臨床藥物治療學專家講座

臨床藥品治療學CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS河北醫(yī)科大學藥理教研室朱忠寧2024/7/121臨床藥物治療學第1頁第一章臨床藥品治療學緒論2024/7/122臨床藥物治療學第2頁臨床藥品治療學介紹藥品治療學(pharmacotherapeutics)是研究藥品治療疾病理論和方法一門學科。藥品治療是疾病臨床治療中應用最廣泛基本伎倆。任務

是利用藥學相關學科(如藥理學、臨床藥理學、生物藥劑學等)基礎知識，針對疾病病因和臨床發(fā)展過程，結合患者病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實踐中藥品合理應用策略。目標

對患特定疾病特定病人，制訂和實施合理個體化藥品治療方案，以取得最正確治療效果并承受最低治療風險。2024/7/123臨床藥物治療學第3頁藥品相互作用疾病對臨床用藥影響特殊人群藥品治療神經系統(tǒng)常見病藥品治療心血管系統(tǒng)常見病藥品治療呼吸系統(tǒng)常見病藥品治療消化系統(tǒng)疾病藥品治療血液系統(tǒng)疾病藥品治療內分泌及代謝性疾病藥品治療其它主要講課內容2024/7/124臨床藥物治療學第4頁藥品治療學發(fā)展藥品治療學是應臨床用藥實踐需求發(fā)展起來。近年來新藥大量涌現，其對人體有效性和安全性還需要在治療過程中作深入評價。治療用藥不合理造成危害：如細菌反抗生素抗藥性、不良反應和藥源性疾病、藥品資源浪費等，已成為全球性社會問題。在臨床用藥實踐中，現仍較偏重于依賴臨床經驗用藥，還沒能全方面正確地利用流行病學、病理學、病理生理學、臨床藥理學、生物藥劑學等知識科學指導合理用藥。2024/7/125臨床藥物治療學第5頁在我國現行醫(yī)療體制下，多數醫(yī)生對疾病了解比較透徹，但對藥品結構特點、作用機制、體內過程等信息掌握遠不能滿足臨床合理用藥需求，需要藥師幫助。藥師能掌握藥品理化性質和藥理作用，但面對千變萬化病情和千差萬別個體，怎樣合理選取藥品并實施個體化治療，在醫(yī)療實踐中還沒有絕正確講話權。藥品治療學系統(tǒng)地闡述藥品治療基本理論和方法，對臨床用藥實踐有主要指導意義，有利于提升醫(yī)生和藥師臨床藥品治療科學水平，確保病人得到合理藥品治療。2024/7/126臨床藥物治療學第6頁現在藥品治療學已不再是僅僅憑臨床經驗對癥下藥，藥理學、臨床藥理學、病理學、病理生理學都是實施正確藥品治療主要基礎。臨床上經常出現這么一個現象：兩個病人診療相同，普通癥狀相同，用同一藥品治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)藥代動力學原理是無法解釋。出現這種情況原因只能解釋為個體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥品轉運或作用相關位點(如載體、受體、離子通道、藥品代謝酶等)發(fā)生了變異。藥品作用相關位點變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉錄和轉錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中。基因變異相對穩(wěn)定，也比較輕易判定，與藥品效應差異更具相關性。2024/7/127臨床藥物治療學第7頁乙?；腔前奉悺悷熾?、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥品主要代謝路徑。乙?；锌齑x型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。黃種人快代謝型較多，白種人慢代謝型較多。2024/7/128臨床藥物治療學第8頁慢代謝型者如長久服用異煙肼，約有23%病人引發(fā)多發(fā)性外周神經炎等A型不良反應。異煙肼肝損害作用，也與乙?；炻嚓P，肝損害80%以上發(fā)生在快代謝型者。2024/7/129臨床藥物治療學第9頁藥品基因組學(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥品反應關系科學，所以，藥品基因組學也是未降臨床合理用藥基礎。將功效基因信息用于合理用藥，利用藥品基因組學技術和方法增加藥品治療有效性和安全性，降低不良反應，實現個體化用藥，這就是藥品基因組學研究目標。藥品基因組學起源于藥品治療學，又服務于藥品治療學。

2024/7/1210臨床藥物治療學第10頁藥品治療學在傳統(tǒng)藥理學和醫(yī)學之間起銜接作用。其主要任務是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據疾病病因和發(fā)病機制、患者個體差異、藥品作用特點和藥品經濟學原理，對患者實施合理用藥。2024/7/1211臨床藥物治療學第11頁藥品治療學與其它相關學科關系2024/7/1212臨床藥物治療學第12頁藥品治療學不一樣于藥理學，不一樣于臨床藥理學，不一樣于藥品學。藥理學是研究藥品和機體相互作用規(guī)律一門科學，其中藥品對機體作用包含藥效學和毒理學兩大分支，主要研究藥品對機體作用、不良反應及其產生機制；機體對藥品作用主要指藥動學，研究是藥品在機體內吸收、轉運、代謝、消除動態(tài)改變規(guī)律。藥品學闡述是藥品理化性質、體內過程、作用(包含藥品之間相互作用)和作用機制、用途和不良反應等基本內容。藥理學和藥品學都是依據藥品對機體作用將藥品進行分類。2024/7/1213臨床藥物治療學第13頁藥品治療學不但關注藥品還關注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病病因和發(fā)病機制、藥品作用和作用機制基礎上，依據病人特定病理、生理、心理情況和遺傳特征，結合藥品經濟學特點，說明怎樣給病人選取適當藥品、適當劑量、適當用藥時間和療程，以期取得良好治療效果，防止不良藥品反應和不良藥品相互作用。2024/7/1214臨床藥物治療學第14頁藥品治療學關注疾病，但有別于內科學。后者在闡述疾病病因、病理改變、發(fā)病機制基礎上，重點關注是疾病臨床表現、診療(包含診療辦法和診療標準等)、判別診療和治療標準。臨床表現包含疾病癥狀、體征、物理和生化檢驗改變、疾病分類或分型等。治療標準包含介入或手術治療、物理治療，當然也包含藥品治療，但對千變萬化疾病和千差萬別個體，怎樣正確地選擇和使用藥品，則關注不夠。多數發(fā)達國家醫(yī)療機構，對疾病藥品治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負責，醫(yī)師更關注分析疾病，藥師更關注合理用藥。我國當前多數醫(yī)院還沒有設置臨床藥師崗位，在體制和知識貯備上，使多數藥師還不能做到與醫(yī)師共同負責對病人藥品治療。2024/7/1215臨床藥物治療學第15頁第二章合理用藥2024/7/1216臨床藥物治療學第16頁Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一、合理用藥2024/7/1217臨床藥物治療學第17頁合理用藥概述一、合理用藥概念以當代藥品和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥品。2024/7/1218臨床藥物治療學第18頁二、合理用藥基本要素（一）安全性取得單位效果所承受風險（風險/效果）應盡可能小。（二）有效性

