事故案例分析：基于事故分析的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)過(guò)程安全管理(事故20)

事故案例分析：基于事故分析的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)過(guò)程安全管理(事故20)本文繼續(xù)擬從美國(guó)化工過(guò)程安全中心（CCPS）2007年發(fā)布的基于風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程安全（RBPS）要素來(lái)分析我們國(guó)家過(guò)去幾年發(fā)生過(guò)的生產(chǎn)安全事故案例。關(guān)于RBPS的20個(gè)管理要素以及這些管理要素與AQ/T3034-2022《化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則》20個(gè)要素之間的對(duì)比情況，詳見《基于事故分析的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)過(guò)程安全管理（事故1）》?；谑鹿史治龅奈ｋU(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)過(guò)程安全管理(事故20)——中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故一、事故概要2023年5月1日上午8時(shí)36分許，位于聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱聊城高新區(qū))的中化集團(tuán)魯西化工集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司1#雙氧水裝置發(fā)生爆炸著火事故，造成10人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬(wàn)元。二、事故單位情況(一)事故相關(guān)單位基本情況1.中國(guó)中化集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱中化集團(tuán))。該公司成立于1981年8月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000100000411L，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，注冊(cè)資本4340421萬(wàn)元，法定代表人李凡榮，注冊(cè)地址：北京市西城區(qū)復(fù)興門內(nèi)大街28號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：化肥內(nèi)貿(mào)經(jīng)營(yíng)；境外期貨業(yè)務(wù)；對(duì)外派遣實(shí)施承包境外工程所需勞務(wù)人員；危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)；危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)等。中化集團(tuán)是中國(guó)中化控股有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱中國(guó)中化)的全資下屬企業(yè)。2.魯西集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱魯西集團(tuán))。該公司成立于2001年12月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371500167854745H，類型為其他有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本108000萬(wàn)元，法定代表人張方，注冊(cè)地址：聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營(yíng)范圍包括化學(xué)原料、機(jī)械設(shè)備和化工原料(未經(jīng)許可的危險(xiǎn)品除外)的生產(chǎn)和銷售；自有房屋、土地的租賃，物業(yè)管理、房屋修繕、水電暖等公共設(shè)備的維修，環(huán)境綠化工程；種植和施肥機(jī)械、作物收獲機(jī)械的租賃；化工技術(shù)咨詢與服務(wù)；企業(yè)管理軟件的開發(fā)及服務(wù)。魯西集團(tuán)為中化集團(tuán)控股的下屬子公司。3.魯西化工集團(tuán)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱魯西化工集團(tuán))。該公司成立于1998年6月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370000614071479T，類型為其他股份有限公司(上市)，注冊(cè)資本191967萬(wàn)元，法定代表人王延吉，注冊(cè)地址：聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營(yíng)范圍：化學(xué)肥料及安全生產(chǎn)許可證范圍內(nèi)化工原料的生產(chǎn)銷售(以上限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng))；供熱、供汽服務(wù)；化工產(chǎn)品(危險(xiǎn)化學(xué)品、易制毒品除外)的生產(chǎn)、銷售；化工生產(chǎn)專用設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售；化工技術(shù)咨詢與服務(wù)。中化集團(tuán)為魯西化工集團(tuán)的實(shí)際控股公司。魯西集團(tuán)為魯西化工集團(tuán)的控股公司。事故發(fā)生前，魯西化工集團(tuán)正“反向”吸收合并魯西集團(tuán)，但相關(guān)手續(xù)仍未辦理完結(jié)，事故發(fā)生后本次吸收合并交易暫停。4.魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)。