中國煙霧病診斷和治療專家共識專家講座

中國煙霧病和煙霧綜合征診療與治療教授共識（）劉衛(wèi)東.6中國煙霧病診斷和治療專家共識第1頁煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成一個(gè)腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被稱之為“煙霧狀血管”。一、序言中國煙霧病診斷和治療專家共識第2頁1969年日本學(xué)者Suzuki及Takaku將該病稱為“煙霧病”。煙霧狀血管是擴(kuò)張穿通動脈，起著側(cè)枝循環(huán)代償作用。病變可累及大腦中動脈和大腦前動脈近端，少數(shù)亦可累及椎基底動脈系統(tǒng)。一、序言中國煙霧病診斷和治療專家共識第3頁年日本北海道一項(xiàng)研究顯示煙霧病年患病率與發(fā)病率分別為10.5/10萬及0.94/10萬女性患者較男性患者多（約2.8:1）發(fā)病高峰分別為5-9歲前后及45-49歲前后。一、序言中國煙霧病診斷和治療專家共識第4頁兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包含短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗塞。而出血型在成人患者中更為常見，詳細(xì)癥狀因出血部位而異。一、序言中國煙霧病診斷和治療專家共識第5頁患者出現(xiàn)下述癥狀或病史，應(yīng)該考慮煙霧病或煙霧綜合征：自發(fā)性腦出血，尤其是下述部位出血：腦室周圍、腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，煙霧病患者發(fā)生單純蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見；腦缺血所致臨床癥狀、體征：TIA或腦梗塞所致偏癱、語言障礙、感覺障礙、運(yùn)動障礙等，尤其是小兒哭吵、過分通氣或體育運(yùn)動后易誘發(fā)。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第6頁最慣用檢驗(yàn)伎倆有頭顱CT、MRI、CTA／MRA、CTP／MRP、SPECT、PET等。頭顱CT適合用于評定腦出血以及大腦梗塞；但對于急性腦梗塞，MRI（尤其是DWI序列）以及MRA敏感性更高，且能發(fā)覺特征性煙霧狀血管。對無法配合腦血管DSA造影檢驗(yàn)兒童患者M(jìn)RA可作為診療伎倆。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第7頁腦血管造影是診療煙霧病和煙霧綜合征金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典煙霧病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞；基底部位纖細(xì)異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀；廣泛血管吻合，如大腦后動脈與胼周動脈吻合。可合并ACAs和MCAs近端狹窄或閉塞，約25%患者椎基底動脈系統(tǒng)亦存在狹窄或閉塞。腦血管造影還可用于評價(jià)疾病進(jìn)展改變，用于血管重建手術(shù)后療效評價(jià)。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第8頁有條件臨床中心應(yīng)該對煙霧病患者進(jìn)行腦血流動力學(xué)及腦代謝評定。Xe-CT、SPECT、MRP、CTP及PET等一系列影像學(xué)技術(shù)興起，為缺血性腦血管病評定提供了越來越多選擇，二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第9頁血流動力學(xué)評價(jià)指標(biāo)包含腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)：是組織內(nèi)血流量腦血容量(cerebralbloodvolume,CBV)、是血管床容積達(dá)峰時(shí)間(timetopeak,TTP)、指對比劑首次經(jīng)過腦組織觀察區(qū)至峰值時(shí)間二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第10頁血流動力學(xué)評價(jià)指標(biāo)包含平均經(jīng)過時(shí)間（meantransmittime,MTT）是顯影劑經(jīng)過觀察區(qū)平均時(shí)間，主要是經(jīng)過毛細(xì)血管時(shí)間腦血管貯備功效(cerebrovascularreserve,CVR)評定是腦血管床在乙酰唑胺等激發(fā)狀態(tài)下深入擴(kuò)張以增加腦血流量潛力。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第11頁血流動力學(xué)評價(jià)指標(biāo)包含平均經(jīng)過時(shí)間（meantransmittime,MTT）是顯影劑經(jīng)過觀察區(qū)平均時(shí)間，主要是經(jīng)過毛細(xì)血管時(shí)間腦血管貯備功效(cerebrovascularreserve,CVR)評定是腦血管床在乙酰唑胺等激發(fā)狀態(tài)下深入擴(kuò)張以增加腦血流量潛力。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第12頁血流動力學(xué)評價(jià)指標(biāo)包含PET可進(jìn)行功效成像，從代謝水平對缺血型腦血管病進(jìn)行評定，主要技術(shù)參數(shù)包含腦氧代謝率(CMRO2)、氧攝取分?jǐn)?shù)(OEF)以及腦葡萄糖代謝率(CMRglu)。SPECT主要用于檢測腦血流量（CBF），所展現(xiàn)偽彩圖清楚直觀、可評定全腦，尤其是丘腦基底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)可獨(dú)立顯示。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第13頁推薦意見：（一）診療標(biāo)準(zhǔn)1．煙霧病診療標(biāo)準(zhǔn)（診療依據(jù)見表1）1) 成人患者具備A或B+C病例可做出確切診療；2) 兒童患者單側(cè)腦血管病變+C也可做出確切診療；3) 無腦血管造影尸檢病例可參考D。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第14頁推薦意見：（一）診療標(biāo)準(zhǔn)2.煙霧綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)（診療依據(jù)見表1）單側(cè)或雙側(cè)病變（可同時(shí)或單純累及大腦后動脈系統(tǒng)），伴發(fā)表1所列合并疾病者，或稱之為類煙霧病。二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第15頁二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第16頁二、煙霧病和煙霧綜合征診療中國煙霧病診斷和治療專家共識第17頁二、煙霧病和煙霧綜合征診療（二）判別診療單側(cè)煙霧病，定義為成人單側(cè)病變而無上述伴發(fā)疾病者，其發(fā)生率為10.6%，可向煙霧病進(jìn)展，其概率為10%-39%。疑似煙霧病，定義為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除表1所列伴發(fā)疾病者中國煙霧病診斷和治療專家共識第18頁二、煙霧病和煙霧綜合征診療（二）判別診療煙霧病與煙霧綜合征判別缺乏分子標(biāo)志或其它特征性客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病排除，這在臨床上缺乏可操作性。

