahistoryoftwoinducedabortionshadarelativeriskof1.5.——Rohtetal,1976兩次及屢次流產(chǎn)史增加早產(chǎn)和低體重兒風(fēng)險(xiǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Otherstudiesexaminedtheriskfollowingmultipleinducedabortionsandreportedanincreasedriskofpretermdeliveryandlowbirthweightamongwomenwithtwoormoreinducedabortionscomparedwiththeriskamongwomenundergoingoneabortionbeforedelivery;however,noneofthedifferenceswerestatisticallysignificant(Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983).——Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第14頁評定人工流產(chǎn)對女性生殖能力影響2，人流方法和孕齡早孕期間使用負(fù)壓吸引術(shù)，對女性妊娠結(jié)局無顯著影響；中孕期間使用鉗刮術(shù)，對女性生殖功效有不利影響。Moststudieshaveconcludedthatvacuumaspiration,commonlyusedtoterminatepregnanciesduringthefirsttrimester,carriesnoincreasedriskofadversepregnancyoutcomes,whereasdilatationandevacuationprocedures,commonlyusedforsecondtrimesterabortions,areassociatedwithsignificantlyincreasedrisks——Hogue,1986人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第15頁人工流產(chǎn)對女性生殖能力影響1.選擇性人工流產(chǎn)并不改變生育力，但除外盆腔感染所致危險(xiǎn)性。2.與初產(chǎn)婦相比，第一次采取負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠，不會造成后續(xù)妊娠中出現(xiàn)中期妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)或低體重兒發(fā)生率增加。鉗刮則會增加后續(xù)妊娠發(fā)生宮外孕、妊娠中期自然流產(chǎn)和低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)。3.第一次采取負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠，不會增加宮外孕危險(xiǎn)性，但在以往有沙眼衣原體感染或有流產(chǎn)后感染婦女例外。4.屢次選擇性流產(chǎn)并不增加早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生率。5.有文件報(bào)道選擇性流產(chǎn)后胎盤前置危險(xiǎn)性增加了，不過Hogue認(rèn)為該研究沒有控制母體年紀(jì)而對此存疑。Hogue(1986)在一篇選擇性流產(chǎn)對未來妊娠綜述中，總結(jié)了超出200篇文件資料。由此和最近資料得出一些結(jié)論：人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第16頁重復(fù)流產(chǎn)女性損害遠(yuǎn)期生育功效重復(fù)人工流產(chǎn)破壞生理防御機(jī)制子宮內(nèi)膜損傷經(jīng)血逆流H-P-O功效失調(diào)免疫異常近期病理損害繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局不良早產(chǎn)重復(fù)流產(chǎn)胎盤異常月經(jīng)異常閉經(jīng)遠(yuǎn)期生育損害盆腔炎宮腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥1.黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕相關(guān)原因分析.中國婦幼保健,,24:218-220.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社..在有4次以上人工流產(chǎn)史不孕女性中1：

50％存在輸卵管阻塞35％存在子宮內(nèi)膜異位癥15%存在宮腔粘連人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第17頁一、宮腔粘連1894年，HeinrichFritsch首次描述宮腔粘連。(Fritsch,1894).1948年，JosephAsherman首次描述宮腔粘連病因和發(fā)生率(Asherman,1948)一個多世紀(jì)以后Whatweknow:發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、癥狀、診療和治療方法

Whatwedonotknow:治療對改進(jìn)IUAs患者遠(yuǎn)期生育結(jié)局效果。（Hooker,）人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第18頁