該集團(tuán)是魯西化工集團(tuán)對(duì)下屬子公司管理設(shè)置的一個(gè)非法人單位，內(nèi)設(shè)安全監(jiān)督管理部、運(yùn)行安全管理部、工藝安全管理部等11個(gè)專業(yè)管理部門，負(fù)責(zé)管理包括聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司、聊城魯西多元醇新材料科技有限公司等16家法人單位。5.聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱雙氧水公司)。該公司成立于2019年8月19日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371500MA3QE03NXC，類型為其他有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本55000萬(wàn)元，法定代表人梁毅，注冊(cè)地址：聊城化工產(chǎn)業(yè)園內(nèi)魯西集團(tuán)駐地。經(jīng)營(yíng)范圍：雙氧水的生產(chǎn)與銷售；化工新材料的科研與開發(fā)；鋼材、潤(rùn)滑油、液壓油的購(gòu)銷等。魯西化工集團(tuán)為雙氧水公司100%實(shí)際控股單位。(二)雙氧水公司安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況雙氧水公司共有職工180余人，主要負(fù)責(zé)人梁毅(兼雙氧水事業(yè)部部長(zhǎng))，副總經(jīng)理?xiàng)罘驏|，安全總監(jiān)楊丙磊。公司成立了安全管理委員會(huì)，下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室，由楊夫東兼任辦公室主任，成立了安全科作為專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備1名安全科長(zhǎng)(石吉泉)、3名專職安全生產(chǎn)管理人員(王猛、孫濤、何志群)。經(jīng)查詢，主要負(fù)責(zé)人及6名安全管理人員均經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格。該公司組織架構(gòu)圖見圖1(注：加黑框人員為遇難人員)。圖1.雙氧水公司組織架構(gòu)圖(三)事故項(xiàng)目許可情況雙氧水公司于2019年8月6日初次取得《安全生產(chǎn)許可證》(編號(hào)：(魯)WH安許證字(2019)150004號(hào))，許可范圍：144.6萬(wàn)噸/年27.5%雙氧水。發(fā)生事故的1#雙氧水裝置始建于2012年，最初設(shè)計(jì)產(chǎn)能為18萬(wàn)噸/年27.5%雙氧水。2020年5月，雙氧水公司辦理雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目立項(xiàng)，計(jì)劃改造現(xiàn)有生產(chǎn)雙氧水裝置提濃工序，生產(chǎn)50%、60%、70%濃度雙氧水；2020年10月6日，雙氧水公司與技術(shù)轉(zhuǎn)讓方滄州蘭祥信息技術(shù)咨詢有限公司簽訂雙氧水濃縮技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議；聊城市行政審批服務(wù)局分別于2020年12月8日和2021年1月20日頒發(fā)了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查意見書》(聊行審?；?xiàng)目審字(2020)24號(hào))和《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查意見書》(聊行審?；?xiàng)目審字(2021)4號(hào))，同意該改造項(xiàng)目通過(guò)安全條件審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查。2021年1月21日改造項(xiàng)目開工建設(shè)，2021年4月8日完成施工。2021年4月27日正式投料試車，2021年8月29日完成竣工驗(yàn)收，2022年4月6日完成了安全生產(chǎn)許可證變更，許可范圍增加了50%、60%、70%濃度雙氧水。2022年8月4日雙氧水公司辦理安全生產(chǎn)許可證延期換證手續(xù)，取得《安全生產(chǎn)許可證》，有效期為2022年8月6日至2025年8月5日，許可范圍：144.6萬(wàn)噸/年27.5%雙氧水(根據(jù)不同工況，其中分別最多每年產(chǎn)35%雙氧水30萬(wàn)噸、50%雙氧水44.8萬(wàn)噸、60%雙氧水3萬(wàn)噸、70%雙氧水2.2萬(wàn)噸)。三、事故裝置、事故設(shè)備和雙氧水生產(chǎn)工藝等情況(一)事故裝置基本情況雙氧水公司現(xiàn)有7套雙氧水生產(chǎn)裝置(1-7#)。本次事故裝置系1#雙氧水裝置，是在2012年建成的18萬(wàn)噸/年27.5%雙氧水裝置基礎(chǔ)上，實(shí)施了《雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目》，增加了生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水產(chǎn)品能力。截止2023年4月，共生產(chǎn)70%雙氧水12284.5噸。事故發(fā)生前，1#雙氧水裝置(產(chǎn)品為27.5%雙氧水)處于運(yùn)行狀態(tài)，產(chǎn)品提濃單元(70%雙氧水)處于停車狀態(tài)。(二)事故設(shè)備基本情況1.工作液配制釜1#雙氧水生產(chǎn)裝置工作液配制釜共有A、B、C三臺(tái)，其中，配制釜A用于配制堿性物料，配制釜B用于配制酸性物料和雙氧水，配制釜C用于配制碳酸鉀溶液。三臺(tái)配制釜禁止混用，酸釜只能抽酸性工作液和雙氧水，堿釜只能抽堿性物料。發(fā)生事故的為配制釜B(以下簡(jiǎn)稱B釜，見圖2)。