事故案例分析：基于事故分析的危險化學(xué)品企業(yè)過程安全管理(事故20)

事故案例分析：基于事故分析的危險化學(xué)品企業(yè)過程安全管理(事故20)本文繼續(xù)擬從美國化工過程安全中心（CCPS）2007年發(fā)布的基于風(fēng)險的過程安全（RBPS）要素來分析我們國家過去幾年發(fā)生過的生產(chǎn)安全事故案例。關(guān)于RBPS的20個管理要素以及這些管理要素與AQ/T3034-2022《化工過程安全管理導(dǎo)則》20個要素之間的對比情況，詳見《基于事故分析的危險化學(xué)品企業(yè)過程安全管理（事故1）》?；谑鹿史治龅奈ｋU化學(xué)品企業(yè)過程安全管理(事故20)——中化集團聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故一、事故概要2023年5月1日上午8時36分許，位于聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(以下簡稱聊城高新區(qū))的中化集團魯西化工集團聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司1#雙氧水裝置發(fā)生爆炸著火事故，造成10人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失5445.31萬元。二、事故單位情況(一)事故相關(guān)單位基本情況1.中國中化集團有限公司(以下簡稱中化集團)。該公司成立于1981年8月11日，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000100000411L，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，注冊資本4340421萬元，法定代表人李凡榮，注冊地址：北京市西城區(qū)復(fù)興門內(nèi)大街28號。經(jīng)營范圍：化肥內(nèi)貿(mào)經(jīng)營；境外期貨業(yè)務(wù)；對外派遣實施承包境外工程所需勞務(wù)人員；危險化學(xué)品生產(chǎn)；危險化學(xué)品經(jīng)營等。中化集團是中國中化控股有限責(zé)任公司(以下簡稱中國中化)的全資下屬企業(yè)。2.魯西集團有限公司(以下簡稱魯西集團)。該公司成立于2001年12月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：91371500167854745H，類型為其他有限責(zé)任公司，注冊資本108000萬元，法定代表人張方，注冊地址：聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營范圍包括化學(xué)原料、機械設(shè)備和化工原料(未經(jīng)許可的危險品除外)的生產(chǎn)和銷售；自有房屋、土地的租賃，物業(yè)管理、房屋修繕、水電暖等公共設(shè)備的維修，環(huán)境綠化工程；種植和施肥機械、作物收獲機械的租賃；化工技術(shù)咨詢與服務(wù)；企業(yè)管理軟件的開發(fā)及服務(wù)。魯西集團為中化集團控股的下屬子公司。3.魯西化工集團股份有限公司(以下簡稱魯西化工集團)。該公司成立于1998年6月11日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370000614071479T，類型為其他股份有限公司(上市)，注冊資本191967萬元，法定代表人王延吉，注冊地址：聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營范圍：化學(xué)肥料及安全生產(chǎn)許可證范圍內(nèi)化工原料的生產(chǎn)銷售(以上限分支機構(gòu)經(jīng)營)；供熱、供汽服務(wù)；化工產(chǎn)品(危險化學(xué)品、易制毒品除外)的生產(chǎn)、銷售；化工生產(chǎn)專用設(shè)備設(shè)計、制造、安裝、銷售；化工技術(shù)咨詢與服務(wù)。中化集團為魯西化工集團的實際控股公司。魯西集團為魯西化工集團的控股公司。事故發(fā)生前，魯西化工集團正“反向”吸收合并魯西集團，但相關(guān)手續(xù)仍未辦理完結(jié)，事故發(fā)生后本次吸收合并交易暫停。4.魯西化工集團化工事業(yè)集團。該集團是魯西化工集團對下屬子公司管理設(shè)置的一個非法人單位，內(nèi)設(shè)安全監(jiān)督管理部、運行安全管理部、工藝安全管理部等11個專業(yè)管理部門，負(fù)責(zé)管理包括聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司、聊城魯西多元醇新材料科技有限公司等16家法人單位。5.聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司(以下簡稱雙氧水公司)。