1根除致病原，治愈疾病

2延緩疾病進程

3緩解臨床癥狀

4預防疾病發(fā)生

5防止某種不良反應

6調整人生理功效判斷有效指標：治愈率、顯效率、好轉率、發(fā)生率等。2024/7/1219臨床藥物治療學第19頁（三）經濟性取得單位用藥效果所投入成本（成本/效果）應盡可能低（四）適當性依據用藥對象選擇適當藥品，在適當時間，以適當劑量、路徑和療程，到達適當治療目標。

1適當用藥對象

2適當藥品

3適當時間

4適當劑量

5適當路徑

6適當治療目標2024/7/1220臨床藥物治療學第20頁1適當用藥對象1.1遵照對癥用藥標準，對于需要用藥病人，即使經濟條件較差，也應該從人道主義立場出發(fā)盡可能滿足其基本醫(yī)療用藥。1.2強調老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝功效不良者、過敏體質者和遺傳缺點者等特殊人群用藥禁忌。2024/7/1221臨床藥物治療學第21頁2適當藥品例抗感冒藥選擇2024/7/1222臨床藥物治療學第22頁2.1區(qū)分幾個概念感冒流感上感2024/7/1223臨床藥物治療學第23頁感冒即普通感冒主要癥狀呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)燒病因由各種病毒引發(fā)一個呼吸道常見病，其中30～50%是由某種血清型鼻病毒引發(fā)。好發(fā)季節(jié)多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不一樣季節(jié)感冒致病病毒并非完全一樣。病例特點分布是散發(fā)性，不引發(fā)流行。治療抗病毒、對癥治療。2024/7/1224臨床藥物治療學第24頁流感即流行性感冒突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、滿身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺細菌感染發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可造成少數病人死亡。最主要特點：流行，可引發(fā)區(qū)域性、全國性，甚至世界性大流行，所以流行是臨床醫(yī)師診療流感主要依據。2024/7/1225臨床藥物治療學第25頁病因：由流行性感冒病毒引發(fā)，其中最常見為甲型流感病毒。流感病毒特點是非常輕易發(fā)生變異，所以每一年發(fā)生流感病毒株，或病毒血清型往往是不一樣。

好發(fā)季節(jié)：晚秋或初冬。傳輸方式：可經過人與人之間親密接觸、空氣飛沫傳輸。治療：抗病毒、若引發(fā)細菌感染抗菌、對癥治療。2024/7/1226臨床藥物治療學第26頁上感即上呼吸道感染病因：病原體能夠是細菌，也能夠是病毒。區(qū)分：普通感冒和流感都是全呼吸道炎癥，即都能夠引發(fā)上呼吸道鼻、咽喉、副鼻竇炎癥，又可引發(fā)下呼吸道急性支氣管炎。流感病毒本身還可引發(fā)流感病毒肺炎。治療：抗病毒、若引發(fā)細菌感染抗菌、對癥治療。2024/7/1227臨床藥物治療學第27頁2.2西藥復方抗感冒藥成份、作用解熱鎮(zhèn)痛藥抗過敏藥減輕鼻粘膜充血藥品止咳藥2024/7/1228臨床藥物治療學第28頁解熱鎮(zhèn)痛藥慣用成份：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和撲熱息痛（對乙酰氨基酚）等。主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)燒、頭痛和關節(jié)痛、肌肉疼痛等。藥品特點：對乙酰氨基酚解熱作用與阿司匹林相同，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應較輕。2024/7/1229臨床藥物治療學第29頁抗過敏藥慣用成份：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗過敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀藥品特點：撲爾敏嗜睡不良反應比較顯著，不適于汽車司機、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。苯海拉明抗過敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強鎮(zhèn)咳藥作用。氯雷他定是比較新抗過敏藥，作用強且基本沒有嗜睡不良反應。主用于緩解過敏性鼻炎癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過敏性疾病。2024/7/1230臨床藥物治療學第30頁減輕鼻粘膜充血藥品慣用成份：偽麻黃堿，麻黃堿主要作用：都屬于擬腎上腺素類藥品。含有收縮血管，舒張支氣管，中樞神經興奮作用。藥品特點：偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強，使鼻塞減輕，清鼻涕降低，較少刺激心臟引發(fā)心悸和收縮外周血管引發(fā)血壓升高不良反應。麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強。2024/7/1231臨床藥物治療學第31頁止咳藥慣用成份：右美沙芬主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘藥品特點：鎮(zhèn)咳作用強于可待因，長久服用無成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時間長，可用于夜間止咳，以確保睡眠，無呼吸抑制作用，無止痛作用。2024/7/1232臨床藥物治療學第32頁2024/7/1233臨床藥物治療學第33頁慣用感冒藥

（1）康必得：對乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽酸二氧丙嗪+板蘭根浸膏粉

（2）銀得菲：對乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏

（3）泰諾：對乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+馬來酸氯苯那敏

（4）快克：對乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃+咖啡因

（5）感康：對乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+人工牛黃+咖啡因+馬來酸氯苯那敏

（6）氨咖黃敏膠囊：對乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃

（7）感冒通：雙氯芬酸鈉+人工牛黃+撲爾敏

（8）新速效傷風膠囊：對乙酰氨基酚+人工牛黃+撲爾敏+咖啡因

2024/7/1234臨床藥物治療學第34頁（9）新速效感冒片：對乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人工牛黃+馬來酸氯苯那敏

（10）白加黑：對乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+鹽酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸鋅+布洛芬+撲爾敏

（12）麗珠感樂：對乙酰氨基酚+特非那丁+鹽酸偽麻黃堿（13）新康泰克：鹽酸偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏(撲爾敏）

（14）必達康：對乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（15）貝達寧：對乙酰氨基酚+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（16）日夜百服嚀:

對乙酰氨基酚+氫溴酸右美沙芬+鹽酸偽麻黃堿

（17）必理通：對乙酰氨基酚2024/7/1235臨床藥物治療學第35頁依據上列分析，我們發(fā)覺市場上慣用感冒藥其成份為：

（1）對乙酰氨基酚（撲熱息痛）：含有解熱鎮(zhèn)痛作用。

（2）鹽酸偽麻黃堿：選擇性收縮上呼吸道毛細血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀。

（3）馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）：用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。