設(shè)備規(guī)格為中2200/2500X4205mm，全容積12m，液位計(jì)測(cè)量容積約11.4m；內(nèi)筒介質(zhì)為工作液，設(shè)計(jì)壓力0.8MPa，工作壓力-0.1~0.7MPa，設(shè)計(jì)溫度210℃，工作溫度160℃，材質(zhì)為S32168不銹鋼，筒體厚度40mm，封頭厚度25/40mm；外夾套介質(zhì)為過(guò)熱蒸汽，設(shè)計(jì)壓力1.3MPa，工作壓力1.2MPa，設(shè)計(jì)溫度210℃，工作溫度200℃，材質(zhì)為Q345R碳鋼，夾套/換熱管厚度18/18mm。設(shè)備凈重量11853kg(不含料液、外接管件及攪拌系統(tǒng))。B釜按I類壓力容器設(shè)計(jì)(設(shè)計(jì)使用年限10年)，2013年7月31日投入使用，2014年2月18日取得特種設(shè)備使用登記證，2022年4月27日檢驗(yàn)結(jié)論：壓力容器的安全狀況等級(jí)評(píng)定為3級(jí)，有效期至2023年7月，符合要求。2.70%雙氧水儲(chǔ)罐本次事故中用于70%雙氧水成品儲(chǔ)罐(以下簡(jiǎn)稱濃品A罐，見圖3)，是抽取工作液的雙氧水儲(chǔ)罐，位于事故企業(yè)中間罐區(qū)。該罐區(qū)位于事故裝置東側(cè)27m處，罐區(qū)內(nèi)共設(shè)有12臺(tái)300m的儲(chǔ)罐，其中，2臺(tái)儲(chǔ)存重芳烴、2臺(tái)儲(chǔ)存工作液、1臺(tái)儲(chǔ)存高濃度雙氧水(70%)、3臺(tái)為濃品配制儲(chǔ)罐、2臺(tái)為稀品配制儲(chǔ)罐、2臺(tái)為事故罐。濃品A罐位于罐區(qū)西側(cè)由北向南第3個(gè)儲(chǔ)罐(見圖4)，企業(yè)設(shè)備管理位號(hào)V3103A，立式固定頂罐，常壓容器，Φ6600X8800mm，全容積300m；罐體材質(zhì)S31603不銹鋼，設(shè)備凈重量35400kg；罐壁側(cè)面人孔孔徑DN500，人孔中心距罐底1000mm。圖2.工作液配置釜B圖3.濃度70%雙氧水儲(chǔ)罐圖4.裝置局部平面布置圖(三)工作液回收工藝1#雙氧水裝置的工作液配制釜B，自2016年2#雙氧水裝置建成開車后，就不再用于配制工作液，僅用于不定期回收1#雙氧水裝置(包括稀品和濃品)的工作液。事故發(fā)生時(shí)，工作液回收系采用真空泵負(fù)壓抽吸，通過(guò)臨時(shí)管道，將70%雙氧水儲(chǔ)罐內(nèi)的工作液回收至工作液配制釜B。其中，真空泵與配置釜采用固定式管道法蘭連接。(四)相關(guān)物料理化特性1.雙氧水過(guò)氧化氫(分子式H2O2)水溶液俗稱雙氧水，為無(wú)色透明液體，屬于氧化性液體，含量≥60%為類別1，20%≤含量<60%為類別2，8%≤含量<20%為類別3。70%雙氧水的密度為1.28克/毫升，27.5%雙氧水的密度為1.10克/毫升。雙氧水是具有爆炸性的強(qiáng)氧化劑，本身不燃，但與許多無(wú)機(jī)化合物或雜質(zhì)接觸后會(huì)迅速分解而導(dǎo)致爆炸，同時(shí)放出大量的熱量、氧和水蒸氣。有研究表明，雙氧水的氧化性隨著濃度的升高而增大，反應(yīng)活性增強(qiáng)、能量密度增高，濃度高于44wt%的雙氧水與有機(jī)物混合后，可發(fā)生凝聚相爆炸。大多數(shù)重金屬(如鐵、銅、銀、鉛、汞、鋅、鈷、鎳、鉻、錳等)及其氧化物和鹽類都是雙氧水分解活性催化劑，塵土、香煙灰、碳粉、鐵銹等也能加速其分解。與許多有機(jī)物如糖、淀粉、醇類石油產(chǎn)品等可形成爆炸性混合物，在撞擊、受熱或電火花作用下能發(fā)生爆炸。在有限空間中加熱有爆炸危險(xiǎn)。在堿性溶液中極易分解，在遇強(qiáng)光，特別是短波射線照射時(shí)也能發(fā)生分解。雙氧水分解反應(yīng)速度隨溫度、pH及雜質(zhì)含量的增加而增加，分解放出的熱量進(jìn)一步促使體系的溫度升高和分解速度加快。pH值3.5-4.5的過(guò)氧化氫中性溶液最穩(wěn)定。2.工作液重芳烴和磷酸三辛酯為溶劑、2-乙基蒽醌為溶質(zhì)配成的工作液，用于蒽醌法雙氧水的生產(chǎn)。重芳烴成份主要為碳九或碳十餾分，即三甲苯、四甲苯異構(gòu)體混合物，另外還含有少量二甲苯、萘及膠質(zhì)物。工作液的理化性質(zhì)類同于重芳烴，為可燃性液體，當(dāng)周圍環(huán)境達(dá)到燃燒條件(如火源、助燃劑等)時(shí)即可燃燒。其蒸氣與氧或空氣混合后，可形成爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限后，在明火、靜電等作用下可發(fā)生爆炸、燃燒。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故企業(yè)的1#雙氧水裝置的濃品生產(chǎn)裝置可生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水。2023年4月4日至25日生產(chǎn)50%雙氧水。從25日開始生產(chǎn)70%雙氧水時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品濃度達(dá)不到要求，26日濃品生產(chǎn)裝置停車，排查產(chǎn)品不合格的原因。事故發(fā)生前，已經(jīng)排查拆裝了部分設(shè)備，5月1日繼續(xù)進(jìn)行排查。為了確定70%雙氧水成品儲(chǔ)罐中是否含油(工作液)，雙氧水公司副總經(jīng)理?xiàng)罘驏|和工藝管理員范宗哲、設(shè)備管理員石金勇，于4月30日上午8時(shí)左右辦理了70%雙氧水成品儲(chǔ)罐人孔打開作業(yè)票證(企業(yè)內(nèi)部規(guī)定的作業(yè)審批)，10時(shí)左右范宗哲與運(yùn)行二班外操趙傳倉(cāng)通過(guò)打開的儲(chǔ)罐人孔，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)雙氧水表面有浮油(工作液)。當(dāng)日下午14時(shí)30分左右，楊夫東和范宗哲再次去現(xiàn)場(chǎng)查看后，確定清理浮油。下午14時(shí)57分，范宗哲電話通知運(yùn)行二班調(diào)度葛令偉“人孔打開了，上面有油，已經(jīng)向楊夫東部長(zhǎng)匯報(bào)了，要求抽油”(抽油即為回收工作液)，但當(dāng)日下午葛令偉并未組織清理，而是于當(dāng)晚21時(shí)30分許交接班時(shí)，向夜班值班調(diào)度于明浩交代了清油事項(xiàng)。4月30日21時(shí)30分許，于明浩根據(jù)葛令偉的交代，在交接班會(huì)議臨近結(jié)束時(shí)，安排辛濤等3人負(fù)責(zé)回收濃品A罐的浮油(即工作液)。