乳突根治術(shù)專題知識講座專家講座

乳突根治術(shù)乳突根治術(shù)專題知識講座第1頁耳解剖乳突根治術(shù)專題知識講座第2頁乳突根治術(shù)專題知識講座第3頁乳突根治術(shù)專題知識講座第4頁乳突輪廓化要求：術(shù)腔內(nèi)氣房及病灶均已徹底去除，天蓋及乙狀竇骨板薄而平整，陶特曼三角區(qū)、二腹肌嵴及半規(guī)管隆凸等輪廓分明，清楚可見。乳突根治術(shù)專題知識講座第5頁面神經(jīng)隱窩乳突根治術(shù)專題知識講座第6頁半規(guī)管乳突根治術(shù)專題知識講座第7頁半規(guī)管乳突根治術(shù)專題知識講座第8頁手術(shù)目標

清病灶，求干耳徹底去除中耳乳突內(nèi)病變組織，形成永久術(shù)腔，同時行外耳道成形術(shù)或耳甲腔成形術(shù)，使術(shù)腔通風引流。乳突根治術(shù)專題知識講座第9頁術(shù)后

術(shù)后聽力下降50－60db

改良根治術(shù)乳突根治并鼓室成形術(shù)乳突根治術(shù)專題知識講座第10頁適應證1膽脂瘤型中耳炎或保守治療無效骨瘍型中耳炎，合并全聾或靠近全聾者。2非良性中耳炎病變廣泛，術(shù)中不能確保完全去除或鼓室內(nèi)壁全部上皮化；咽鼓管完全閉鎖。3非良性中耳炎引發(fā)顱內(nèi)顱外并發(fā)癥4結(jié)核性中耳炎5局限于中耳腫瘤乳突根治術(shù)專題知識講座第11頁術(shù)前準備1備皮剃凈耳周5－7cm范圍內(nèi)毛發(fā)，局部碘酒消毒。植皮者大腿內(nèi)側(cè)植皮處消毒包扎2全麻術(shù)前6h禁食；局麻術(shù)前30’肌注阿托品（0.5mg），魯米那（0.1）乳突根治術(shù)專題知識講座第12頁體位平仰臥位，患耳朝上。頭兩側(cè)以沙袋固定乳突根治術(shù)專題知識講座第13頁麻醉全身麻醉小兒或不合作者局部麻醉乳突根治術(shù)專題知識講座第14頁局部麻醉神經(jīng)阻滯麻醉利多卡因切口浸潤麻醉

0.5－1ml鼓室粘膜表面麻醉不宜過多乳突根治術(shù)專題知識講座第15頁神經(jīng)阻滯麻醉

1外耳道前壁骨與軟骨交界處1－2ml

耳顳神經(jīng)外耳道支

2耳輪腳前、外耳道口上方約3cm處皮下及骨膜下注射3ml

耳顳神經(jīng)耳前支乳突根治術(shù)專題知識講座第16頁神經(jīng)阻滯麻醉3外耳道后、上、下壁骨于軟骨交界處各1－2ml

迷走神經(jīng)耳支乳突根治術(shù)專題知識講座第17頁神經(jīng)阻滯麻醉

4耳廓后上、中、下扇形注射

耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)乳突根治術(shù)專題知識講座第18頁操作步驟一：切口常采取耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，顴突后根，認清外耳道上嵴、篩區(qū)、鼓乳縫、鼓鱗裂。乳突根治術(shù)專題知識講座第19頁乳突根治術(shù)專題知識講座第20頁耳后切口乳突根治術(shù)專題知識講座第21頁步驟二:開放鼓竇、乳突腔鼓竇進路：多適合用于乳突氣化良好，乳突骨質(zhì)有廣泛破壞者。上鼓室進路：適合用于硬化型乳突，小鼓竇，乙狀竇前移等乳突根治術(shù)專題知識講座第22頁尋找和磨開鼓竇三標志1篩區(qū)2外耳道上嵴3外耳道后上三角區(qū)乳突根治術(shù)專題知識講座第23頁術(shù)時先用大號圓形切削鉆磨去乳突表面骨皮質(zhì)，上起顳線，下至乳突尖，前達骨性外耳道后壁，暴露乳突淺層氣房。在磨區(qū)外耳道上三角區(qū)氣房，尋找并開放鼓竇。乳突根治術(shù)專題知識講座第24頁注意事項：

1.磨方向與外耳道后壁平行；

3.如磨骨位置太高，或顱中窩下垂，可誤傷天蓋甚至硬腦膜；2.在鈍頭探針指導下磨；

4.若乙狀竇前移或磨方向偏后，可發(fā)生大出血。乳突根治術(shù)專題知識講座第25頁乳突根治術(shù)專題知識講座第26頁開放乳突氣房，去除病變鼓竇開放后，在探針指導下，逐步向下開放乳突氣房，去除病灶，包含肉芽、壞死組織、膽脂瘤及病變粘膜，直達乳突尖。確認二腹肌嵴，注意嵴前面神經(jīng)，嵴后乙狀竇、頸靜脈球骨板。乳突根治術(shù)專題知識講座第27頁開放乳突氣房，去除病變?nèi)橥患鈿夥考安∽兘M織去除后，再向后磨除乙狀竇板周圍、向上磨天蓋下方及迷路周圍氣房。仔細刮除陶特曼三角區(qū)氣房（由乙狀竇、巖上竇、骨迷路三者為界組成三角區(qū)，上界：巖部上緣；前界：后半規(guī)管；后下界：乙狀竇板內(nèi)緣）乳突根治術(shù)專題知識講座第28頁乳突根治術(shù)專題知識講座第29頁斷橋用小號切削鉆由后向前磨去鼓竇入口及上鼓室外側(cè)壁，直至靠近上鼓室前壁，使鼓室蓋、鼓竇蓋形成一連續(xù)而平整骨板。乳突輪廓化后，鼓室與鼓竇乳突腔之間由外耳道后壁上部及上鼓室外側(cè)壁所分隔。乳突根治術(shù)專題知識講座第30頁斷橋在磨除上鼓室外側(cè)壁同時，用金剛鉆由外向內(nèi)逐步磨除外耳道后壁和上壁，最終形成一條細而窄、橫跨于骨切跡上方“骨橋”，然后磨斷“骨橋”。斷橋時忌用力過猛，忌鉆頭滑落。斷橋后，其前上方近上鼓室前壁斷端叫前拱拄，后下方連外耳道后壁之斷端叫后拱拄。乳突根治術(shù)專題知識講座第31頁乳突根治術(shù)專題知識講座第32頁步驟三：磨低面神經(jīng)嵴，擴大鼓竇入口