而大多數(shù)情況下二者在治療標(biāo)準(zhǔn)上并無顯著差異。

為降低無須要麻煩和爭議，為患者提供確實(shí)有效治療或隨訪提議，本教授共識對疑似煙霧病診治意見參考煙霧病或煙霧綜合征。中國煙霧病診斷和治療專家共識第19頁1.藥品治療：對煙霧病而言，當(dāng)前尚無確切有效藥品。但對于處于慢性期這類患者,尤其是存在伴發(fā)疾病煙霧綜合征患者，針對伴發(fā)疾病治療，以及出血或缺血性腦卒中危險(xiǎn)原因管理和生活方式指導(dǎo)應(yīng)相輔相成,這種情況下，一些藥品治療可能是有益，如血管擴(kuò)張劑、溶纖維蛋白藥、抗溶纖維蛋白藥或抗癲癇藥等，但需要警覺藥品副作用。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第20頁日本年新指南推薦口服抗血小板聚集藥品治療缺血型煙霧病,但缺乏充分臨床依據(jù)。而且值得注意是長久服用阿司匹林等抗聚藥品可能造成缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預(yù)后不利。對成人無癥狀煙霧病患者不推薦口服抗血小板聚集藥品,因?yàn)?/2患者有出血風(fēng)險(xiǎn)。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第21頁2.手術(shù)治療：手術(shù)可分為直接和間接血管重建手術(shù)。不過，當(dāng)前手術(shù)方法很不統(tǒng)一，而且各種方法都還缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大宗病例報(bào)道。外科治療方法包含三類：間接血管重建手術(shù)、直接血管重建手術(shù)以及綜合術(shù)式。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第22頁直接血管重建手術(shù)包含：（1）顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，最慣用；顳淺動脈-大腦前或后動脈吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替換，當(dāng)大腦中動脈分支過于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于大腦前或大腦后分布區(qū)時(shí)選擇應(yīng)用；（2）枕動脈或耳后動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時(shí)能夠選?。唬?）枕動脈-大腦后動脈吻合術(shù)，主要改進(jìn)大腦后動脈分布區(qū)血流灌注，較少應(yīng)用。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第23頁間接血管重建手術(shù)包含：（1）腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù)(EDAS)；（2）腦-肌肉血管融合術(shù)(EMS)；（3）腦-肌肉-動脈血管融合術(shù)(EMAS)；（4）腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)；（5）腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)（EDMS）；（6）環(huán)鋸鉆孔，硬腦膜和蛛網(wǎng)膜切開術(shù)；。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第24頁腦血管重建手術(shù)預(yù)防和降低煙霧病和煙霧綜合征缺血性卒中效果確切。近年來，越來越多證據(jù)表明腦血管重建手術(shù)也能有效降低煙霧病出血風(fēng)險(xiǎn)。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第25頁其中最具代表性是來自日本JAMT，這是一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，其年發(fā)表結(jié)果表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31.6%降低至11.9%,該研究要求在三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，且必須包含直接搭橋。國際上多家中心報(bào)道結(jié)果與此相同，美國Steinberg報(bào)道腦血管重建手術(shù)后年再出血率降至1.9%，上海華山醫(yī)院報(bào)道術(shù)后年再出血率為1.87%。

