臨床思維訓(xùn)練專家講座

臨床思維訓(xùn)練內(nèi)兒護(hù)理學(xué)教研室

劉成霞臨床思維訓(xùn)練第1頁呼吸困難臨床思維訓(xùn)練第2頁概念呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)勁，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參加呼吸，可有呼吸頻率、深度和節(jié)律異常。常是呼吸功效不全一個主要癥狀。臨床思維訓(xùn)練第3頁病因呼吸系統(tǒng)疾病

肺部疾病：肺炎、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞胸廓活動障礙如胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。

膈肌運(yùn)動受限，見于高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過分肥胖等。臨床思維訓(xùn)練第4頁病因循環(huán)系統(tǒng)疾病

如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、心包積液等。中毒性疾病

感染性毒血癥、酸中毒、尿毒癥、藥品中毒、有機(jī)磷殺蟲藥或滅鼠劑中毒、化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氯氣、氨、光氣、二氧化硫等。臨床思維訓(xùn)練第5頁病因血液系統(tǒng)疾病

重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦血管意外等。其它中暑、高山病、肺出血性鉤端螺旋體病。

臨床思維訓(xùn)練第6頁護(hù)理評定病史臨床表現(xiàn)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度呼吸困難類型呼吸困難程度伴隨癥狀輔助檢驗(yàn)臨床思維訓(xùn)練第7頁護(hù)理評定1.病史(1)發(fā)病急緩及以往有沒有類似發(fā)作、與季節(jié)關(guān)系、發(fā)作連續(xù)時間等。(2)是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、是否發(fā)燒、胸痛或心悸。(3)有沒有支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史，有沒有過敏及吸煙史等。(4)以往治療緩解方法。臨床思維訓(xùn)練第8頁護(hù)理評定2.臨床表現(xiàn)(1)呼吸頻率:每分鐘呼吸超出24次稱為呼吸頻率加緊，見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)燒等。每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢，是呼吸中樞受抑制表現(xiàn)。見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒等。臨床思維訓(xùn)練第9頁護(hù)理評定2.臨床表現(xiàn)

(2)呼吸深度：呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現(xiàn)深而慢呼吸，稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸變淺見于肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等。呼吸淺快，見于癔病發(fā)作，因過分通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐。臨床思維訓(xùn)練第10頁護(hù)理評定2.臨床表現(xiàn)

(3)呼吸節(jié)律：常見節(jié)律異常是潮式呼吸或Cheyne—Stokes呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低表現(xiàn)，反應(yīng)病情嚴(yán)重，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙，如腦動脈硬化，心力衰竭、顱內(nèi)壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等。Biot呼吸是一個不規(guī)則節(jié)律異常，偶見于腦膜炎、腦炎、中暑、顱腦外傷等。臨床思維訓(xùn)練第11頁護(hù)理評定2.臨床表現(xiàn)（4）呼吸困難類型吸氣性呼吸困難多見于大氣道狹窄和阻塞，經(jīng)典有吸氣時胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間肌下陷(三凹征)及吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難多見于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。表現(xiàn)呼氣延長且費(fèi)勁，并常有哮鳴音?；旌闲院粑щy

常見于肺胸疾病，也見于重度貧血、休克等。患者吸氣呼氣均費(fèi)勁，呼吸頻率增快。臨床思維訓(xùn)練第12頁護(hù)理評定2、臨床表現(xiàn)-伴隨癥狀

伴咳嗽、咯痰則考慮支氣管肺部疾??；伴鐵銹色痰考慮大葉性肺炎；大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰；果醬色痰考慮肺吸蟲病、肺阿米巴病。伴發(fā)燒胸痛則考慮肺炎、胸膜炎、心包炎等。突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死。臨床思維訓(xùn)練第13頁護(hù)理評定2、臨床表現(xiàn)-伴隨癥狀

呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤呼吸進(jìn)行性加緊伴頑固性發(fā)紺可見于ARDS呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫瘤臨床思維訓(xùn)練第14頁護(hù)理評定2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難程度

病人一口氣不間斷地說出話語長度是反應(yīng)呼吸困難嚴(yán)重程度一個有效指標(biāo)病人如能說完整語句表示輕度或無呼吸困難說短語為中度呼吸困難僅能說單一詞匯則為重度呼吸困難臨床思維訓(xùn)練第15頁護(hù)理評定2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難程度