該公司成立于2019年8月19日，統(tǒng)一社會信用代碼：91371500MA3QE03NXC，類型為其他有限責(zé)任公司，注冊資本55000萬元，法定代表人梁毅，注冊地址：聊城化工產(chǎn)業(yè)園內(nèi)魯西集團駐地。經(jīng)營范圍：雙氧水的生產(chǎn)與銷售；化工新材料的科研與開發(fā)；鋼材、潤滑油、液壓油的購銷等。魯西化工集團為雙氧水公司100%實際控股單位。(二)雙氧水公司安全管理機構(gòu)設(shè)置情況雙氧水公司共有職工180余人，主要負(fù)責(zé)人梁毅(兼雙氧水事業(yè)部部長)，副總經(jīng)理楊夫東，安全總監(jiān)楊丙磊。公司成立了安全管理委員會，下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室，由楊夫東兼任辦公室主任，成立了安全科作為專職安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備1名安全科長(石吉泉)、3名專職安全生產(chǎn)管理人員(王猛、孫濤、何志群)。經(jīng)查詢，主要負(fù)責(zé)人及6名安全管理人員均經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。該公司組織架構(gòu)圖見圖1(注：加黑框人員為遇難人員)。圖1.雙氧水公司組織架構(gòu)圖(三)事故項目許可情況雙氧水公司于2019年8月6日初次取得《安全生產(chǎn)許可證》(編號：(魯)WH安許證字(2019)150004號)，許可范圍：144.6萬噸/年27.5%雙氧水。發(fā)生事故的1#雙氧水裝置始建于2012年，最初設(shè)計產(chǎn)能為18萬噸/年27.5%雙氧水。2020年5月，雙氧水公司辦理雙氧水質(zhì)量提升改造項目立項，計劃改造現(xiàn)有生產(chǎn)雙氧水裝置提濃工序，生產(chǎn)50%、60%、70%濃度雙氧水；2020年10月6日，雙氧水公司與技術(shù)轉(zhuǎn)讓方滄州蘭祥信息技術(shù)咨詢有限公司簽訂雙氧水濃縮技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議；聊城市行政審批服務(wù)局分別于2020年12月8日和2021年1月20日頒發(fā)了《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全審查意見書》(聊行審?；椖繉徸?2020)24號)和《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全審查意見書》(聊行審?；椖繉徸?2021)4號)，同意該改造項目通過安全條件審查和安全設(shè)施設(shè)計審查。2021年1月21日改造項目開工建設(shè)，2021年4月8日完成施工。2021年4月27日正式投料試車，2021年8月29日完成竣工驗收，2022年4月6日完成了安全生產(chǎn)許可證變更，許可范圍增加了50%、60%、70%濃度雙氧水。2022年8月4日雙氧水公司辦理安全生產(chǎn)許可證延期換證手續(xù)，取得《安全生產(chǎn)許可證》，有效期為2022年8月6日至2025年8月5日，許可范圍：144.6萬噸/年27.5%雙氧水(根據(jù)不同工況，其中分別最多每年產(chǎn)35%雙氧水30萬噸、50%雙氧水44.8萬噸、60%雙氧水3萬噸、70%雙氧水2.2萬噸)。三、事故裝置、事故設(shè)備和雙氧水生產(chǎn)工藝等情況(一)事故裝置基本情況雙氧水公司現(xiàn)有7套雙氧水生產(chǎn)裝置(1-7#)。本次事故裝置系1#雙氧水裝置，是在2012年建成的18萬噸/年27.5%雙氧水裝置基礎(chǔ)上，實施了《雙氧水質(zhì)量提升改造項目》，增加了生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水產(chǎn)品能力。截止2023年4月，共生產(chǎn)70%雙氧水12284.5噸。事故發(fā)生前，1#雙氧水裝置(產(chǎn)品為27.5%雙氧水)處于運行狀態(tài)，產(chǎn)品提濃單元(70%雙氧水)處于停車狀態(tài)。(二)事故設(shè)備基本情況1.工作液配制釜1#雙氧水生產(chǎn)裝置工作液配制釜共有A、B、C三臺，其中，配制釜A用于配制堿性物料，配制釜B用于配制酸性物料和雙氧水，配制釜C用于配制碳酸鉀溶液。三臺配制釜禁止混用，酸釜只能抽酸性工作液和雙氧水，堿釜只能抽堿性物料。發(fā)生事故的為配制釜B(以下簡稱B釜，見圖2)。設(shè)備規(guī)格為中2200/2500X4205mm，全容積12m，液位計測量容積約11.4m；內(nèi)筒介質(zhì)為工作液，設(shè)計壓力0.8MPa，工作壓力-0.1~0.7MPa，設(shè)計溫度210℃，工作溫度160℃，材質(zhì)為S32168不銹鋼，筒體厚度40mm，封頭厚度25/40mm；外夾套介質(zhì)為過熱蒸汽，設(shè)計壓力1.3MPa，工作壓力1.2MPa，設(shè)計溫度210℃，工作溫度200℃，材質(zhì)為Q345R碳鋼，夾套/換熱管厚度18/18mm。