人工流產(chǎn)引發(fā)子宮損傷是IUAs主要原因Hookeretal.總結(jié)了人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率Hookeretal,人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第19頁人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率Hookeretal,因?yàn)檠芯咳巳?、診療方法和IUAs分類系統(tǒng)差異，文件報(bào)道人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率差異很大。(Shaffer,1986).人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率介于3%-38%，平均發(fā)生率為19%。人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第20頁有1次以上流產(chǎn)史、實(shí)施鉗刮術(shù)婦女，形成IUAs風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。ThemajorityofwomenweretreatedbyD&Candwomenwithmorethanonemiscarriagehadasigni?cantlyhigherincidenceofIUAsthanwomenwithonlyonemiscarriage.——Hookeretal,人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第21頁鉗刮術(shù)是IUAs形成最為主要危險(xiǎn)原因RecurrentcurettageprocedureswereidentifiedasthemostimportantriskfactorforIUAformation.——Hookeretal,有2次鉗刮史婦女，IUAs發(fā)生率高達(dá)50%Westendorpetal.(1998)andTsapanosetal.()studiedthepresenceofIUAsinwomenundergoingasecondcurettageandreportedaprevalenceofIUAsof50%.——Westendorpetal.1998，Tsapanosetal.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第22頁人工流產(chǎn)易致IUAs原因原因一：低雌激素狀態(tài)人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后隨即出低雌激素狀態(tài)，因子宮內(nèi)膜修復(fù)依賴于雌激素原因二：妊娠子宮生理改變懷孕期間妊娠子宮生理改變，使子宮內(nèi)膜基底層更輕易受到損害。OneofthepossibleexplanationsforthegraviduterusbeingamajorpredisposingfactortoAshermansyndromeisthelowestrogenstatusatthetimeoftheoperationorimmediatelyafterward,astheendometriumdependsonestrogenforregeneration.Anotherpossibleexplanationcouldbethephysiologicchangesthatoccurinagraviduterusaroundthepregnancyperiod.Theuteruscouldbeinavulnerablestateafterpregnancy,makingthebasallayerofendometriummoreeasilydamagedbyanytrauma,especiallycurettage.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第23頁人工流產(chǎn)造成IUAs機(jī)制人工流產(chǎn){}宮腔粘連子宮損傷炎癥低雌激素狀態(tài)人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第24頁內(nèi)膜損傷低雌狀態(tài)人流誘發(fā)原因251.韓字研等.人工流產(chǎn)對生育功效影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，，23(7)：389-391.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，.3.DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，，89(4)：759-779.宮腔粘連子宮壁全層纖維組織含量達(dá)50%-80%對照組僅為13%-20%3人流造成宮腔粘連病理本質(zhì)：內(nèi)膜纖維化1,2人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第25頁當(dāng)前慣用IUAs分類標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前用較多分類標(biāo)準(zhǔn)為美國不育癥協(xié)會(AFS)分類以及歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)分類人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第26頁無可見粘連或?qū)m腔變形宮頸管粘連宮腔粘連宮腔合并宮頸管粘連中央粘連，宮腔未消失宮腔縮小，部分消失宮腔完全消失表現(xiàn)形式各種多樣,不一定真正“粘連”,但一樣影響生育由輕微淺表,到大面積甚至深及肌層病變位置和程度,決定臨床表現(xiàn)和預(yù)后內(nèi)膜纖維化可造成各種結(jié)果