（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引發(fā)呼吸道感染。

（5）人工牛黃：牛黃含有清熱、解毒、止咳、平喘等作用

2024/7/1236臨床藥物治療學第36頁（6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經

（7）氫溴酸右美沙芬：為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞而產生鎮(zhèn)咳作用。

（8）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。

（9）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。

（10）雙氯芬酸鈉：鎮(zhèn)痛藥。

（11）鹽酸苯海拉明：經過抑制中樞神經，到達鎮(zhèn)痛，麻醉作用

（12）布洛芬：是有效PG合成酶抑制劑，含有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。

（13）特非那?。嚎惯^敏藥。

（14）板蘭根浸膏粉：性寒，味苦。具清熱解毒、涼血利咽之功效。2024/7/1237臨床藥物治療學第37頁2.3合理選取抗感冒藥在對因治療基礎上，進行對癥治療。打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無發(fā)燒、肌肉痛、頭痛等癥狀，標準上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥抗感冒藥，以免引發(fā)過敏等不良反應。對復方制劑中某種成份過敏者，防止使用含有該成份抗感冒藥。如對乙酰氨基酚過敏者，防止使用全部含有對乙酰氨基酚抗感冒藥。2024/7/1238臨床藥物治療學第38頁防止含有相同組分抗感冒藥適用。如：各種感冒藥中均含有對乙酰氨基酚成份，應防止適用。如美國一項研究顯示，同時使用含對乙酰氨基酚各種抗感冒藥是美國急性肝衰竭主要原因。該藥用量不能超出4g/d。防止商品名不一樣，但組方完全相同感冒藥適用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應通知患者只服一個即可。有咳嗽癥狀者，應選取含止咳成份感冒藥。2024/7/1239臨床藥物治療學第39頁心臟病、高血壓患者防止使用含有麻黃堿和偽麻黃堿感冒藥。糖尿病患者防止使用含有糖漿劑感冒藥高空作業(yè)者、司機等患者防止服用含有有中樞抑制作用抗過敏成份感冒藥。對于患者病情較重，應提議患者就醫(yī)。對于經治療2-3天癥狀未改進或加重者提議患者就醫(yī)。2024/7/1240臨床藥物治療學第40頁3適當時間遵照詳細藥品藥品動力學和時辰藥理學原理，依據藥品在體內作用規(guī)律，設計給藥時間和間隔。按照治療學標準，要求藥品治療周期。例慣用口服藥品給藥時間：

A一日一次服用藥品

B一日數次服用藥品2024/7/1241臨床藥物治療學第41頁

A一日服用一次藥品：需早上服用藥品：糖皮質激素腎上腺皮質分泌糖皮質激素高峰是早晨8時左右在血中達峰值，中午開始下降，午夜零時降至最低。臨床研究發(fā)覺：將其傳統(tǒng)每日分次給藥方案改為每晨7～8時1次給藥，藥品對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用最輕，副作用最小，可提升療效，降低不良反應。而且長久用藥者突然停藥，也極少發(fā)生停藥危象。2024/7/1242臨床藥物治療學第42頁降壓藥高血壓疾病有顯著晝夜節(jié)律性特點，白天血壓高于夜間，治療高血壓時將白天過高血壓降至正常。故1天服用1次降壓藥多在7:00左右服用，慣用藥品有吲達帕胺，非洛地平緩釋片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2次用藥宜早上7時，下午4時，不可臨睡前服用，以免夜間血壓下降，清晨日間血壓波動現象)。2024/7/1243臨床藥物治療學第43頁鹽類瀉藥如硫酸鈉、硫酸鎂等口服后應多飲水使藥品快速入腸發(fā)揮作用，服后4～5h致瀉。2024/7/1244臨床藥物治療學第44頁需晚上服用藥品：他汀類調血脂藥近年來研究發(fā)覺，人體內膽固醇合成有晝夜節(jié)律性；在午夜至清晨之間合成最旺盛，故對于調血脂藥品如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采取每日睡前頓服，代替每日3次服藥效果最正確。2024/7/1245臨床藥物治療學第45頁抗哮喘藥據統(tǒng)計哮喘在睡眠時發(fā)作率是白天100倍。哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，晚上服用氨茶堿與白天服用相比較，有較低血藥峰濃度和較長藥品峰值時間。氨茶堿療效結果比較顯示，每晚8時口服1次平喘效果顯著優(yōu)于每日2次給藥方案。因哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，故1日服用1次抗哮喘藥多在睡前半小時口服。慣用藥品有：氨茶堿緩釋片、長期有效β2受體激動藥、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等、白三烯受體拮抗藥、孟魯司特等。2024/7/1246臨床藥物治療學第46頁催眠藥起效快如水合氯醛，需臨睡時服用，起效慢如苯二氮卓類勞拉西泮，需睡前半小時服用。輕瀉藥治便秘溫和瀉藥如比沙可啶、酚酞、液狀石蠟等，服用后8～10h見效，均需在睡前半小時服用，次日早晨排便。2024/7/1247臨床藥物治療學第47頁

H2受體拮抗劑(抗酸藥)

西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，都有極強抑制胃腸分泌作用。它們不但能緩解因潰瘍引發(fā)疼痛，而且可阻止因潰瘍引發(fā)上消化道出血。所以在疾病急性期早晚各服1次，待疾病緩解穩(wěn)定后，改為每晚服用1次維持量。近年來，國內外學者多主張采取全天量睡前頓服療法，因為胃酸分泌有晝少夜多規(guī)律(人體胃酸分泌從中午開始遲緩升高；夜間20時急劇升高，22時左右達高峰)。臨床研究顯示本類藥品睡前頓服與分次療效相同或更優(yōu)，不但方便患者，而且降低不良反應。2024/7/1248臨床藥物治療學第48頁阿片類鎮(zhèn)痛藥二氫埃托啡、美沙酮、曲馬朵用于癌癥病人止痛，以夜晚臨睡前服用為好，因為人痛覺以早晨最為遲鈍，而午夜至凌晨最為敏感，這與腦中存在內源性腦啡肽等止痛物質相關。2024/7/1249臨床藥物治療學第49頁其它類①抗結核藥：異煙肼晚間頓服較早晨頓服抗結核效果好，血藥濃度測定表明，晚間服藥后1h高峰期，遠比早上服藥1h高峰期要高，半衰期由早上2～5h延長到晚上4h。(早上使腦垂體-腎上腺軸和廣泛交感腎上腺能系統(tǒng)興奮,，促進了體內代謝轉化和排泄速度，而晚上各組織器官松弛，激素水平較低，對異煙肼代謝相對減慢，故異煙肼晚上頓服有利于增強抗結核作用)。2024/7/1250臨床藥物治療學第50頁②α受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引發(fā)體位性低血壓。③氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小時服用。④鐵劑，宜在晚上7時服用。⑤降膽固醇藥，宜在晚餐時服用。這是因為人體內膽固醇和其它血脂產生是在晚上增加。2024/7/1251臨床藥物治療學第51頁B一日服用數次藥品應依據藥品半衰期，決定服藥時間，t1/2