設(shè)備凈重量11853kg(不含料液、外接管件及攪拌系統(tǒng))。B釜按I類壓力容器設(shè)計(設(shè)計使用年限10年)，2013年7月31日投入使用，2014年2月18日取得特種設(shè)備使用登記證，2022年4月27日檢驗結(jié)論：壓力容器的安全狀況等級評定為3級，有效期至2023年7月，符合要求。2.70%雙氧水儲罐本次事故中用于70%雙氧水成品儲罐(以下簡稱濃品A罐，見圖3)，是抽取工作液的雙氧水儲罐，位于事故企業(yè)中間罐區(qū)。該罐區(qū)位于事故裝置東側(cè)27m處，罐區(qū)內(nèi)共設(shè)有12臺300m的儲罐，其中，2臺儲存重芳烴、2臺儲存工作液、1臺儲存高濃度雙氧水(70%)、3臺為濃品配制儲罐、2臺為稀品配制儲罐、2臺為事故罐。濃品A罐位于罐區(qū)西側(cè)由北向南第3個儲罐(見圖4)，企業(yè)設(shè)備管理位號V3103A，立式固定頂罐，常壓容器，Φ6600X8800mm，全容積300m；罐體材質(zhì)S31603不銹鋼，設(shè)備凈重量35400kg；罐壁側(cè)面人孔孔徑DN500，人孔中心距罐底1000mm。圖2.工作液配置釜B圖3.濃度70%雙氧水儲罐圖4.裝置局部平面布置圖(三)工作液回收工藝1#雙氧水裝置的工作液配制釜B，自2016年2#雙氧水裝置建成開車后，就不再用于配制工作液，僅用于不定期回收1#雙氧水裝置(包括稀品和濃品)的工作液。事故發(fā)生時，工作液回收系采用真空泵負(fù)壓抽吸，通過臨時管道，將70%雙氧水儲罐內(nèi)的工作液回收至工作液配制釜B。其中，真空泵與配置釜采用固定式管道法蘭連接。(四)相關(guān)物料理化特性1.雙氧水過氧化氫(分子式H2O2)水溶液俗稱雙氧水，為無色透明液體，屬于氧化性液體，含量≥60%為類別1，20%≤含量<60%為類別2，8%≤含量<20%為類別3。70%雙氧水的密度為1.28克/毫升，27.5%雙氧水的密度為1.10克/毫升。雙氧水是具有爆炸性的強氧化劑，本身不燃，但與許多無機化合物或雜質(zhì)接觸后會迅速分解而導(dǎo)致爆炸，同時放出大量的熱量、氧和水蒸氣。有研究表明，雙氧水的氧化性隨著濃度的升高而增大，反應(yīng)活性增強、能量密度增高，濃度高于44wt%的雙氧水與有機物混合后，可發(fā)生凝聚相爆炸。大多數(shù)重金屬(如鐵、銅、銀、鉛、汞、鋅、鈷、鎳、鉻、錳等)及其氧化物和鹽類都是雙氧水分解活性催化劑，塵土、香煙灰、碳粉、鐵銹等也能加速其分解。與許多有機物如糖、淀粉、醇類石油產(chǎn)品等可形成爆炸性混合物，在撞擊、受熱或電火花作用下能發(fā)生爆炸。在有限空間中加熱有爆炸危險。在堿性溶液中極易分解，在遇強光，特別是短波射線照射時也能發(fā)生分解。雙氧水分解反應(yīng)速度隨溫度、pH及雜質(zhì)含量的增加而增加，分解放出的熱量進一步促使體系的溫度升高和分解速度加快。pH值3.5-4.5的過氧化氫中性溶液最穩(wěn)定。2.工作液重芳烴和磷酸三辛酯為溶劑、2-乙基蒽醌為溶質(zhì)配成的工作液，用于蒽醌法雙氧水的生產(chǎn)。重芳烴成份主要為碳九或碳十餾分，即三甲苯、四甲苯異構(gòu)體混合物，另外還含有少量二甲苯、萘及膠質(zhì)物。工作液的理化性質(zhì)類同于重芳烴，為可燃性液體，當(dāng)周圍環(huán)境達(dá)到燃燒條件(如火源、助燃劑等)時即可燃燒。其蒸氣與氧或空氣混合后，可形成爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限后，在明火、靜電等作用下可發(fā)生爆炸、燃燒。四、事故發(fā)生經(jīng)過事故企業(yè)的1#雙氧水裝置的濃品生產(chǎn)裝置可生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水。2023年4月4日至25日生產(chǎn)50%雙氧水。從25日開始生產(chǎn)70%雙氧水時，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品濃度達(dá)不到要求，26日濃品生產(chǎn)裝置停車，排查產(chǎn)品不合格的原因。事故發(fā)生前，已經(jīng)排查拆裝了部分設(shè)備，5月1日繼續(xù)進行排查。為了確定70%雙氧水成品儲罐中是否含油(工作液)，雙氧水公司副總經(jīng)理楊夫東和工藝管理員范宗哲、設(shè)備管理員石金勇，于4月30日上午8時左右辦理了70%雙氧水成品儲罐人孔打開作業(yè)票證(企業(yè)內(nèi)部規(guī)定的作業(yè)審批)，10時左右范宗哲與運行二班外操趙傳倉通過打開的儲罐人孔，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)雙氧水表面有浮油(工作液)。當(dāng)日下午14時30分左右，楊夫東和范宗哲再次去現(xiàn)場查看后，確定清理浮油。下午14時57分，范宗哲電話通知運行二班調(diào)度葛令偉“人孔打開了，上面有油，已經(jīng)向楊夫東部長匯報了，要求抽油”(抽油即為回收工作液)，但當(dāng)日下午葛令偉并未組織清理，而是于當(dāng)晚21時30分許交接班時，向夜班值班調(diào)度于明浩交代了清油事項。