接班后，辛濤、王明琦、劉新凱按照工作要求，對(duì)氧化液、工作液、萃余液、萃取液、純水、27.5%成品罐取樣送檢、現(xiàn)場(chǎng)巡查。5月1日凌晨4時(shí)前完成了第二次取樣送檢工作。5月1日凌晨4時(shí)26分許1，辛濤、王明琦、劉新凱找了三段PE黑色塑料管(內(nèi)徑DN25)，用兩個(gè)金屬短管串聯(lián)后，一端套在工作液配制釜B下部的導(dǎo)淋管上(位于裝置一層，外徑DN25)，另一端伸進(jìn)濃品A罐人孔抽取工作液。4時(shí)49分許，啟動(dòng)真空泵開始回收工作液；6時(shí)34分許，停運(yùn)真空泵，關(guān)閉配制釜B底部的DN25倒淋閥；6時(shí)37分許，開啟真空泵。在作業(yè)前，未按企業(yè)規(guī)程要求2檢查、清洗、排空工作液配制釜B內(nèi)的物料。6時(shí)49分許，作業(yè)人員將過(guò)路DN25硬殼PE管從接管處斷開，接頭留在路西，路面上DN25硬殼PE管移至路東，三人先后回到主控室吃飯，期間未停運(yùn)真空泵。6時(shí)51分許，劉新凱先回到主控室，于明浩向其了解工作液回收情況，6時(shí)58分許，辛濤、王明琦回到主控室，于明浩再次向他們了解工作液回收情況。7時(shí)34分許，王明琦、劉新凱、辛濤先后離開主控室去1#裝置；7時(shí)45分許，三人配合重新連好塑料管，期間于7時(shí)47分許關(guān)閉真空泵；8時(shí)16分許又開啟真空泵，繼續(xù)在濃品A罐抽取工作液；8時(shí)31分許，辛濤被叫去裝置二層配合排查，王明琦、劉新凱繼續(xù)作業(yè)。8時(shí)34分許，內(nèi)操李薈在主控室發(fā)現(xiàn)工作液配制釜B溫度上升，用對(duì)講機(jī)通知辛濤，辛濤打開脫鹽水閥門向釜內(nèi)注水降溫，8時(shí)35分許，工作液配制釜B升溫至55℃時(shí)報(bào)警，辛濤通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫王明琦，同時(shí)從裝置二層下至一層，發(fā)現(xiàn)配制釜B下部導(dǎo)淋管與軟管連接處泄漏，即刻快速返回裝置二層。此時(shí)，配制釜B頂部的玻璃視鏡處已經(jīng)開始向外高壓噴濺柱狀水霧，約10秒后發(fā)生爆炸(爆炸時(shí)間為北京時(shí)間8時(shí)36分32秒，DCS時(shí)間為8時(shí)37分56秒，此時(shí)工作液配制釜B溫度顯示68.69℃)。注[1]：本報(bào)告中時(shí)間均經(jīng)過(guò)校正，系指北京時(shí)間。經(jīng)校正，事故發(fā)生當(dāng)日的視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢4分22秒；DCS時(shí)間比北京時(shí)間快1分24秒；本報(bào)告中截取的視頻畫面、DCS畫面分別為事故發(fā)生時(shí)的系統(tǒng)顯示時(shí)間，與北京時(shí)間不同步。爆炸瞬間伴隨明火、油煙、塵土騰空四散，爆炸產(chǎn)生的沖擊波及設(shè)備碎片導(dǎo)致事故裝置區(qū)部分設(shè)備、管線、框架等損壞，同時(shí)造成北側(cè)聊城魯西多元醇新材料科技有限公司中間罐區(qū)的丁醇儲(chǔ)罐，以及丁/辛醇裝置原料凈化單元、中間罐區(qū)、管廊等設(shè)備設(shè)施可燃液體、可燃?xì)怏w泄漏，并引發(fā)火災(zāi)，多元醇裝置全線停車(見圖5)。圖5.裝置區(qū)及罐區(qū)局部照片注[2]：雙氧水公司《1#雙氧水崗位操作規(guī)程》(編號(hào)：LUXI/HGJT-SYS-SCB-GY-CZGC01)：回收雙氧水：將配制酸性釜排空后用脫鹽水沖洗一遍，提負(fù)壓，當(dāng)配制釜的壓力低于-0.08Mpa時(shí)，主控人員通知現(xiàn)場(chǎng)人員可以進(jìn)行抽雙氧水，現(xiàn)場(chǎng)人員接塑料硬管連接配制釜底部倒淋，并打開倒淋閥門。釜內(nèi)液位不可抽滿，防止抽入真空泵；配制釜溫度高或持續(xù)上升應(yīng)停止，現(xiàn)場(chǎng)打開循環(huán)水降溫。抽完后加水稀釋及時(shí)排出。注意：1.酸堿釜禁止混用，酸釜只能抽酸性工作液和雙氧水，堿釜只能抽堿性物料；2.抽取雙氧水或含雙氧水的物料必須專釜專用，抽之前必須對(duì)配制釜沖洗干凈(加水約0.5~1.0m3)；抽完物料必須排凈雙氧水；3.禁止抽取污染的雙氧水進(jìn)入釜內(nèi)；4、抽雙氧水用管道必須沖洗干凈。此次事故造成正在事故裝置現(xiàn)場(chǎng)及附近進(jìn)行作業(yè)的12人，10人死亡、1人受傷(楊夫東)，1人幸免于難(劉新凱)。其中，事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9名人員，正在對(duì)雙氧水濃縮工藝系統(tǒng)存在的70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題進(jìn)行排查并辦理作業(yè)審批手續(xù)；另有3名操作人員正在實(shí)施雙氧水工作液回收作業(yè)。五、事故應(yīng)急處置情況(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況2023年5月1日8時(shí)39分，魯西化工集團(tuán)總經(jīng)理王延吉接電話報(bào)告1#雙氧水裝置附近出現(xiàn)爆炸著火事故。8時(shí)51分，魯西化工集團(tuán)副總經(jīng)理姜吉濤向中化集團(tuán)電話報(bào)告。8時(shí)59分，聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)(以下簡(jiǎn)稱聊城高新區(qū)管委會(huì))與姜吉濤電話溝通事故情況。10時(shí)25分，雙氧水公司以電子郵件形式向聊城高新區(qū)管委會(huì)報(bào)告事故造成2人受傷，人員已送醫(yī)院救治。10時(shí)33分，聊城高新區(qū)管委會(huì)電話報(bào)告聊城市應(yīng)急局。10時(shí)42分，聊城市應(yīng)急局向省應(yīng)急廳電話報(bào)告事故，此后省應(yīng)急廳持續(xù)調(diào)度提醒聊城市應(yīng)急局盡快核實(shí)事故傷亡等有關(guān)情況。