長藥品普通每日1～2次，t1/2短藥品，普通每日3～4次；依據病情和藥品作用機理特點，每種藥品服用時間應選擇適宜時間。每日3次服藥時間，應按24h來計算，盡可能每8h服藥1次，不應按白天12h計算，每日2次按12h服1次，只有這么才能確保藥品體內血藥濃度穩(wěn)定。2024/7/1252臨床藥物治療學第52頁餐前服用藥品：降血糖藥為了控制餐后高血糖，降血糖藥需在餐前半小時服用，如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等，1日服用1次降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美脲、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時服用。2024/7/1253臨床藥物治療學第53頁消化系統(tǒng)藥品如促胃腸動力藥多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃腸解痙藥如顛茄合劑、溴丙胺太林；助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保護劑硫糖鋁、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸鉍等。另外還有大黃、蘇打、丙谷胺、奧美拉唑等均需餐前服用。2024/7/1254臨床藥物治療學第54頁抗菌藥品青霉素類阿莫西林，頭孢菌素頭孢拉定、頭孢克洛等，喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，大環(huán)內酯類、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收快速，應餐前服。另外需空腹服用藥品：泛昔洛韋、卡托普利、阿斯咪唑、異煙肼、利福平等，腸溶片均需空腹服用。2024/7/1255臨床藥物治療學第55頁餐后服用藥品：刺激性藥品如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亞鐵等防止對胃腸產生刺激；組胺H1受體阻斷藥異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；鐵劑補血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵；化痰平喘藥氨溴索、氯化銨、氨茶堿等；中和胃酸藥品鋁碳酸鎂、蓋胃平等亦需餐后服用，因進食可引發(fā)胃酸分泌增多。2024/7/1256臨床藥物治療學第56頁因餐后食物可使其生物利用度增加藥品:

普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內酯、氫氯噻嗪、維生素B2等(隨食物遲緩進入小腸以利于吸收)需餐后服用?？偠灾?，苦味健胃藥、增效藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、腸道抗感染藥、利膽藥多為飯前服；驅蟲藥、鹽類瀉藥多空腹或半空腹時服；催眠藥、緩瀉藥多睡前服；除此以外，其余都能夠在飯后服。2024/7/1257臨床藥物治療學第57頁4適當劑量給藥個體化：以醫(yī)藥典籍推薦給藥劑量為基礎，按照病人體重或體表面積，以及病情輕重，確定適宜用藥劑量。對于兒童、肝腎功效不全者，應該按實際體重和肝腎功效計算出適當劑量。2024/7/1258臨床藥物治療學第58頁

“漸進達標”治療策略

2024/7/1259臨床藥物治療學第59頁案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)覺血壓220/110毫米汞柱。經五官科做鼻腔填塞止血后收入心內科病房。住院期中同時使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿意，但病人頭暈、視物含糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為何這么？2024/7/1260臨床藥物治療學第60頁一個疾病發(fā)生，總是因為機體某處結構或功效發(fā)生了異常改變醫(yī)生任務就是要千方百計地使它盡可能恢復到正常狀態(tài)2024/7/1261臨床藥物治療學第61頁標準上應該是：早發(fā)覺，早診療，早治療對一些急重病癥尤其是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因為，腦血流循環(huán)停頓3秒---頭暈

循環(huán)停頓10-20秒---暈厥、抽搐

循環(huán)停頓30-60秒---瞳孔散大

循環(huán)停頓4-6分---腦細胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫2024/7/1262臨床藥物治療學第62頁急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復雜骨折、急重感染……也需盡快處理2024/7/1263臨床藥物治療學第63頁首先是病人對疾病態(tài)度，另首先是病人機體內部實際情況其中，有些是醫(yī)生經過問詢、觀察、查體和特殊檢測伎倆能夠了解或判斷不過，了解病人情況是一個主要步驟2024/7/1264臨床藥物治療學第64頁但還有一些情況，如病人機體對疾病情況本身調整能力、對某種治療方式應答程度、對不一樣機體內部有病器官和無病器官產生實際后果，則事先往往難以完全掌握?！t(yī)學的不確定性！2024/7/1265臨床藥物治療學第65頁因為病人機體存在多方面不一樣功效情況和個體差異性，使醫(yī)生在實施治療前極難預料實際上，同一療法或藥品同一劑量，在不一樣機體甚至同一機體不一樣狀態(tài)下，可能產生不一樣效應，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索色彩2024/7/1266臨床藥物治療學第66頁為了防止因為處理失當對病人機體造成危害，即使確認正確處理，在施行過程中也應嚴密觀察監(jiān)測，探索前進戰(zhàn)略上：主動；戰(zhàn)術上：穩(wěn)步現經過以下事例，討論在治療過程中探索性和“漸進達標”實用意義2024/7/1267臨床藥物治療學第67頁１，高血壓治療因為已經有眾多有效降壓藥，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復正常醫(yī)生能夠依據病人性別、年紀、收縮/舒張血壓值、心率等數據考慮選取藥品種類但實際上，因為不一樣機體對藥品反應可能存在差異，一樣劑量藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多2024/7/1268臨床藥物治療學第68頁高血壓并非短期形成，機體為了預防增高血壓對主要器官內動脈沖擊，已經過本身調整產生一定適應性，如末梢小動脈收縮、痙攣……或已經有血管壁增厚，管腔狹窄這些病理生理反應或病理性改變，使高血壓患者主要器官血流量，保持在相對平衡范圍2024/7/1269臨床藥物治療學第69頁假如一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥品本身毒副作用，僅僅因為用藥劑量偏大，也會因突然血壓降低較多，引發(fā)病人主要器官血流灌注降低而產生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥有可能使醫(yī)患關系終止！2024/7/1270臨床藥物治療學第70頁若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再依據情況調整用藥劑量，逐步到達理想血壓，則在降壓過程中病人癥狀比治療前減輕，最少是未因治療而增加不適，輕易體會到治療好處2024/7/1271臨床藥物治療學第71頁尤其是，對血壓急劇升高高血壓急癥，醫(yī)生不宜馬上使之降到120/80以下，應該在血壓脫離危險范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時期，然后視實際情況逐步降低血壓因為這種突然降壓可能造成一些主要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉失明或癱瘓等嚴重后果2024/7/1272臨床藥物治療學第72頁值得注意是，因為高齡老人多有不一樣程度動脈硬化，使心、腦、腎等主要器官血液灌注量原已經有所減低，血壓隨年紀增加是一個代償，因而所謂120/80為“標準血壓”概念對他們并不一定適用