4月30日21時30分許，于明浩根據(jù)葛令偉的交代，在交接班會議臨近結(jié)束時，安排辛濤等3人負(fù)責(zé)回收濃品A罐的浮油(即工作液)。接班后，辛濤、王明琦、劉新凱按照工作要求，對氧化液、工作液、萃余液、萃取液、純水、27.5%成品罐取樣送檢、現(xiàn)場巡查。5月1日凌晨4時前完成了第二次取樣送檢工作。5月1日凌晨4時26分許1，辛濤、王明琦、劉新凱找了三段PE黑色塑料管(內(nèi)徑DN25)，用兩個金屬短管串聯(lián)后，一端套在工作液配制釜B下部的導(dǎo)淋管上(位于裝置一層，外徑DN25)，另一端伸進濃品A罐人孔抽取工作液。4時49分許，啟動真空泵開始回收工作液；6時34分許，停運真空泵，關(guān)閉配制釜B底部的DN25倒淋閥；6時37分許，開啟真空泵。在作業(yè)前，未按企業(yè)規(guī)程要求2檢查、清洗、排空工作液配制釜B內(nèi)的物料。6時49分許，作業(yè)人員將過路DN25硬殼PE管從接管處斷開，接頭留在路西，路面上DN25硬殼PE管移至路東，三人先后回到主控室吃飯，期間未停運真空泵。6時51分許，劉新凱先回到主控室，于明浩向其了解工作液回收情況，6時58分許，辛濤、王明琦回到主控室，于明浩再次向他們了解工作液回收情況。7時34分許，王明琦、劉新凱、辛濤先后離開主控室去1#裝置；7時45分許，三人配合重新連好塑料管，期間于7時47分許關(guān)閉真空泵；8時16分許又開啟真空泵，繼續(xù)在濃品A罐抽取工作液；8時31分許，辛濤被叫去裝置二層配合排查，王明琦、劉新凱繼續(xù)作業(yè)。8時34分許，內(nèi)操李薈在主控室發(fā)現(xiàn)工作液配制釜B溫度上升，用對講機通知辛濤，辛濤打開脫鹽水閥門向釜內(nèi)注水降溫，8時35分許，工作液配制釜B升溫至55℃時報警，辛濤通過對講機呼叫王明琦，同時從裝置二層下至一層，發(fā)現(xiàn)配制釜B下部導(dǎo)淋管與軟管連接處泄漏，即刻快速返回裝置二層。此時，配制釜B頂部的玻璃視鏡處已經(jīng)開始向外高壓噴濺柱狀水霧，約10秒后發(fā)生爆炸(爆炸時間為北京時間8時36分32秒，DCS時間為8時37分56秒，此時工作液配制釜B溫度顯示68.69℃)。注[1]：本報告中時間均經(jīng)過校正，系指北京時間。經(jīng)校正，事故發(fā)生當(dāng)日的視頻時間比北京時間慢4分22秒；DCS時間比北京時間快1分24秒；本報告中截取的視頻畫面、DCS畫面分別為事故發(fā)生時的系統(tǒng)顯示時間，與北京時間不同步。爆炸瞬間伴隨明火、油煙、塵土騰空四散，爆炸產(chǎn)生的沖擊波及設(shè)備碎片導(dǎo)致事故裝置區(qū)部分設(shè)備、管線、框架等損壞，同時造成北側(cè)聊城魯西多元醇新材料科技有限公司中間罐區(qū)的丁醇儲罐，以及丁/辛醇裝置原料凈化單元、中間罐區(qū)、管廊等設(shè)備設(shè)施可燃液體、可燃?xì)怏w泄漏，并引發(fā)火災(zāi)，多元醇裝置全線停車(見圖5)。圖5.裝置區(qū)及罐區(qū)局部照片注[2]：雙氧水公司《1#雙氧水崗位操作規(guī)程》(編號：LUXI/HGJT-SYS-SCB-GY-CZGC01)：回收雙氧水：將配制酸性釜排空后用脫鹽水沖洗一遍，提負(fù)壓，當(dāng)配制釜的壓力低于-0.08Mpa時，主控人員通知現(xiàn)場人員可以進行抽雙氧水，現(xiàn)場人員接塑料硬管連接配制釜底部倒淋，并打開倒淋閥門。釜內(nèi)液位不可抽滿，防止抽入真空泵；配制釜溫度高或持續(xù)上升應(yīng)停止，現(xiàn)場打開循環(huán)水降溫。抽完后加水稀釋及時排出。注意：1.酸堿釜禁止混用，酸釜只能抽酸性工作液和雙氧水，堿釜只能抽堿性物料；2.抽取雙氧水或含雙氧水的物料必須專釜專用，抽之前必須對配制釜沖洗干凈(加水約0.5~1.0m3)；抽完物料必須排凈雙氧水；3.禁止抽取污染的雙氧水進入釜內(nèi)；4、抽雙氧水用管道必須沖洗干凈。此次事故造成正在事故裝置現(xiàn)場及附近進行作業(yè)的12人，10人死亡、1人受傷(楊夫東)，1人幸免于難(劉新凱)。其中，事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9名人員，正在對雙氧水濃縮工藝系統(tǒng)存在的70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題進行排查并辦理作業(yè)審批手續(xù)；另有3名操作人員正在實施雙氧水工作液回收作業(yè)。五、事故應(yīng)急處置情況(一)事故信息接報及響應(yīng)情況2023年5月1日8時39分，魯西化工集團總經(jīng)理王延吉接電話報告1#雙氧水裝置附近出現(xiàn)爆炸著火事故。8時51分，魯西化工集團副總經(jīng)理姜吉濤向中化集團電話報告。8時59分，聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(以下簡稱聊城高新區(qū)管委會)與姜吉濤電話溝通事故情況。