體位也能夠提醒呼吸困難程度如病人能夠平臥為輕度呼吸困難或可平臥希望取端坐位為中度呼吸困難無法平臥為嚴(yán)重呼吸困難

臨床思維訓(xùn)練第16頁護(hù)理評定3、血?dú)夥治鯬a02:<60mmHg應(yīng)考慮呼吸衰竭PaC02

:升高至60mmHg時，出現(xiàn)中樞興奮癥狀；升至80mmHg時出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。剩下堿:(BE)BE不受呼吸原因影響，代謝性酸中毒時BE負(fù)值增大，代謝性堿中毒時，BE正值增大。Sa02:貧血、失血時血紅蛋白降低，Sa02雖正常，血氧含量仍低。Sa02<75％時應(yīng)考慮呼吸衰竭。臨床思維訓(xùn)練第17頁護(hù)理評定4、輔助檢驗(yàn)血、尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血清及尿滲透壓、血尿素氮、肌酐痰培養(yǎng)加藥品敏感試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞。特殊檢驗(yàn)：胸部X線檢驗(yàn)、心電圖檢驗(yàn)、胸部、頭部CT檢驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢驗(yàn)臨床思維訓(xùn)練第18頁護(hù)理評定心源性與肺源性呼吸困難判別(1)心臟疾病對應(yīng)病史、體征、X線和超聲表現(xiàn)。(2)心源性呼吸困難發(fā)生較急驟；肺源性呼吸困難除哮喘、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、ARDS外，多數(shù)發(fā)作較遲緩。(3)心源性呼吸困難有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸。臨床思維訓(xùn)練第19頁護(hù)理評定心源性與肺源性呼吸困難判別(4)肺源性呼吸困難可有阻塞性通氣障礙和PaC02顯著增高。(5)用Swan—Ganz導(dǎo)管直接測定肺毛細(xì)血管楔壓可間接反應(yīng)左心室舒張末期壓，小于10mmHg者可排除心源性病因。臨床思維訓(xùn)練第20頁護(hù)理診療低效型呼吸型態(tài)與病人意識不清、呼吸肌疲勞和支氣管痙攣相關(guān)氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣／血流失調(diào)和彌散障礙相關(guān)清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功效障礙相關(guān)臨床思維訓(xùn)練第21頁治療護(hù)理辦法治療標(biāo)準(zhǔn)針對呼吸困難不一樣病因糾正缺氧及二氧化碳潴留保持氣道通暢控制感染糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡臨床思維訓(xùn)練第22頁治療護(hù)理辦法吸氧：供氧裝置依據(jù)供氧速率可分為低流量和高流量2種低流量供氧裝置包含鼻導(dǎo)管或鼻塞、簡易面罩、部分重復(fù)呼吸面罩和無重復(fù)呼吸面罩。高流量供氧裝置包含文丘里（Venturi）面罩、噴霧面罩等。這些裝置能夠?yàn)椴∪艘?～15L/min氧流量提供24%～100％氧。臨床思維訓(xùn)練第23頁治療護(hù)理辦法吸氧慣用鼻導(dǎo)管及面罩供氧慢性阻塞性肺病慣用低流量供氧(1～2L／min)其它原因引發(fā)呼吸困難吸氧流量2～5L／min如用輔助呼吸和呼吸興奮劑時，吸氧濃度可稍高。吸入氧濃度與氧流量關(guān)系：吸入氧濃度（％）＝21＋4×氧流量（L/min）臨床思維訓(xùn)練第24頁治療護(hù)理辦法鼻導(dǎo)管或鼻塞優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便，不影響患者咳痰、進(jìn)食。缺點(diǎn)：氧濃度不恒定，易受患者呼吸影響；高流量時對局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。臨床思維訓(xùn)練第25頁治療護(hù)理辦法簡易面罩優(yōu)點(diǎn)：能夠快速供氧,以5－8L/min氧流量供氧，氧濃度可達(dá)40～60％，且能確保足夠濕度。缺點(diǎn)：病人可能感到不舒適，面罩內(nèi)皮膚會因?yàn)閴毫Υ蠛统睗穸赡馨l(fā)生皮膚破損。不易保持口腔清潔。臨床思維訓(xùn)練第26頁治療護(hù)理辦法簡易面罩護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)盡可能舒適地固定面罩保持流量在5L/min以上，防止呼出氣體在面罩內(nèi)聚集；觀察皮膚改變，加強(qiáng)面罩內(nèi)皮膚護(hù)理在病人進(jìn)食時改為鼻導(dǎo)管給氧