2024/7/1273臨床藥物治療學第73頁2心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心絞痛經典有效藥品。當前常見誤區(qū)是，一旦發(fā)生過心絞痛，就成年累月地連續(xù)用藥本類藥品主要缺點是“快速耐藥（tachyphylaxis）”對此……2024/7/1274臨床藥物治療學第74頁早有試驗證實，消心痛10毫克天天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已顯著減退。正確使用方法應該是：對偶發(fā)心絞痛者，備而不用；對穩(wěn)定性心絞痛者，在預計可能勞累激動前預防性使用；對一段時期內頻繁發(fā)作者，連續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應換其它藥。2024/7/1275臨床藥物治療學第75頁硝酸酯類即使耐藥發(fā)生很快，但消失也快，試驗證實僅16-20小時即可恢復療效。因而，在西方國家，對勞動時易發(fā)心絞痛工人，主張早、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛長期有效部分（5-單硝基異山梨醇）療效連續(xù)時間較長，但因血藥濃度連續(xù)時間久，故從理論上說更易發(fā)生耐藥，值得注意。2024/7/1276臨床藥物治療學第76頁3早搏早搏即使屬于一個病理情況，但大多無器質性病理基礎。其治療必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質、頻率及病人主觀癥狀。如無器質性病因，早搏次數不太多，病人無顯著不適，能夠不處理；如早搏即使不太多，但病人癥狀顯著，則應適當治療。2024/7/1277臨床藥物治療學第77頁治療目標是使早搏在一定程度降低，到癥狀不顯著即可，而并非全部消失?；咎幚恚哼m當休息，消除誘因（勞累、激動、煙酒、飽餐、電解質失衡……）。藥品：對心率偏快者，可用β阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補充鉀、鎂對降低早搏有幫助。2024/7/1278臨床藥物治療學第78頁若療效不滿意，可專心律平、慢心律或莫雷西嗪；對頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐步停藥。對普通室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在致心律失常作用。預防藥品毒副作用超出早搏本身危害性。2024/7/1279臨床藥物治療學第79頁4,心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時來急診查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細濕羅音。診療：心房纖顫。西地蘭0.4毫克小壺滴入，3次后，轉為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早

是何原因？

2024/7/1280臨床藥物治療學第80頁此病例，用西地蘭即使有效，問題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，尤其是在用西地蘭基礎上，劑量難預計地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復律后可用β阻滯劑＋鉀鎂制劑，觀察2024/7/1281臨床藥物治療學第81頁5，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數25，糖尿病史8年，長久控制不達標。就診時空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計算值給予長久有效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出現浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮腫消失，尿量復常，尿素氮及肌酐恢復入院時水平什么機理？2024/7/1282臨床藥物治療學第82頁對需要胰島素治療病人，醫(yī)生通常依據血糖數值按公式計算所需劑量給藥，使血糖盡快到達正常水平。應該說，這種處理對普通病例是正確不過，對一些病程較長，長久血糖控制不達標，并可能存在靶器官損害或其它伴行癥老年患者，則有可能并不適當2024/7/1283臨床藥物治療學第83頁比如：伴隨血糖快速恢復正常而出現胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反應心、腎功效損害表現其原因是高血糖造成血漿滲透壓較高，客觀上有一定利尿作用，使原本存在而臨床表現不顯著潛在性心、腎功效損害得以代償2024/7/1284臨床藥物治療學第84頁快速降糖使機體突然失去這種代償機制，是引發(fā)那些不良反應主要原因據此，采取降低胰島素劑量方法，使血糖下降較遲緩，即防止了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進達標”治療提議，以防止上述不良反應2024/7/1285臨床藥物治療學第85頁6，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書給予止血藥氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內遲緩推注病人在出血停頓后隨即發(fā)生了偏癱失語，且雖經長久治療，六個月后仍無好轉。從這個病例看，能夠說，即使醫(yī)生治療基本正確，但卻造成了不良后果，且其后果比較嚴重2024/7/1286臨床藥物治療學第86頁消化道出血時，醫(yī)生希望用止血藥使出血快速停頓，這種動機無疑是良好但出血和凝血是兩種對立統(tǒng)一復雜機制首先是病人臨床表現取決于出血量和速度，另首先，其后病情發(fā)展趨勢，又與病人機體內部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)功效狀態(tài)有親密關系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握情況2024/7/1287臨床藥物治療學第87頁分析原因：醫(yī)生對出血時患者機體促凝血功效高預計不足，藥品造成外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后討論，假如急診處理時適當降低止血藥用量，依據病情需要再補充給藥，可能可能防止這種嚴重后果2024/7/1288臨床藥物治療學第88頁7，甲狀腺功效減低糾正案例5：54歲男性，因發(fā)覺甲狀腺包塊經同位素甲狀腺掃描檢驗為冷結節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證實為良性，但術后六個月出現畏寒、乏力、遲鈍現象，甲狀腺功效檢驗證實T3、T4降低，TSH顯著升高，診療甲狀腺功效減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動過速，偶有室性早搏，甲狀腺功效檢驗靠近正常，但出現可疑心絞痛，未引發(fā)重視某日，突發(fā)連續(xù)胸悶憋氣、出汗心電圖證實為急性前壁心肌梗死2024/7/1289臨床藥物治療學第89頁對確診甲狀腺功效減低患者，標準上應補充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復正常但在這種替換療法過程中，有時會因為給藥劑量過多、糾正過快，而產生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢現象2024/7/1290臨床藥物治療學第90頁甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因為甲狀腺功效減低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量↑這些異常原本在甲狀腺功效低下、基礎代謝降低情況下得以代償2024/7/1291臨床藥物治療學第91頁假如替換用藥劑量過多，使新陳代謝快速增高，心臟及全身氧耗量深入增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫還未被消除，就可能出現心肌甚至全身需氧和供氧之間矛盾尖銳化小劑量遲緩糾正，允許機體本身逐步調整，就能夠防止上述損害發(fā)生2024/7/1292臨床藥物治療學第92頁8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經胸部X片及CT證實為右上肺癌手術切除后開始進行化療。一月后CT復查認為情況良好，經治醫(yī)生認為能夠終止化療但家眷不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動轉他院，求熟悉醫(yī)生加量經繼續(xù)化療一周后，病人白細胞及血小板快速降低，情況急劇惡化，死亡2024/7/1293臨床藥物治療學第93頁化療是治療腫瘤有效伎倆之一，化療藥品殺傷腫瘤細胞即使有一定選擇性，但不可防止地也會殺傷正常細胞，產生毒副作用，因而劑量十分主要，普通要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細胞生物活動周期外，其總劑量應既能最大程度殺滅腫瘤細胞，又盡可能降低對正常細胞損傷2024/7/1294臨床藥物治療學第94頁從這個角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應。尤其是在靠近總劑量時要慎重權衡利弊。為此，“漸進達標”也是可取策略老年人腫瘤有特點勉強增加劑量結果適得其反對腫瘤

是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？2024/7/1295臨床藥物治療學第95頁所以應知總劑量都是一個范圍分次給予也是為了觀察---療效、毒副反應靠近總劑量時要慎重權衡利弊---漸進達標2024/7/1296臨床藥物治療學第96頁9，酸鹼平衡及水電解質平衡失調案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數小時入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細胞14680/mm3,中性80%血生化：

Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,

Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89

尿糖＋＋＋＋，血清酮體1：16（＋）診療：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）2024/7/1297臨床藥物治療學第97頁處理標準補液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時電解質：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜馬上將pH糾正至正常2024/7/1298臨床藥物治療學第98頁酸鹼平衡及水電解質平衡失調超出一定程度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴格按生化原理制訂計算公式，不過均注明在實際應用時，先按計算值1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應該了解“分段給藥”用意2024/7/1299臨床藥物治療學第99頁原因是，首先檢測結果可能存在誤差，另首先各個患者機體本身調整能力不完全相同即使首次劑量未能到達完全糾正，能夠依據臨床表現及檢驗結果繼續(xù)補充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復雜化其中表達也是“漸進達標”標準2024/7/12100臨床藥物治療學第100頁值得記取教訓一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者主動治療病人連續(xù)昏迷，最終死亡尸體解剖時取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高→血糖過低！2024/7/12101臨床藥物治療學第101頁10，免疫功效失常調整免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面功效，是去除異己、保護本身主要機構因而它識別和處理能力強度和靈敏度都十分主要免疫功效過強（失常）造成本身免疫疾病，過弱造成免疫缺點?。ò腥尽⒛[瘤和艾滋?。?024/7/12102臨床藥物治療學第102頁從某種意義說，免疫就像軍隊、警察那樣，應該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo人民”雙重功效必須首先能嚴格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準、狠”據此可知，免疫功效并非愈強愈好，它最正確狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實際工作中應用免疫增強劑時，試探性給藥，使之“漸進達標”，含有主要意義2024/7/12103臨床藥物治療學第103頁“過猶不及”對紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素

過量可致感染、引發(fā)腫瘤……為增強免疫給予免疫球蛋白

可能減弱身體本身免疫系統(tǒng)應答能力2024/7/12104臨床藥物治療學第104頁11，大量心包積液、胸、腹水對大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引發(fā)一些不良反應，表明：為了預防處理過頭，“漸進達標”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時

速度不宜過快

無須求一次抽盡

以免對血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響

以免刺傷臨近器官2024/7/12105臨床藥物治療學第105頁案例8報載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導尿管到腎內科就診。檢驗有重度貧血（血紅蛋白3克），導尿管滴出血尿外院B超檢驗見膀胱內拳頭大包塊診療：腫瘤，提議手術2024/7/12106臨床藥物治療學第106頁其后，醫(yī)生了解到3日前外院醫(yī)生曾為患者“一次導出半盆尿”，警覺到有其它異常雙合診檢驗，有血塊從尿道排出復查B超，包塊消失診療：膀胱內血腫原因是導尿過快、過急，膀胱內壓突然降低引發(fā)毛細管滲血，形成血腫2024/7/12107臨床藥物治療學第107頁類似情況為預防抗心律失常藥致心律失常問題，降糖藥致低血糖問題等，適當注意“漸進達標”也可有利于防止治療上失誤對存在各種疾病，尤其是老年患者，在處理上應分清輕重緩急，并顧及針對某一病治療辦法對其它病有沒有不良影響2024/7/12108臨床藥物治療學第108頁案例9女性82歲，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥因口唇及左上肢麻木感，神經內科懷疑腦血管病，囑：腸溶阿司匹林0.1每日出現胃痛、返酸、皮下淤斑既往有潰瘍病史改為腸溶阿司匹林0.05每日不良反應消失2024/7/12109臨床藥物治療學第109頁案例10男性86歲，因手抖，外院神經科診療帕金森綜合征，給予左旋多巴治療病人服后有猛烈腹痛，來門診既往有大腸扭轉，手術后粘連檢驗：病人步態(tài)及發(fā)音基本正常停藥帕金森綜合征用藥時機？2024/7/12110臨床藥物治療學第110頁“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……”

《內經.素問》

主要是指首次用藥時宜適當留有余地。這種提醒，實際上反應了古代醫(yī)生在治療過程中慎重態(tài)度——當代醫(yī)生仍須慎重！2024/7/12111臨床藥物治療學第111頁一些危重病情要求醫(yī)生馬上給予果斷處理。但愈是在這種情況下，醫(yī)生愈應切記：“真理越過一步就成了謬誤”各種治療辦法都可能是“雙刃劍”——既可能產生療效，也可能造成危害2024/7/12112臨床藥物治療學第112頁尤其是在應用一些效用顯著治療伎倆時，必須冷靜分析，酌情處理在一些病情復雜或醫(yī)生對病勢發(fā)展難以估量情況下，“漸進達標”不失為防止誤診誤治策略之一2024/7/12113臨床藥物治療學第113頁除以上所述較經典情況外，對于一些慢性病患者，糾正他們不良生活方式時，“漸進達標”也是值得重視治療策略因為，對病人來說，從原本沒有接收治療到接收治療；從不正規(guī)治療到全方位規(guī)范化管理，也有一個逐步了解和適應過程改變生活方式十分主要，

但也是最困難2024/7/12114臨床藥物治療學第114頁假如不了解這一點，醫(yī)生輕易急于求成，在首次接診時就對病人飲食、工作、運動等方面提出過多過高要求；病人則會因醫(yī)生要求對他原有生活方式干預過多而難以接收，以致雙方信心都受影響這是當前慢病管理中經常碰到一個難點2024/7/12115臨床藥物治療學第115頁在這種情況下，假如醫(yī)生認識“漸進達標”意義，起初只向病人提出標準較低、最基本期望等候他們真正做到后，再逐步“加碼”以期最終到達理想目標這無疑也是一個為提升病人遵醫(yī)程度較為可取和有效方式2024/7/12116臨床藥物治療學第116頁

5適當路徑綜合考慮用藥目標、藥品性質、病人身體情況以及安全、經濟、簡便等原因，選擇適當給藥路徑。普通而言，口服給藥既便利，又經濟，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應該掌握好適應癥，不宜輕易采取。2024/7/12117臨床藥物治療學第117頁例控制心絞痛藥品選擇

穩(wěn)定型心絞痛，一個月前發(fā)病，病史和各種檢驗無其它異常。治療目標：盡快終止發(fā)作發(fā)病機制：冠狀動脈部分狹窄，勞累時心肌耗氧增多時供氧不能對應增加。治療方案：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷可供選擇藥品：硝酸酯類、β-受體拮抗劑和鈣拮抗劑2024/7/12118臨床藥物治療學第118頁三組治療心絞痛藥品作用比較藥品類別降低前負荷降低收縮力減慢心率降低后負荷硝酸酯++--++β-受體拮抗劑+++++++鈣拮抗劑+++++++2024/7/12119臨床藥物治療學第119頁三組藥品快速起效劑型比較快速起效劑型有效性安全性經濟性方便性硝酸酯（舌下含片）+±+++β-受體拮抗劑（注射劑）+±--鈣拮抗劑（注射劑）+±--2024/7/12120臨床藥物治療學第120頁口服藥服用方法

2024/7/12121臨床藥物治療學第121頁1藥品服用相關名詞定義

“飯前服用”則是指此藥需要飯前30分鐘服用，以利于藥品吸收?！帮埡蠓谩眲t是指飽腹(餐后半小時)時服藥?！翱崭埂眲t是指清晨至早飯前。“餐間服”則是指飯后片刻或進食少許后服藥?！八胺眲t是指臨睡前15—30分鐘。2024/7/12122臨床藥物治療學第122頁1藥品服用相關名詞定義

“必要時服”多為胃腸解痙藥和退熱藥；“即刻服”則是指疾病發(fā)作時馬上服用，如硝酸甘油含片；“定時服”則是指每隔一定時間給藥；“半空腹服”則是指在兩餐之間服用；“晨服”則是指清晨起來服用；2024/7/12123臨床藥物治療學第123頁2服藥注意事項