10時25分，雙氧水公司以電子郵件形式向聊城高新區(qū)管委會報告事故造成2人受傷，人員已送醫(yī)院救治。10時33分，聊城高新區(qū)管委會電話報告聊城市應(yīng)急局。10時42分，聊城市應(yīng)急局向省應(yīng)急廳電話報告事故，此后省應(yīng)急廳持續(xù)調(diào)度提醒聊城市應(yīng)急局盡快核實事故傷亡等有關(guān)情況。13時02分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成1人死亡、1人受傷。13時27分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成2人死亡、2人受傷；13時34分，向省應(yīng)急廳電話報告。14時11分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成4人死亡、1人受傷；14時29分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。16時20分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成5人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；16時28分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。21時05分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成7人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；21時24分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月2日12時24分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成7人死亡、1人受傷、3人失聯(lián)；12時28分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月3日7時36分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成9人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)；8時06分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月5日14時03分，聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成10人死亡、1人受傷；14時11分，向省應(yīng)急廳續(xù)報。(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，魯西化工集團負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場查看事故情況，疏散現(xiàn)場人員，并安排人員對事發(fā)區(qū)域封閉警戒隔離。8時36分許，山東省危險化學(xué)品魯西安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心在聽到爆炸聲響后立即組織9輛消防車25人趕赴事故現(xiàn)場開展救援，對著火設(shè)備和地溝流淌火進行撲救；8時48分，因現(xiàn)場火勢較大，向聊城市消防救援支隊請求支援。9時04分，消防救援支隊20余部車輛和100余名指戰(zhàn)員到場參與救援，對現(xiàn)場危險源進行監(jiān)護，并封堵道路流淌水、排放殘液，持續(xù)監(jiān)測收集消防水，進行系統(tǒng)監(jiān)控。同時，根據(jù)現(xiàn)場狀況，對雙氧水生產(chǎn)裝置停車、采取充氮氣等保護性措施。5月1日12時20分，經(jīng)采取有效措施，現(xiàn)場明火被撲滅。聊城市在事故發(fā)生后，立即啟動聊城市危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集力量和裝備，全力救治受傷人員，搜救失聯(lián)人員，封閉管理事故現(xiàn)場，安排廠區(qū)技術(shù)人員進行工藝處置，緊急停車、關(guān)閥斷料。對多元醇裝置區(qū)和地面流淌火進行壓制，對著火罐和鄰近罐進行冷卻，將多元醇成品罐防火堤內(nèi)廢液使用防爆隔膜泵輸轉(zhuǎn)至槽車進行倒運處置，同步清理地面障礙，同時啟動聊城市應(yīng)急醫(yī)療救援機制。據(jù)統(tǒng)計，此次事故應(yīng)急救援先后出動消防車58輛、消防救援人員340余名、24臺(套)救援設(shè)備，調(diào)集園區(qū)消防泡沫液60余噸，燃油2700余升，調(diào)派12輛救護車趕赴現(xiàn)場，出動急救人員36人次，調(diào)集醫(yī)務(wù)人員60余人到崗，全力做好救治準(zhǔn)備。