化膿性腦膜炎宣講專家講座

江門市中心醫(yī)院教學(xué)

化膿性腦膜炎PurulentMeningitis化膿性腦膜炎宣講第1頁●

由化膿性細(xì)菌引發(fā)急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重；●臨床主要表現(xiàn)為發(fā)燒、重復(fù)驚厥、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5~15%）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥。

對本病幾點基本認(rèn)識化膿性腦膜炎宣講第2頁講課主要內(nèi)容

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病因?qū)W

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病理與發(fā)病機(jī)理

●

臨床表現(xiàn)

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診療與判別診療

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并發(fā)癥及后遺癥

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治療化膿性腦膜炎宣講第3頁

●病因?qū)W

●

病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第4頁致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎2/3以上

-病因?qū)W-化膿性腦膜炎宣講第5頁

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%______1/3國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因?qū)W-化膿性腦膜炎宣講第6頁特殊人群中致病菌：●

3個月以下幼嬰兒、營養(yǎng)不良、免疫缺點者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；化膿性腦膜炎宣講第7頁發(fā)病率高原因：免疫力低下：

以Ig為例新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%（母供）最低60%屏障功效差：

生后3月發(fā)育，1歲才靠近成人。-病因?qū)W-化膿性腦膜炎宣講第8頁病原菌入侵路徑

●

血源性（絕大多數(shù)）；

●

鄰近感染擴(kuò)散；

●

異常通道直接入侵。-病因?qū)W-化膿性腦膜炎宣講第9頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第10頁腦膜為主炎癥病理：●

血管充血，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●小血管壞死、出血或閉塞化膿性腦膜炎宣講第11頁

腦－腦膜－顱骨結(jié)構(gòu)關(guān)系化膿性腦膜炎宣講第12頁腦和脊髓側(cè)面模式圖化膿性腦膜炎宣講第13頁側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖化膿性腦膜炎宣講第14頁●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室管膜炎●各種神經(jīng)功能障礙化膿性腦膜炎宣講第15頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第16頁●

年紀(jì)越小，發(fā)病率越高；1歲以下占1/2～2/3；●

≤3個月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不經(jīng)典?！窦毙云鸩?，可有上呼吸道或胃腸道感染前驅(qū)癥狀。-臨床表現(xiàn)-化膿性腦膜炎宣講第17頁感染及急性腦功效障礙：發(fā)燒、躁動、進(jìn)行性加重意識障礙、驚厥，部分有瘀點瘀斑、休克等顱內(nèi)高壓：頭痛、嘔吐、腦疝表現(xiàn)腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直，Kernig征、Brudzinski征陽性化膿性腦膜炎宣講第18頁化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)年紀(jì)特征經(jīng)典表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功效障礙癥狀急性發(fā)燒、意識障礙、重復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿擔(dān)心、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不顯著化膿性腦膜炎宣講第19頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第20頁●

早期診療，早期治療；

任何發(fā)燒，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒?、新生兒、不規(guī)則治療后患兒不經(jīng)典表現(xiàn)●

腦脊液檢驗是確診主要依據(jù)常規(guī)檢驗：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、分類；生化檢驗：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診療-化膿性腦膜炎宣講第21頁

幾個主要顱內(nèi)疾病腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++顯著增高 顯著降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)覺致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++顯著增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)覺結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)覺真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正?；蛏愿哒；撔阅X膜炎宣講第22頁化腦CSF改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白顯著增高結(jié)腦CSF改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白顯著增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌?；撔阅X膜炎宣講第23頁病腦CSF改變特征：

外觀清亮、糖正常、WBC正常或輕度增高，且單核為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體化膿性腦膜炎宣講第24頁其它試驗室檢驗血培養(yǎng)皮膚瘀點瘀斑涂片外周血象血清降鈣素原神經(jīng)影像學(xué)

化膿性腦膜炎宣講第25頁不一樣致病菌化腦發(fā)病傾向性：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：2月～2歲，秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。

判別診療-判別診療-化膿性腦膜炎宣講第26頁與其它腦膜炎判別

●病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突

出、CSF改變；

●結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及遲緩進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；

●隱球菌性腦膜炎：進(jìn)程更遲緩，頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀更突出，CSF找到致病真菌化膿性腦膜炎宣講第27頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第28頁硬膜下積液是最常見并發(fā)癥！

●

正常嬰兒硬膜下積液<1毫升

若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L，可診斷硬膜下積液；

重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。

●發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后極少見；

普通匯報發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)50%或更多。

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-化膿性腦膜炎宣講第29頁

硬膜下積液診療：

（1）經(jīng)典病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或普通情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；

（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；

（3）顱骨透光試驗；

（4）CT；

（5）診療性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-化膿性腦膜炎宣講第30頁顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照化膿性腦膜炎宣講第31頁腦室管膜炎：●

易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。●

診療依據(jù)：

經(jīng)有效治療CSF改進(jìn)，但腦癥狀繼續(xù)加重；

B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

側(cè)腦室穿刺,發(fā)覺腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、前囟飽滿、頭顱破壺音、頭皮靜脈擴(kuò)張各種神經(jīng)功效障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力低下等

-并發(fā)癥及后遺癥-化膿性腦膜炎宣講第32頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診療與判別診療

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

化膿性腦膜炎宣講第33頁控制感染●治療標(biāo)準(zhǔn)：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。●

抗生素：

抗生素選藥標(biāo)準(zhǔn)：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。-治療-化膿性腦膜炎宣講第34頁常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一個)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

療效特點：透過BBB力強(qiáng)，代謝物一樣有效，24h使CSF無菌?！耦^胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

療效特點：同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素。-治療-化膿性腦膜炎宣講第35頁備選抗生素類：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；價昂貴。

頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-化膿性腦膜炎宣講第36頁

-治療-療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感桿菌7～10日。天化膿性腦膜炎宣講第37頁其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