2．1口服藥使用前應注意

患者在服藥前應首先看清藥品是否在使用期內，以免誤服失效藥品。還有應檢驗藥品是否有霉變、蟲蛀、變色、潮解等現象。2024/7/12124臨床藥物治療學第124頁服藥注意事項

2．2注意飯前與飯后

前與后雖一字之別，臨床上大多不注意該藥是飯前還是飯后，但服藥效果卻不一樣，達不到臨床治療目標，延長了患者疾病治愈時間，有時反而增加了藥品不良反應。2024/7/12125臨床藥物治療學第125頁2服藥注意事項

2．3注意吞服與嚼服及含服

吞服是完整藥品用溫開水送服到胃，讓藥品在胃中或腸中吸收。嚼服是藥品經口腔咀嚼，讓藥品在口腔、胃中快速吸收。含服是藥品經過舌下腺或口腔黏膜吸收起全身作用或在口腔中溶解覆蓋在口腔黏膜上起作用。2024/7/12126臨床藥物治療學第126頁2服藥注意事項2．4注意同服與分服

同服與分服應嚴格加以區(qū)分，如培菲康為活菌制劑，假如把培菲康和抗生素同時服用，培菲康就不能發(fā)揮藥效。若讓患者飯前1小時服用抗生素，飯后1小時服用培菲康，這么分服就能更加好地發(fā)揮藥效。西沙比利和維生素B2同服，因西沙比利是胃動力藥，促進胃和十二指腸排空，而維生素B2主要在十二指腸吸收，食物又促進藥品吸收。所以二者不能同服。2024/7/12127臨床藥物治療學第127頁2服藥注意事項2．5忌煙

服藥后30分鐘內都不能吸煙。香煙煙霧中含有大量煙堿(尼古丁)，能增強肝臟氧化酶活性,加速藥品在肝臟代謝和去除,使藥效降低或副作用增強。吸煙使抗心絞痛藥品、β受體阻滯劑、氨茶堿、鎮(zhèn)靜劑等藥降低療效。2024/7/12128臨床藥物治療學第128頁2服藥注意事項2．6酒會增加和誘發(fā)各種藥品毒副作用乙醇在中醫(yī)理論中能驅風濕，促進脂溶性成份溶出，增強藥品作用，但乙醇還有具抑制中樞、擴張血管、增強肝藥酶活性作用，乙醇本身又是一個藥酶誘導劑，所以它在和中西藥并用時往往會帶來一些不良反應，乙醇不但包含單純飲酒，還包含一些酊劑和藥酒，以及其它含醇制劑等。本院含有乙醇口服制劑：復方甘草合劑、霍香正氣水。2024/7/12129臨床藥物治療學第129頁2服藥注意事項2．7送服時需要水量也不盡相同。2．7．1中藥沖劑用150毫升水沖服

中藥沖劑是在中醫(yī)湯藥基礎上發(fā)展而來，用水沖開后即相當于煎好湯劑，所以我們需要參考煎制湯藥方法。煎藥時，每付中藥煎兩次，每次煎150—200毫升，混在一起分兩次服下。所以，飲用中藥沖劑每次用水150毫升就能夠了。2024/7/12130臨床藥物治療學第130頁2．7送服時需要水量也不盡相同。

2．7．2膠囊最少300毫升水

普通口服劑型，比如大部分片劑，通慣用150—200毫升水送服即可。用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥品吸收。膠囊是由膠質制成，遇水會變軟變黏，服用后易附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以送服膠囊時要多喝水，以確保藥品確實被送達胃部，所以飲水量應不少于300毫升。而且，咽下時應稍稍低頭，膠囊會更順利地服下。2024/7/12131臨床藥物治療學第131頁2．7送服時需要水量也不盡相同。

2．7．3特殊藥品需水量更大

另外，一些對消化道有刺激藥品，比如四環(huán)素類藥品等，不論劑型怎樣，均要加大送服水量，以減輕對消化道刺激。還有些藥品代謝過程比較特殊，服用期間也需要飲用較多水。2024/7/12132臨床藥物治療學第132頁2服藥注意事項2．8五類藥不宜碰熱水

用白開水送服藥品是個常識，但有些人喜歡用50—60攝氏度以上熱水服藥。殊不知，部分藥品遇熱后會發(fā)生物理或化學反應，進而影響療效。

2024/7/12133臨床藥物治療學第133頁2．8五類藥不宜碰熱水

2．8．1助消化類

如胃蛋白酶合劑、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化酶類。酶是一個活性蛋白質，遇熱后會凝固變性。

2024/7/12134臨床藥物治療學第134頁2．8五類藥不宜碰熱水

2．8．2維生素類

比如其中維生素C不穩(wěn)定，遇熱后易被還原、破壞，而失去藥效。2024/7/12135臨床藥物治療學第135頁2．8五類藥不宜碰熱水

2．8．3止咳糖漿類

急支糖漿、復方甘草合劑、蜜煉川貝枇杷膏等，是將止咳化痰成份溶于糖漿或用浸膏配制而成一類藥品?；颊叻煤?，糖漿或浸膏覆蓋在病變咽部黏膜表面形成一層保護膜，便于快速控制咳嗽，緩解癥狀。假如用熱水沖服，更易降低糖漿黏稠度，影響保護膜療效。2024/7/12136臨床藥物治療學第136頁2．8五類藥不宜碰熱水

2．8．4活疫苗

如小兒麻痹癥糖丸，含有脊髓灰質炎減毒活疫苗，服用時應該用涼開水送服，不然疫苗滅活，不能起到免疫機體、預防傳染病作用。2024/7/12137臨床藥物治療學第137頁2．8五類藥不宜碰熱水2．8．5含活性菌類

乳酶生含有乳酸活性桿菌，整腸生含有地衣芽孢桿菌，媽咪愛含有糞鏈球菌和枯草桿菌，培菲康含有嗜酸乳酸桿菌、糞鏈球菌和雙歧桿菌。另外，酵母片、麗珠腸樂等藥品均含有用于防病治病活性菌。遇熱后活性菌會被破壞。2024/7/12138臨床藥物治療學第138頁3錯誤服藥方法口服給藥是慣用給藥路徑之一。要想使藥品順利抵達胃腸道，發(fā)揮藥品療效，應糾正以下幾個錯誤服藥方法。2024/7/12139臨床藥物治療學第139頁3錯誤服藥方法3．1干吞強咽藥品

服藥時不用開水送，干吞強咽，可能會粘附在食管壁上或滯留在食管生理狹窄處，食管內粘液可使藥片表面而部份溶解，以致藥品在某一局部濃度過高，對粘膜組織產生刺激和腐蝕作用。2024/7/12140臨床藥物治療學第140頁3錯誤服藥方法3．2躺在床上服藥