13時(shí)02分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成1人死亡、1人受傷。13時(shí)27分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成2人死亡、2人受傷；13時(shí)34分，向省應(yīng)急廳電話報(bào)告。14時(shí)11分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成4人死亡、1人受傷；14時(shí)29分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。16時(shí)20分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成5人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；16時(shí)28分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。21時(shí)05分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成7人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；21時(shí)24分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。5月2日12時(shí)24分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成7人死亡、1人受傷、3人失聯(lián)；12時(shí)28分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。5月3日7時(shí)36分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成9人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；8時(shí)06分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。5月5日14時(shí)03分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會(huì)續(xù)報(bào)事故造成10人死亡、1人受傷；14時(shí)11分，向省應(yīng)急廳續(xù)報(bào)。(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，魯西化工集團(tuán)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)查看事故情況，疏散現(xiàn)場(chǎng)人員，并安排人員對(duì)事發(fā)區(qū)域封閉警戒隔離。8時(shí)36分許，山東省危險(xiǎn)化學(xué)品魯西安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心在聽到爆炸聲響后立即組織9輛消防車25人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展救援，對(duì)著火設(shè)備和地溝流淌火進(jìn)行撲救；8時(shí)48分，因現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)較大，向聊城市消防救援支隊(duì)請(qǐng)求支援。9時(shí)04分，消防救援支隊(duì)20余部車輛和100余名指戰(zhàn)員到場(chǎng)參與救援，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并封堵道路流淌水、排放殘液，持續(xù)監(jiān)測(cè)收集消防水，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控。同時(shí)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況，對(duì)雙氧水生產(chǎn)裝置停車、采取充氮?dú)獾缺Ｗo(hù)性措施。5月1日12時(shí)20分，經(jīng)采取有效措施，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。聊城市在事故發(fā)生后，立即啟動(dòng)聊城市危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集力量和裝備，全力救治受傷人員，搜救失聯(lián)人員，封閉管理事故現(xiàn)場(chǎng)，安排廠區(qū)技術(shù)人員進(jìn)行工藝處置，緊急停車、關(guān)閥斷料。對(duì)多元醇裝置區(qū)和地面流淌火進(jìn)行壓制，對(duì)著火罐和鄰近罐進(jìn)行冷卻，將多元醇成品罐防火堤內(nèi)廢液使用防爆隔膜泵輸轉(zhuǎn)至槽車進(jìn)行倒運(yùn)處置，同步清理地面障礙，同時(shí)啟動(dòng)聊城市應(yīng)急醫(yī)療救援機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次事故應(yīng)急救援先后出動(dòng)消防車58輛、消防救援人員340余名、24臺(tái)(套)救援設(shè)備，調(diào)集園區(qū)消防泡沫液60余噸，燃油2700余升，調(diào)派12輛救護(hù)車趕赴現(xiàn)場(chǎng)，出動(dòng)急救人員36人次，調(diào)集醫(yī)務(wù)人員60余人到崗，全力做好救治準(zhǔn)備。組織國(guó)家級(jí)、省級(jí)安全專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察10余次，分析事故原因，研判風(fēng)險(xiǎn)隱患并實(shí)時(shí)針對(duì)性調(diào)整救援方案。截止5月5日12時(shí)30分，完成人員搜救、事故現(xiàn)場(chǎng)地面清理工作。