臨床思維訓(xùn)練第27頁治療護(hù)理辦法部分重復(fù)呼吸面罩儲氣袋保留氧氣，高流量通氣能夠保持儲氣袋在呼吸時2／3膨脹依據(jù)病人情況調(diào)整模式，保持儲氣袋膨脹。確保儲氣袋沒有扭曲，沒有漏氣。臨床思維訓(xùn)練第28頁治療護(hù)理辦法無重復(fù)呼吸面罩能夠高濃度供氧(80～95%)；吸氣時氧氣進(jìn)入氣袋和面罩，呼氣時活瓣能夠預(yù)防呼出氣體進(jìn)入氣袋。要注意保持活瓣功效良好臨床思維訓(xùn)練第29頁治療護(hù)理辦法文丘里（Venturi）面罩能夠準(zhǔn)確調(diào)整供氧濃度，并能夠確保足夠濕度。監(jiān)測氧流量是否適度保持文丘里銜接器開放注意面罩置放舒適，通氣管道沒有纏繞和扭結(jié)。臨床思維訓(xùn)練第30頁治療護(hù)理辦法氣管插管與氣管切開如因呼吸困難和缺氧出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或昏迷時，應(yīng)予氣管插管和輔助呼吸，以確保氣道通暢，且有利于供氧。插管3天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要時，可行氣管切開術(shù)。臨床思維訓(xùn)練第31頁治療護(hù)理辦法機(jī)械通氣—作用正壓通氣利于克服呼吸道阻力，改進(jìn)通氣防止呼吸肌疲勞胸內(nèi)正壓可降低回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力下降。肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用，可降低血漿滲出，利于肺間質(zhì)水腫消退。缺氧改進(jìn)后，心肌收縮力增強(qiáng)，洋地黃及利尿劑能充分顯效。若使用PEEP可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，改進(jìn)低氧血癥。臨床思維訓(xùn)練第32頁治療護(hù)理辦法注意監(jiān)測血?dú)飧淖冏襻t(yī)囑及時、正確給予支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥品、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、統(tǒng)計(jì)出入量、監(jiān)測生命體征預(yù)防受傷：呼吸困難致缺氧和二氧化碳潴留會造成病人意識障礙；氣管插管和機(jī)械通氣可能造成病人氣道或肺部損傷；因?yàn)楹粑⒄f話和移動困難也增加了受傷危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)注意觀察病人，預(yù)防上述危險(xiǎn)原因造成受傷。臨床思維訓(xùn)練第33頁治療護(hù)理辦法遵醫(yī)囑正確應(yīng)用呼吸興奮劑保持呼吸道通暢適當(dāng)提升吸入氧濃度靜脈滴注時速度不宜過快注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志改變以及動脈血?dú)飧淖?，方便調(diào)整劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。慣用:尼可剎米、山梗菜堿靜脈注射臨床思維訓(xùn)練第34頁肺栓塞臨床思維訓(xùn)練第35頁病例分析Case1:女性，PCI術(shù)后二十四小時，下床時突然胸悶憋氣、呼吸困難、大汗、血壓降低，EKG無ST升高.....Case2:男性，因“胰腺癌”行胰十二指腸切除術(shù)后10小時突發(fā)呼吸困難，隨即呼吸、心跳停頓。Case3:男性，78歲，因上腹痛懷疑急性胰腺炎，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入，交換床位時突發(fā)呼吸困難，大汗，咯血....Case4:老年男性，車禍致雙下肢、骨盆骨折臨床思維訓(xùn)練第36頁病例分析女性，50歲，下肢靜脈血栓病史2年。4月前受涼后出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動后加重，無咳嗽、咳痰，無咯血，無發(fā)燒，無胸痛，無暈厥，外院CT檢驗(yàn)示：雙肺下葉間質(zhì)炎癥，給予頭孢類藥品治療，效果欠佳。近7天來，上述癥狀加重，活動耐力顯著下降，上3層樓即出現(xiàn)胸悶、憋喘，無頭暈，無意識喪失，行心臟彩超示：1.右心增大2.肺動脈高壓（中度），門診以“胸悶原因待診”收入院。臨床思維訓(xùn)練第37頁病例分析T36.9℃P95次/分R26次/分BP149/87mmHg神志清，平靜下無顯著憋喘。全身皮膚黏膜無黃染,口唇無紫紺，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，靜脈無充盈。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動對稱，雙側(cè)觸覺語顫相等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。臨床思維訓(xùn)練第38頁病例分析超聲所見：右心增大，左心房室內(nèi)徑正常，室間隔及左室游離壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運(yùn)動未見顯著異常。大動脈內(nèi)徑正常。主動脈弓降部未見異常。心包腔未見異常。超聲提醒：右心增大\三尖瓣反流（輕度）\

肺動脈高壓（中度）臨床思維訓(xùn)練第39頁臨床思維訓(xùn)練第40頁臨床思維訓(xùn)練第41頁肺動脈CTA結(jié)果右肺動脈上、中及下葉肺動脈及其分支、左肺下葉動脈、上葉舌段動脈分支近段管腔均見柱狀充盈缺損影。左肺下葉透亮度不均，層磨玻璃樣改變。提醒右肺動脈各葉主干及分支、左肺下葉動脈及分支、上葉舌段動脈分支多發(fā)肺栓塞左肺下葉透亮度不均，考慮通氣血流百分比失調(diào)所致。臨床思維訓(xùn)練第42頁

血?dú)夥治鯬aO270mmHg104.2-0.27×年紀(jì)（坐位）/103.5-0.42×年紀(jì)（臥位）

PaCO235mmHg（35~45mmHg）SaO291%D-二聚體顯著升高臨床思維訓(xùn)練第43頁病例分析分析患者為中年女性，既往下肢靜脈血栓病史；因“胸悶、憋氣4月余，加重7天”入院；4月來活動耐量較前顯著下降血?dú)夥治鏊娦呐K彩超提醒肺動脈高壓，右心增大CTA提醒肺動脈血栓形成結(jié)合患者病史、癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果，考慮肺栓塞可能。臨床思維訓(xùn)練第44頁病例分析肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合癥總稱，包含肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞最常見類型，占肺栓塞絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為主要臨床和病理生理特征。臨床思維訓(xùn)練第45頁病例分析引發(fā)PTE血栓主要起源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實(shí)際上為一