1骨質(zhì)易出血時停頓磨削。

2熟悉該區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)，磨前先找到外半規(guī)管凸和砧骨窩，磨面神經(jīng)嵴內(nèi)側(cè)時不低于此兩標志。3磨方向與面神經(jīng)垂直段行走方向一致，由外至內(nèi)，層層磨去骨質(zhì)。乳突根治術(shù)專題知識講座第33頁注意事項4牢靠握執(zhí)轉(zhuǎn)柄，磨骨時方向不能偏移或滑脫。5術(shù)時在面神經(jīng)管和鼓室段上方置一棉條。6在不損傷面神經(jīng)前提下，面神經(jīng)嵴磨得越低越好。

乳突根治術(shù)專題知識講座第34頁去除鼓竇入口病變組織磨去鼓竇入口部分骨質(zhì)，擴大骨竇入口，去除其中病變，確保鼓室引流。乳突輪廓化乳突根治術(shù)專題知識講座第35頁步驟四：去除病變組織鼓室、鼓竇、乳突腔病變組織是否被徹底去除是關(guān)系手術(shù)成敗主要步驟。須在顯微鏡下仔細識別鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)及隱窩，去除除鐙骨以外殘留聽骨。尤其注意：1，肉芽包埋殘余聽骨；2卵圓窗和鐙骨處肉芽；3面神經(jīng)隱窩和鼓室竇病灶；4，面神經(jīng)管處肉芽。乳突根治術(shù)專題知識講座第36頁膽脂瘤包囊可不予去除四情況1，包囊和已暴露硬腦膜或乙狀竇壁粘連。2，迷路瘺管上覆蓋包囊。3，覆蓋于面神經(jīng)鞘膜上膽脂瘤包囊。4，膽脂瘤侵犯卵圓窗，鐙骨，或鐙骨足板被膽脂瘤包囊覆蓋。乳突根治術(shù)專題知識講座第37頁乳突根治術(shù)專題知識講座第38頁乳突根治術(shù)專題知識講座第39頁乳突根治術(shù)專題知識講座第40頁步驟五：作外耳道皮瓣將外耳道皮瓣從前上方剪斷，作成蒂在下方皮瓣，修剪其皮下組織，切除外耳道軟骨，然后從后下方翻轉(zhuǎn)，鋪蓋于乳突腔內(nèi)。乳突根治術(shù)專題知識講座第41頁操作步驟六:耳甲腔成形術(shù)

從耳內(nèi)切口外耳道切口處，用小剪刀將耳甲腔軟骨與其兩面軟骨膜分離，切除一塊半月形軟骨，然后將耳甲腔皮膚游離緣作1－2條橫行切口，形成2－3個小皮瓣，向內(nèi)貼于乳突腔內(nèi)。乳突根治術(shù)專題知識講座第42頁操作步驟七：填碘仿，縫切口

用生理鹽水沖洗術(shù)腔，以2－3cm長碘仿紗條將術(shù)腔完全填塞壓迫，固定皮瓣，直達外耳道口，縫合切口。乳突根治術(shù)專題知識講座第43頁并發(fā)癥1出血2面癱3腦脊液漏乳突根治術(shù)專題知識講座第44頁面癱乳突根治術(shù)專題知識講座第45頁面癱預防對面神經(jīng)管周圍進行操作時務(wù)必注意:①需背離面神經(jīng)方向而不是朝著面神經(jīng)方向操作(這只有使用電鉆才能做到);需沿著面神經(jīng)行徑平行方向而不是垂直方向進行操作。②面神經(jīng)骨管周圍尤其是前庭窗上方“肉芽”切忌鉗挾、搔刮,千萬不要未來自面神經(jīng)肉芽誤作中耳肉芽而鉗除。乳突根治術(shù)專題知識講座第46頁面癱預防③擴大鼓竇入口或斷橋時應先將上鼓室外側(cè)壁磨平或鑿平,然后再向后磨面神經(jīng)嵴處,若使用鑿子切忌發(fā)生大塊骨折。面神經(jīng)嵴“低平”不應低于水平半規(guī)管隆突。④手術(shù)損傷較常發(fā)生在水平段和垂直段。輕易忽略是水平段起始部或與膝狀神經(jīng)節(jié)交界處,在處理上鼓室與鼓膜張肌腱處病變時應注意切勿損傷膝狀窩、匙狀突骨質(zhì),以免累及該段神經(jīng)。乳突根治術(shù)專題知識講座第47頁面癱預防⑤手術(shù)自始至終應保持術(shù)野潔凈清楚,故應用腎上腺素棉片徹底止血,看清面神經(jīng)行走結(jié)構(gòu),最好使用雙極電凝,保持鏡下操作。另首先若發(fā)覺面神經(jīng)裸露或面神經(jīng)骨質(zhì)缺損時,應盡可能不用明膠海