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊大氣環(huán)境、積水水質(zhì)監(jiān)測(cè)，所有大氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)位均全部達(dá)標(biāo)，事故廢水均未外排，事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊區(qū)域水質(zhì)均達(dá)標(biāo)。六、事故發(fā)生直接原因操作人員在抽吸成品罐內(nèi)70%雙氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜時(shí)，大量抽入了70%雙氧水；工作液配制釜內(nèi)原存有的氧化液、地溝工作液中含有氧化鋁粉末、鈀催化劑粉末、灰塵等雜質(zhì)；這些雜質(zhì)引起高濃度雙氧水分解放熱，導(dǎo)致釜內(nèi)溫度升高、雙氧水分解加速、壓力升高，最終引發(fā)高濃度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸、高濃度雙氧水與工作液體系發(fā)生劇烈凝聚相爆炸[3]，造成工作液配制釜粉碎性解體。事故發(fā)生前，裝置現(xiàn)場(chǎng)有3名操作人員正在進(jìn)行工作液回收作業(yè)，另有事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9人正在排查濃縮工藝系統(tǒng)70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施進(jìn)行檢查和辦理設(shè)備拆解、臨時(shí)管線使用等檢維修作業(yè)審批手續(xù)，存在多人聚集情況，造成重大人員傷亡。注[3]：中石化安全工程研究院有限公司《魯西化工70%雙氧水-工作液體系危險(xiǎn)性研究》對(duì)70%雙氧水不同工況下的分解情況、70%雙氧水與工作液的氧化反應(yīng)情況、各類工作液的閃點(diǎn)、配制釜內(nèi)物料可能達(dá)到的TNT當(dāng)量等進(jìn)行了測(cè)試、分析、計(jì)算，結(jié)論為：①70%雙氧水與工作液體系存在兩個(gè)放熱峰，總放熱超過(guò)3000J/g，遠(yuǎn)高于70%雙氧水分解放熱量2063J/g，放熱量極高，存在爆炸可能。②碳酸鉀、塵土、Fe3+對(duì)雙氧水分解有促進(jìn)作用，可使放熱峰前移。本次事故的工作液中含有可促進(jìn)雙氧水分解的雜質(zhì)。③70%雙氧水與工作液體系具有爆炸性，遇激發(fā)能量時(shí)引起短時(shí)間巨大的能量釋放，這是導(dǎo)致本次事故爆炸威力極大的原因。爆炸事故前工作液配制罐內(nèi)物料爆炸當(dāng)量可達(dá)4778kg，這些能量一部分用來(lái)加熱物料；一部分被容器吸收，導(dǎo)致容器破裂及飛彈；剩下部分形成沖擊波。④氧化工作液閃點(diǎn)65℃，2#污水隔油池工作液閃點(diǎn)62℃，后處理工作液閃點(diǎn)65℃。在爆炸前溫度為68℃，氣相有足夠的有機(jī)物與氧氣產(chǎn)生爆炸性氣體。不排除氣相爆炸的可能性。⑤雙氧水分解受多種因素影響，堿液、鋅、還原物均會(huì)促進(jìn)雙氧水分解，不應(yīng)使用鍍鋅鋼管輸送雙氧水。七、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)因在事故中死亡免予追究刑事責(zé)任人員(3人)1.辛濤，雙氧水公司運(yùn)行三班作業(yè)人員，違反操作規(guī)程進(jìn)行抽油作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。2.王明琦，雙氧水公司運(yùn)行三班作業(yè)人員，違反操作規(guī)程進(jìn)行抽油作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。3.梁毅，雙氧水公司法定代表人，未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。(二)已被司法機(jī)關(guān)采取措施人員(5人)1.于明浩，中共黨員，雙氧水公司運(yùn)行三班調(diào)度。在作業(yè)過(guò)程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。2.榮祿，群眾，雙氧水公司運(yùn)行三班值班長(zhǎng)。在作業(yè)過(guò)程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。3.李薈，中共黨員，雙氧水公司運(yùn)行三班DCS操作員。在作業(yè)過(guò)程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。4.王超，中共黨員，雙氧水公司項(xiàng)目職能負(fù)責(zé)人、事發(fā)當(dāng)天帶班領(lǐng)導(dǎo)。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。5.秦棟，中共黨員，雙氧水公司運(yùn)行職能負(fù)責(zé)人。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局取保候?qū)彛?023年6月13日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。以上人員是中共黨員的，由相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)與司法機(jī)關(guān)的溝通協(xié)調(diào)，在具備作出黨紀(jì)處分條件后，及時(shí)作出處理。(三)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(1人)楊夫東，中共黨員，雙氧水公司副總經(jīng)理，分管運(yùn)行、工藝、設(shè)備等生產(chǎn)單元。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。(四)建議企業(yè)層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(18人)(五)建議黨委政府及部門層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員(18人)(六)行政處罰建議1.