膽道疾病課件

膽道疾病南昌大學撫州分院外科教研室王志剛07膽道疾病膽石病包括膽囊結石和膽管結石

1981年前，我國膽管結石發(fā)病率高于膽囊結石。膽色素結石比膽固醇結石多。

1983～1985年統(tǒng)計膽囊結石多于膽管結石膽固醇結石多于膽色素結石07膽道疾病膽色素結石膽固醇結石07膽道疾病按組成成分，結石分三類：１．膽固醇結石：

80%位于膽囊內２．膽色素結石：

主要發(fā)生于膽管３．混合性結石：

60%膽囊、40%膽管07膽道疾病

膽囊結石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯

20%為靜止性膽囊結石07膽道疾病膽囊多發(fā)結石07膽道疾病Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結石胰腺炎膽囊癌07膽道疾病臨床表現(xiàn)１．膽絞痛油膩食物睡眠時陣發(fā)性向肩背部放射２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣07膽道疾病診斷

病史體檢（Muphy征）Ｂ超07膽道疾病07膽道疾病07膽道疾病膽囊造影B超:光團和聲影。準確率92～98%。術中B超07膽道疾病治療手術治療：開腹手術損傷大、但適應征廣

腹腔鏡手術微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、息肉、慢性膽囊炎07膽道疾病膽總管探查指征術前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過１.5ｃｍ膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內有結石或腫塊07膽道疾病07膽道疾病腹腔鏡膽囊切除術(LC)提起膽囊鈦夾膽囊動脈鈦夾夾閉膽囊管游離膽囊07膽道疾病07膽道疾病二.膽管結石（一）肝外膽管結石原發(fā)性、繼發(fā)性病理：膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害胰腺炎07膽道疾病

臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、畏寒、高熱和黃疸。右上腹壓痛，白細胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高07膽道疾病診斷實驗室檢查：白細胞計數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶、轉氨酶升高。影像學檢查：

B超、PTC、ERCP可提供結石的部位、數(shù)量、大小，以及梗阻的部位和程度。07膽道疾病07膽道疾病診斷：自下而上了解膽道及胰管情況治療：a.Oddi括約肌切開取石，治療膽道狹窄及結石；b.行鼻膽管引流，治療膽管炎和胰腺炎。注意并發(fā)癥：急性胰腺炎；急性膽管炎。

內窺鏡逆行性胰膽管造影ERCP07膽道疾病07膽道疾病MRCPCT07膽道疾病07膽道疾病PTC模式圖PTCD檢查和治療07膽道疾病07膽道疾病鑒別診斷黃疸的鑒別內科性黃疸外科性黃疸腎絞痛的鑒別07膽道疾病治療原則①尺可能取盡結石；②去除感染病灶；③通暢膽管引流。07膽道疾病

左圖：膽總管切開取石、T管引流術

右圖＆下圖：膽腸內引流術07膽道疾病T管處理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時應予以沖洗。拔T管指征:①時間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結石⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。07膽道疾病T管造影：左肝內膽管輕度擴張T管造影：膽總管及肝內膽管擴張膽總管下段通而不暢07膽道疾病

急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因結石（２６～８８％）蛔蟲（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術后等。07膽道疾病二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細胞腫脹、膽小管內膽汁淤積毛細膽管破裂、肝竇內出現(xiàn)膽汁性血栓大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時，血培養(yǎng)細菌陽性率明顯升高，放射標記外周血可測出細菌07膽道疾病

三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變07膽道疾病診斷：典型的五聯(lián)征表現(xiàn)＋實驗室＋影像檢查。治療：原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流膽汁，及早而有效地降低膽管內