組織國家級、省級安全專家對事故現(xiàn)場進行勘察10余次，分析事故原因，研判風(fēng)險隱患并實時針對性調(diào)整救援方案。截止5月5日12時30分，完成人員搜救、事故現(xiàn)場地面清理工作。經(jīng)對事故現(xiàn)場及周邊大氣環(huán)境、積水水質(zhì)監(jiān)測，所有大氣監(jiān)測點位均全部達(dá)標(biāo)，事故廢水均未外排，事故現(xiàn)場及周邊區(qū)域水質(zhì)均達(dá)標(biāo)。六、事故發(fā)生直接原因操作人員在抽吸成品罐內(nèi)70%雙氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜時，大量抽入了70%雙氧水；工作液配制釜內(nèi)原存有的氧化液、地溝工作液中含有氧化鋁粉末、鈀催化劑粉末、灰塵等雜質(zhì)；這些雜質(zhì)引起高濃度雙氧水分解放熱，導(dǎo)致釜內(nèi)溫度升高、雙氧水分解加速、壓力升高，最終引發(fā)高濃度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸、高濃度雙氧水與工作液體系發(fā)生劇烈凝聚相爆炸[3]，造成工作液配制釜粉碎性解體。事故發(fā)生前，裝置現(xiàn)場有3名操作人員正在進行工作液回收作業(yè)，另有事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9人正在排查濃縮工藝系統(tǒng)70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題，并對現(xiàn)場安全措施進行檢查和辦理設(shè)備拆解、臨時管線使用等檢維修作業(yè)審批手續(xù)，存在多人聚集情況，造成重大人員傷亡。注[3]：中石化安全工程研究院有限公司《魯西化工70%雙氧水-工作液體系危險性研究》對70%雙氧水不同工況下的分解情況、70%雙氧水與工作液的氧化反應(yīng)情況、各類工作液的閃點、配制釜內(nèi)物料可能達(dá)到的TNT當(dāng)量等進行了測試、分析、計算，結(jié)論為：①70%雙氧水與工作液體系存在兩個放熱峰，總放熱超過3000J/g，遠(yuǎn)高于70%雙氧水分解放熱量2063J/g，放熱量極高，存在爆炸可能。②碳酸鉀、塵土、Fe3+對雙氧水分解有促進作用，可使放熱峰前移。本次事故的工作液中含有可促進雙氧水分解的雜質(zhì)。③70%雙氧水與工作液體系具有爆炸性，遇激發(fā)能量時引起短時間巨大的能量釋放，這是導(dǎo)致本次事故爆炸威力極大的原因。爆炸事故前工作液配制罐內(nèi)物料爆炸當(dāng)量可達(dá)4778kg，這些能量一部分用來加熱物料；一部分被容器吸收，導(dǎo)致容器破裂及飛彈；剩下部分形成沖擊波。④氧化工作液閃點65℃，2#污水隔油池工作液閃點62℃，后處理工作液閃點65℃。在爆炸前溫度為68℃，氣相有足夠的有機物與氧氣產(chǎn)生爆炸性氣體。不排除氣相爆炸的可能性。⑤雙氧水分解受多種因素影響，堿液、鋅、還原物均會促進雙氧水分解，不應(yīng)使用鍍鋅鋼管輸送雙氧水。七、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)因在事故中死亡免予追究刑事責(zé)任人員(3人)1.辛濤，雙氧水公司運行三班作業(yè)人員，違反操作規(guī)程進行抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。2.王明琦，雙氧水公司運行三班作業(yè)人員，違反操作規(guī)程進行抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。3.梁毅，雙氧水公司法定代表人，未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。(二)已被司法機關(guān)采取措施人員(5人)1.于明浩，中共黨員，雙氧水公司運行三班調(diào)度。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。2.榮祿，群眾，雙氧水公司運行三班值班長。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。3.李薈，中共黨員，雙氧水公司運行三班DCS操作員。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。4.王超，中共黨員，雙氧水公司項目職能負(fù)責(zé)人、事發(fā)當(dāng)天帶班領(lǐng)導(dǎo)。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。5.秦棟，中共黨員，雙氧水公司運行職能負(fù)責(zé)人。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局取保候?qū)彛?023年6月13日被聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。