雙氧水公司。建議按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項(xiàng)的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)雙氧水公司處200萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷雙氧水公司70%濃度雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目的有關(guān)安全生產(chǎn)許可證。2.魯西化工集團(tuán)。建議按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項(xiàng)的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)魯西化工集團(tuán)處200萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下的罰款。該集團(tuán)未按規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)，建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十五條第二項(xiàng)的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)魯西化工集團(tuán)處3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款。3.范宗哲，雙氧水公司工藝職能工藝員。違反公司安全管理規(guī)定組織安排抽油作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)其處5萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款。4.葛令偉，雙氧水公司運(yùn)行二班調(diào)度。違反公司安全管理規(guī)定，未按要求交接抽油作業(yè)工作任務(wù)和注意事項(xiàng)并如實(shí)填寫交接班記錄表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)其處5萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款。5.劉新凱，雙氧水公司運(yùn)行三班現(xiàn)場(chǎng)操作員。違反公司操作規(guī)程，未排空、沖洗工作液配制釜就開展抽油作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對(duì)其處5萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款。八、管理系統(tǒng)失效分析I、對(duì)過(guò)程安全的承諾6.標(biāo)準(zhǔn)符合性雙氧水公司在雙氧水質(zhì)量提升項(xiàng)目辦理相關(guān)安全生產(chǎn)審批手續(xù)階段，提供的70%濃度雙氧水工藝安全可靠性論證和連續(xù)運(yùn)行證明材料不真實(shí)。違規(guī)取得建設(shè)項(xiàng)目安全審查和70%濃度雙氧水安全生產(chǎn)許可。河北石家莊柏坡正元化肥有限公司《技術(shù)轉(zhuǎn)讓(技術(shù)秘密)合同》未涉及70%濃度雙氧水工藝；河北石家莊柏坡正元化肥有限公司《安全生產(chǎn)許可證》許可事項(xiàng)中無(wú)70%濃度雙氧水生產(chǎn)；2份《關(guān)于石家莊柏坡正元化肥有限公司雙氧水濃縮裝置的情況說(shuō)明》表明該公司未生產(chǎn)過(guò)70%濃度雙氧水。抽油作業(yè)主要為手動(dòng)操作，自動(dòng)化程度不高，未按照省有關(guān)文件[山東省應(yīng)急廳《關(guān)于印發(fā)〈全省危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人”工作方案〉的通知》(魯應(yīng)急字(2021)135號(hào))]要求提高自動(dòng)化管理水平。II、理解危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)7.危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析山東省有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管控的管理規(guī)定及公司有關(guān)的管理制度如下：(1)《山東省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控辦法》第九條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)組織對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查。第十條：對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)其生產(chǎn)工藝、作業(yè)活動(dòng)等情況選擇適用的分析辨識(shí)方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)，明確可能存在的不安全行為、不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境影響因素。第十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)結(jié)果，編制風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控清單，列明管控重點(diǎn)、管控機(jī)構(gòu)、責(zé)任人員和技術(shù)改造、經(jīng)營(yíng)管理、培訓(xùn)教育、安全防護(hù)和應(yīng)急處置等管控措施。(2)《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》(DB37/T2882-2016)第6.2.1.2項(xiàng)：風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)劃分應(yīng)涵蓋生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程所有常規(guī)和非常規(guī)狀態(tài)的作業(yè)活動(dòng)。