人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第27頁宮腔鏡下粘連分解術(shù)后IUAs患者遠(yuǎn)期生育結(jié)局取決于IUAs程度。輕度粘連患者妊娠率88%重度粘連患者妊娠率57%ValleandSciarra,1988輕度粘連患者妊娠率95%重度粘連患者妊娠率60%Schenker1996人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第28頁輕度IUAs臨床意義和主要性存在爭議，Westendorpetal等認(rèn)為輕度IUAs對生育能力和臨床癥狀影響不大。Theclinicalimplicationsandsigni?canceofmildIUAsarestillunderdebate,butitislikelythattheyareofminorimportanceforfertilityandsymptomatology(Westendorpetal.,1998).——Westendorpetal.,1998當(dāng)前沒有研究比較輕度IUAs患者行宮腔鏡下宮腔粘連手術(shù)效果。所以，輕度IUAs患者，尤其是無癥狀患者是否需要宮腔鏡手術(shù)治療仍不清楚。TherearenostudiescomparingexpectantmanagementandhysteroscopicadhesiolysisinpatientswithmildIUAs.Whetherhysteroscopictreatmentofmildadhesionsisbene?cialremainsunclear,particularlyincaseofasymptomaticpatients.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第29頁宮腔粘連臨床表現(xiàn)宮腔粘連臨床表現(xiàn)主要有：月經(jīng)異常，周期性腹痛，不孕或不育其它癥狀有：痛經(jīng)2.5%，月經(jīng)過多1%，胎盤早剝1%，早產(chǎn)0.5%，前置胎盤0.1%11.李繼俊主編.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社,.06:243-246.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第30頁宮腔粘連診療方法診斷方法病史探宮HSG宮腔鏡超聲成像診療IUA金標(biāo)準(zhǔn)人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第31頁宮腔鏡是診療IUAs金標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡下能夠清楚地確定宮腔粘連范圍、位置和程度，以及其它宮內(nèi)異常。因?yàn)榧訇栃院驮\療誤差較高，子宮碘油造影、超聲和宮腔聲學(xué)造影不太適合準(zhǔn)確檢測IUAs。人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第32頁宮腔粘連診治流程詳細(xì)詢問病史和婦科檢查月經(jīng)過少或閉經(jīng)需排除內(nèi)分泌疾病疑似宮腔粘連者行B超檢查（3D）繼發(fā)不孕或?qū)m腔粘連需手術(shù)者，可行HSG宮腔鏡對宮腔粘連的診斷宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡（或B超監(jiān)視）治療人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第33頁宮腔粘連預(yù)防1盡量避免產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，對于妊娠物殘留的情況，可考慮宮腔鏡檢查和治療2診刮動作應(yīng)輕柔，避免銳性損傷3在適宜的患者可考慮藥物流產(chǎn)替代電吸人流術(shù)。對于不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的患者也可考慮期待治療或藥物治療11.YuD，WongYM，CheongY．Ashermansyndrome：onecenturylater[J]．FertilSteril，，89(4)：759-779．人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第34頁宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡是治療宮腔粘連“金標(biāo)準(zhǔn)”宮腔鏡手術(shù)機(jī)械性宮腔鏡生育要求患者重度宮腔粘連能源器械性宮腔鏡堅(jiān)韌結(jié)締性粘連或粗大粘連束人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第35頁宮腔粘連治療治療目標(biāo)恢復(fù)宮腔正常容積和形態(tài)恢復(fù)改進(jìn)月經(jīng)、生育相關(guān)問題注：假如可能應(yīng)恢復(fù)宮腔和輸卵管正常通路，解除IUA相關(guān)癥狀(包含不育)；預(yù)防粘連復(fù)發(fā)對于IUA手術(shù)治療是唯一方法，單純藥品治療無效人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第36頁二、繼發(fā)不孕Schenker和Margalioth分析了2151例IUAs，繼發(fā)不孕發(fā)生率為43%。引發(fā)繼發(fā)不孕可能原因是輸卵管、宮腔或?qū)m頸管粘連，阻止了精子遷移或胚胎著床。人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第37頁雙側(cè)輸卵管阻塞排卵障礙宮腔粘連宮頸粘連閉經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥(65.6%)(8.1%)

注：同期治療不孕癥病例共1006例，人流術(shù)后不孕者430例占同期不孕癥患者43%姜紅梅等.人流術(shù)后不孕原因分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.年流產(chǎn)并發(fā)癥是造成繼發(fā)不孕直接原因人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第38頁人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機(jī)制造成上行感染穿過宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境宮頸內(nèi)口松弛宮腔創(chuàng)面約10％人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎11.張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學(xué)出版社，年.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第39頁繼發(fā)不孕原因伴隨流產(chǎn)次數(shù)增加而改變流產(chǎn)次數(shù)n輸卵管阻塞(%)宮腔粘連(%)子宮內(nèi)膜異位癥(%)排卵障礙(%)免疫異常(％)其它(%)1次103825.0.97.850.4＃12.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較，p<0.05

黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕相關(guān)原因分析.中國婦幼保健,,24:218-220.人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第40頁三、宮腔粘連與流產(chǎn)文件報(bào)道IUAs患者流產(chǎn)發(fā)生率為15-50%。

——SchenkerandMargalioth,1982IUAs引發(fā)重復(fù)流產(chǎn)可能原因：

1.粘連造成宮腔縮小；

2.缺乏足夠數(shù)量正常內(nèi)膜組織支持胎盤植入和發(fā)育；

3.殘留內(nèi)膜組織血管殘缺，最終造成子宮內(nèi)膜纖維化。人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第41頁四、宮腔粘連與病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科早產(chǎn)胎盤植入異位妊娠IUGR發(fā)生率23%13%12%理論上參考文件Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982DanYuetal,人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第42頁避孕

是降低非意愿妊娠、降低重復(fù)人流、人流并發(fā)癥及保護(hù)女性生育能力

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人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響第4