以上人員是中共黨員的，由相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)加強與司法機關(guān)的溝通協(xié)調(diào)，在具備作出黨紀(jì)處分條件后，及時作出處理。(三)建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員(1人)楊夫東，中共黨員，雙氧水公司副總經(jīng)理，分管運行、工藝、設(shè)備等生產(chǎn)單元。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。(四)建議企業(yè)層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(18人)(五)建議黨委政府及部門層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員(18人)(六)行政處罰建議1.雙氧水公司。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對雙氧水公司處200萬元以上1000萬元以下的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷雙氧水公司70%濃度雙氧水質(zhì)量提升改造項目的有關(guān)安全生產(chǎn)許可證。2.魯西化工集團。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對魯西化工集團處200萬元以上1000萬元以下的罰款。該集團未按規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)，建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十五條第二項的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對魯西化工集團處3萬元以上10萬元以下的罰款。3.范宗哲，雙氧水公司工藝職能工藝員。違反公司安全管理規(guī)定組織安排抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。4.葛令偉，雙氧水公司運行二班調(diào)度。違反公司安全管理規(guī)定，未按要求交接抽油作業(yè)工作任務(wù)和注意事項并如實填寫交接班記錄表。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。5.劉新凱，雙氧水公司運行三班現(xiàn)場操作員。違反公司操作規(guī)程，未排空、沖洗工作液配制釜就開展抽油作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定，由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。八、管理系統(tǒng)失效分析I、對過程安全的承諾6.標(biāo)準(zhǔn)符合性雙氧水公司在雙氧水質(zhì)量提升項目辦理相關(guān)安全生產(chǎn)審批手續(xù)階段，提供的70%濃度雙氧水工藝安全可靠性論證和連續(xù)運行證明材料不真實。違規(guī)取得建設(shè)項目安全審查和70%濃度雙氧水安全生產(chǎn)許可。河北石家莊柏坡正元化肥有限公司《技術(shù)轉(zhuǎn)讓(技術(shù)秘密)合同》未涉及70%濃度雙氧水工藝；河北石家莊柏坡正元化肥有限公司《安全生產(chǎn)許可證》許可事項中無70%濃度雙氧水生產(chǎn)；2份《關(guān)于石家莊柏坡正元化肥有限公司雙氧水濃縮裝置的情況說明》表明該公司未生產(chǎn)過70%濃度雙氧水。抽油作業(yè)主要為手動操作，自動化程度不高，未按照省有關(guān)文件[山東省應(yīng)急廳《關(guān)于印發(fā)〈全省危險化學(xué)品安全生產(chǎn)“機械化換人、自動化減人”工作方案〉的通知》(魯應(yīng)急字(2021)135號)]要求提高自動化管理水平。II、理解危險和風(fēng)險7.危險識別和風(fēng)險分析山東省有關(guān)風(fēng)險管控的管理規(guī)定及公司有關(guān)的管理制度如下：(1)《山東省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控辦法》第九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)組織對生產(chǎn)經(jīng)營全過程進行風(fēng)險點排查。第十條：對排查出的風(fēng)險點，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)其生產(chǎn)工藝、作業(yè)活動等情況選擇適用的分析辨識方法進行風(fēng)險因素辨識，明確可能存在的不安全行為、不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境影響因素。