但各種手術(shù)方式療效差異暫無定論，有待大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第26頁手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)煙霧病和煙霧綜合征自然史差異很大，年紀(jì)、種族等差異使得自然史研究較為困難，但總體來看其是伴隨時(shí)間遲緩進(jìn)展，文件資料顯示腦血管重建手術(shù)能夠使大部分患者進(jìn)展停頓。也有文件顯示治療時(shí)患者神經(jīng)功效狀態(tài)是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測原因，越早治療對患者是越有利。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第27頁手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)當(dāng)前煙霧病和煙霧綜合征手術(shù)指征、最正確方案等仍未統(tǒng)一，推薦指征以下：1）重復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀，血流動力學(xué)檢驗(yàn)有明確腦缺血，rCBF下降，血管反應(yīng)、腦灌注或血管貯備功效2）對于出血型煙霧病患者初始治療主要是對癥治療，包含腦室外引流術(shù)、腦血腫去除術(shù)、呼吸道/心功效等管理。

血管重建手術(shù)作為二期治療，手術(shù)時(shí)機(jī)普通選擇在出血后一至三個(gè)月不等。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第28頁推薦意見：（一）非手術(shù)治療提議對基礎(chǔ)疾病或伴發(fā)疾病進(jìn)行主動藥品治療。腦卒中危險(xiǎn)原因管理和生活方式指導(dǎo)應(yīng)相輔相成。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第29頁推薦意見：（二）手術(shù)治療指征1. 鈴木分期2期或以上（5-6期患者，存在還未建立自發(fā)代償頸外動脈分支者）；2. 煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)進(jìn)展性腦缺血臨床表現(xiàn)：如TIA，腦梗塞，認(rèn)知功效障礙，神經(jīng)功效發(fā)育遲滯及癲癇等；三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第30頁推薦意見：（二）手術(shù)治療指征3. 其它與煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)腦缺血證據(jù)，如陳舊性腦梗塞、微小出血灶、白質(zhì)變性或腦萎縮等與腦缺血相關(guān)實(shí)質(zhì)性腦損害；4. 血流動力學(xué)受損，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第31頁推薦意見：（二）手術(shù)治療指征5. 任何形式顱內(nèi)出血，排除其它原因。6. 不推薦對煙霧病或煙霧綜合征狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包含球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第32頁推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時(shí)機(jī)選擇1. 腦梗塞急性期、腦出血急性期：應(yīng)依據(jù)患者臨床情況、血腫量及部位、顱內(nèi)壓力水平等選擇保守治療、腦血腫去除術(shù)、腦室外引流術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)；對于必須行去骨瓣減壓患者，如二期行搭橋手術(shù)可能性小時(shí)，可考慮同時(shí)行顳肌貼敷術(shù)。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第33頁推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時(shí)機(jī)選擇2. 當(dāng)前尚無手術(shù)時(shí)機(jī)明確證據(jù)，即使普遍證據(jù)支持診療明確后越早進(jìn)行腦血管重建手術(shù)越好。不過推遲手術(shù)有時(shí)候也是合理，如近期有腦梗、感染或出血病史。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第34頁推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時(shí)機(jī)選擇3. 腦血管重建術(shù)式選擇：1） 手術(shù)方式選擇應(yīng)依據(jù)患者普通情況、臨床和影像學(xué)特征、血流動力學(xué)、代謝評定結(jié)果以及術(shù)者擅長等各種原因綜合考慮。直接＋間接聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)可能含有更加好近期和遠(yuǎn)期效果，所以計(jì)劃開展煙霧病治療醫(yī)院和個(gè)人應(yīng)該同時(shí)具備兩種手術(shù)治療能力，而急診治療時(shí)也應(yīng)盡可能考慮保留直接血運(yùn)重建手術(shù)條件。三、煙霧病和煙霧綜合征治療策略中國煙霧病診斷和治療專家共識第35頁推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時(shí)機(jī)選擇3. 腦血管重建術(shù)式選擇：2）對于術(shù)前已經(jīng)形成顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管（如MMA分支、STA分支向顱內(nèi)形成自發(fā)吻合）應(yīng)予保護(hù)完好。3）伴