(3)魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)《作業(yè)許可安全管理規(guī)范》(編號(hào)：LUXI/HGJT-AQJD-GF01)第4.2：常規(guī)作業(yè)是在同一地點(diǎn)、同一設(shè)備上、使用同樣的設(shè)備和工具、采用同樣的工作方法和程序、定期重復(fù)開展，且無(wú)特定制度規(guī)定需要辦理作業(yè)許可的作業(yè)。第4.3：非常規(guī)作業(yè)是臨時(shí)性的、缺乏程序性的，或者有特定制度規(guī)定需要辦理作業(yè)許可的作業(yè)。第4.4：實(shí)施屬地作業(yè)“首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大、管控難度大的重點(diǎn)工作，管理干部要重點(diǎn)關(guān)注，盯上去抓，不但要管安全，還要管質(zhì)量、進(jìn)度、現(xiàn)場(chǎng)和工作協(xié)調(diào)，保障作業(yè)安全順利進(jìn)行。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)缺失，未有效執(zhí)行山東省有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管控的要求和公司有關(guān)的管理制度。事故發(fā)生前，雙氧水公司在首次開展70%濃度雙氧水抽油(回收濃品A罐含雙氧水的工作液)作業(yè)前，未按照省有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)工藝和作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)排查和辨識(shí)，未辨識(shí)出該作業(yè)活動(dòng)遠(yuǎn)高于以往27.5%、50%濃度雙氧水抽油作業(yè)活動(dòng)帶來(lái)的雙氧水分解、爆炸、火災(zāi)等風(fēng)險(xiǎn)，未制定相應(yīng)的管控措施。雙氧水公司將70%濃度雙氧水抽油作業(yè)作為常規(guī)作業(yè)管理，未按照公司管理制度要求將其納入非常規(guī)作業(yè)，實(shí)施重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)安全、質(zhì)量、進(jìn)度、現(xiàn)場(chǎng)和工作協(xié)調(diào)，導(dǎo)致作業(yè)過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)不受管控。III、管理風(fēng)險(xiǎn)8.操作程序操作規(guī)程內(nèi)容應(yīng)至少包括：開車、正常操作、臨時(shí)操作、異常處置、正常停車和緊急停車的操作步驟與安全要求；工藝參數(shù)的正?？刂品秶皥?bào)警、聯(lián)鎖值設(shè)置，偏離正常工況的后果及預(yù)防措施和步驟；操作過(guò)程的人身安全保障、職業(yè)健康注意事項(xiàng)等。公司對(duì)雙氧水抽油作業(yè)，未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定安全操作規(guī)程，未詳細(xì)說(shuō)明作業(yè)過(guò)程中配制釜需要控制的溫度、壓力正常范圍及抽油作業(yè)異常處置措施。9.資產(chǎn)完整性及可靠性檢修相關(guān)文件和公司管理規(guī)定如下：(1)國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室《關(guān)于遼寧省盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”重大爆炸著火事故的通報(bào)》：對(duì)涉及易燃易爆、劇毒物料的運(yùn)行裝置進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域原則上不超過(guò)6人。(2)魯西化工集團(tuán)《關(guān)于明確危險(xiǎn)區(qū)域或危險(xiǎn)活動(dòng)人員數(shù)量的通知》(編號(hào)：AWH通知2023-002)：易燃易爆、有毒介質(zhì)泄漏危險(xiǎn)區(qū)域的現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)辦公、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，總?cè)藬?shù)不得超過(guò)9人。(3)山東省應(yīng)急廳《關(guān)于印發(fā)〈全省危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)信息化建設(shè)與應(yīng)用工作方案(2021-2022年)〉的通知》(魯應(yīng)急字(2021)107號(hào))：企業(yè)建設(shè)人員自動(dòng)定位系統(tǒng)，使用人員定位卡、定位信標(biāo)、定位基站等設(shè)備設(shè)施，采用實(shí)時(shí)定位、軌跡回放、電子圍欄等技術(shù)，有效識(shí)別和跟蹤進(jìn)入生產(chǎn)儲(chǔ)存區(qū)以及特定區(qū)域的人員位置。(4)魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)《人員定位管理辦法》(編號(hào)：LUXI/HGJT-YBZDHAQ-ZHPT-BF03)第5.1.1：園區(qū)內(nèi)所有人員進(jìn)入工作崗位應(yīng)佩戴人員定位卡。公司違規(guī)開展檢維修作業(yè)。檢維修作業(yè)未認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室有關(guān)通報(bào)和企業(yè)制度要求，未嚴(yán)格控制作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人數(shù)，事故