第十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)風(fēng)險評價和風(fēng)險因素辨識結(jié)果，編制風(fēng)險分級管控清單，列明管控重點、管控機構(gòu)、責(zé)任人員和技術(shù)改造、經(jīng)營管理、培訓(xùn)教育、安全防護和應(yīng)急處置等管控措施。(2)《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控體系通則》(DB37/T2882-2016)第6.2.1.2項：風(fēng)險點劃分應(yīng)涵蓋生產(chǎn)經(jīng)營全過程所有常規(guī)和非常規(guī)狀態(tài)的作業(yè)活動。(3)魯西化工集團化工事業(yè)集團《作業(yè)許可安全管理規(guī)范》(編號：LUXI/HGJT-AQJD-GF01)第4.2：常規(guī)作業(yè)是在同一地點、同一設(shè)備上、使用同樣的設(shè)備和工具、采用同樣的工作方法和程序、定期重復(fù)開展，且無特定制度規(guī)定需要辦理作業(yè)許可的作業(yè)。第4.3：非常規(guī)作業(yè)是臨時性的、缺乏程序性的，或者有特定制度規(guī)定需要辦理作業(yè)許可的作業(yè)。第4.4：實施屬地作業(yè)“首長負(fù)責(zé)制”，對風(fēng)險較大、管控難度大的重點工作，管理干部要重點關(guān)注，盯上去抓，不但要管安全，還要管質(zhì)量、進度、現(xiàn)場和工作協(xié)調(diào)，保障作業(yè)安全順利進行。風(fēng)險辨識缺失，未有效執(zhí)行山東省有關(guān)風(fēng)險管控的要求和公司有關(guān)的管理制度。事故發(fā)生前，雙氧水公司在首次開展70%濃度雙氧水抽油(回收濃品A罐含雙氧水的工作液)作業(yè)前，未按照省有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)工藝和作業(yè)活動進行全面風(fēng)險排查和辨識，未辨識出該作業(yè)活動遠(yuǎn)高于以往27.5%、50%濃度雙氧水抽油作業(yè)活動帶來的雙氧水分解、爆炸、火災(zāi)等風(fēng)險，未制定相應(yīng)的管控措施。雙氧水公司將70%濃度雙氧水抽油作業(yè)作為常規(guī)作業(yè)管理，未按照公司管理制度要求將其納入非常規(guī)作業(yè)，實施重點關(guān)注，加強安全、質(zhì)量、進度、現(xiàn)場和工作協(xié)調(diào)，導(dǎo)致作業(yè)過程安全風(fēng)險不受管控。III、管理風(fēng)險8.操作程序操作規(guī)程內(nèi)容應(yīng)至少包括：開車、正常操作、臨時操作、異常處置、正常停車和緊急停車的操作步驟與安全要求；工藝參數(shù)的正?？刂品秶皥缶?、聯(lián)鎖值設(shè)置，偏離正常工況的后果及預(yù)防措施和步驟；操作過程的人身安全保障、職業(yè)健康注意事項等。公司對雙氧水抽油作業(yè)，未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定安全操作規(guī)程，未詳細(xì)說明作業(yè)過程中配制釜需要控制的溫度、壓力正常范圍及抽油作業(yè)異常處置措施。9.資產(chǎn)完整性及可靠性檢修相關(guān)文件和公司管理規(guī)定如下：(1)國務(wù)院安委會辦公室《關(guān)于遼寧省盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”重大爆炸著火事故的通報》：對涉及易燃易爆、劇毒物料的運行裝置進行檢維修作業(yè)時，作業(yè)風(fēng)險區(qū)域原則上不超過6人。(2)魯西化工集團《關(guān)于明確危險區(qū)域或危險活動人員數(shù)量的通知》(編號：AWH通知2023-002)：易燃易爆、有毒介質(zhì)泄漏危險區(qū)域的現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場辦公、現(xiàn)場會議，總?cè)藬?shù)不得超過9人。(3)山東省應(yīng)急廳《關(guān)于印發(fā)〈全省危險化學(xué)品安全生產(chǎn)信息化建設(shè)與應(yīng)用工作方案(2021-2022年)〉的通知》(魯應(yīng)急字(2021)107號)：企業(yè)建設(shè)人員自動定位系統(tǒng)，使用人員定位卡、定位信標(biāo)、定位基站等設(shè)備設(shè)施，采用實時定位、軌跡回放、電子圍欄等技術(shù)，有效識別和跟蹤進入生產(chǎn)儲存區(qū)以及特定區(qū)域的人員位置。(4)魯西化工集團化工事業(yè)集團《人員定位管理辦法》(編號：LUXI/HGJT-YBZDHAQ-ZHPT-BF03)第5.1.1：園區(qū)內(nèi)所有人員進入工作崗位應(yīng)佩戴人員定位卡。公司違規(guī)開展檢維修作業(yè)。檢維修作業(yè)未認(rèn)真落實國務(wù)院安委會辦公室有關(guān)通報和企業(yè)制度要求，未嚴(yán)格控制作業(yè)風(fēng)險區(qū)域人數(shù)，事故