躺在床上服藥，不論喝多少水，都只有一部分藥片進胃內，多半在食管中溶解，既對食管有害，又不能完全發(fā)揮藥效。3．3捏鼻子喂藥

很多家長慣用捏孩子鼻子迫其張口方法喂藥，患兒鼻子被捏，只用嘴巴呼吸，這時藥品輕易嗆進氣管和支氣管，輕則引發(fā)猛烈咳嗽，重則發(fā)生吸入性肺炎或藥片堵塞呼吸道引發(fā)窒息，危及生命。2024/7/12141臨床藥物治療學第141頁3錯誤服藥方法3．4緩釋、控釋制劑（片、膠囊、雙層片）咀嚼或研碎或掰開或溶于水后服用緩釋、控釋制劑普通含量較大，藥品突然大量釋放，易造成毒副作用；破壞藥品長期有效目標。2024/7/12142臨床藥物治療學第142頁3錯誤服藥方法3．5將膠囊劑拆開服用

假如將膠囊內藥品倒出后服用，就可能出現因為藥品味苦、難聞，或刺激口腔粘膜、胃粘膜而引發(fā)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振等現象，或者藥品被胃酸破壞，需要腸溶藥品卻在胃中溶解，不能很好地被吸收，達不到預期治療效果。2024/7/12143臨床藥物治療學第143頁3錯誤服藥方法3．6糖衣片、腸溶片等—研碎服、分割服或溶于水后服用不合理原因：造成包衣破壞，達不到包衣目標；有些腸溶藥品在胃中釋放遭破壞，療效降低；有些腸溶藥品在胃中釋放，對胃有刺激性。2024/7/12144臨床藥物治療學第144頁3錯誤服藥方法3．7口含片吞服或溶于水后服用

如華素片吞服治療咽喉炎，硝酸甘油含片吞服治療心絞痛。不合理原因：大多數口含片在胃腸道吸收遲緩或不吸收；有些藥品有首過效應，吞服后，造成血藥濃度下降；病變部位藥品濃度大大下降，療效降低。2024/7/12145臨床藥物治療學第145頁3錯誤服藥方法3．8用果汁、茶水或牛奶送服藥

果汁中含有酸性物質，可使許多藥品提前分解，或使糖衣提前溶化，不利于胃腸吸收。有些藥品在酸性環(huán)境中副反應增強。一些堿性藥品更不能與果汁同時服用，因為酸堿中和會使藥性大減。茶葉中含有咖啡因、茶堿、鞣酸等，這些物質可與藥中成份發(fā)生反應，使藥品失效，產生不良后果。牛奶中含蛋白質、脂肪酸較多，可在藥片周圍形成薄膜將藥品包裹起來，影響機體對藥品吸收。同時，牛奶及其制品中含有較多鈣、磷酸鹽等，這些物質可與一些藥品生成難溶性鹽類，影響療效。2024/7/12146臨床藥物治療學第146頁

6適當治療目標受現階段醫(yī)療和藥品發(fā)展水平限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對有些疾病藥品治療只起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展作用。而病人遭受基本折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實際地要求使用沒有毒副作用藥品。2024/7/12147臨床藥物治療學第147頁合理用藥普通標準凡屬心理療法和物理療法能治好疾病，決不依賴藥品凡一個藥能治好，不用各種藥口服藥能處理，不用注射劑一線藥能處理，不用二線藥孕婦用藥更要慎重2024/7/12148臨床藥物治療學第148頁不合理用藥可分為藥品不良反應(ADR)和用藥錯誤(Medicationerror)ADR指藥品在正慣使用方法用量情況下，出現對人體有害或意外反應用藥錯誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調配與發(fā)藥中任何錯誤，是潛在和可防止錯誤用藥不合理用藥(IrrationalUseofDrugs)2024/7/12149臨床藥物治療學第149頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢很嚴峻；不合理用藥問題很嚴重；影響不合理用藥問題原因很復雜；促進合理用藥工作難度很大；促進合理用藥工作很有意義。概述：2024/7/12150臨床藥物治療學第150頁一、醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻

8月31日，《北京晚報》、《京華時報》和《法制晚報》等媒體分別報道海軍總醫(yī)院因發(fā)生一起一級甲等醫(yī)療事故，被法院判決賠償死者家眷10余萬元消息。海軍總醫(yī)院用藥不妥治死人孤兒寡母獲賠10萬

年9月1日11:14

東方網9月1日消息：因用藥不妥致患者死亡，海軍總醫(yī)院治療被市醫(yī)學會判定為一級甲等事故。昨天，海淀法院判決醫(yī)院賠償死者妻兒損失10萬余元。

很2024/7/12151臨床藥物治療學第151頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻

北京市第一中級人民法院受理患者起訴后，委托北京市醫(yī)學會判定。

判定為事故主要依據：

從海軍總醫(yī)院以下三點過失判定為一級甲等醫(yī)療事故：一是對高血壓多年老年患者輸液過快，誘發(fā)心衰，且對心衰治療不及時、不得當；二是未按東菱克栓酶使用說明書相關要求用藥，而是在大劑量使用阿司匹林同時應用該藥，違反了該藥臨床用藥標準；三是對病情改變觀察不細致，處理不及時，違反了神經內科診療護理常規(guī)。

很2024/7/12152臨床藥物治療學第152頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻

據年7月28日《成都商報》報道，年7月，吳女士因身體不適來到成城市第一人民醫(yī)院輸液治療。一名醫(yī)生給她開了“注射用甲黃酸培氟沙星”、“氯化鈉注射液”等藥品，輸液后她感覺頭暈、手腳發(fā)抖。吳女士丈夫發(fā)覺“培氟沙星”說明書第五條強調“稀釋不能用氯化鈉或其它含氯離子溶液”。隨即醫(yī)生聞訊趕來停頓輸液。事發(fā)后，院方馬上對病人進行了等一系列檢驗和觀察。經雙方協(xié)商，院方退還了吳女士就醫(yī)一切費用，并書面承諾“愿意負擔此次用錯稀釋溶液而引發(fā)后遺癥”。很2024/7/12153臨床藥物治療學第153頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻

年，某病人在江蘇省某醫(yī)院進行輸液抗感染治療，輸液藥品中有“左氧氟沙星注射液”，病人在輸液時翻閱該藥說明書，發(fā)覺在說明書中有這么一條內容：“本制劑不宜與其它藥品同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內進行靜脈滴注”，該病人猛然想起剛才前一組藥品輸完后換“左氧氟沙星注射液”時，即使是一個獨立包裝，但與進入靜脈輸液針頭相連輸液軟管并未更換，該病人擔心上一組藥品殘留在輸液軟管中，會與左氧氟沙星注射液發(fā)生反應，給自己帶來不可預知身體損害，所以與醫(yī)院發(fā)生糾紛。很2024/7/12154臨床藥物治療學第154頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻

某三等甲級醫(yī)院在使用肝得健（易善力）時，用0.9%生理鹽水作溶媒。肝得健說明書中，給藥說明：必須以無電解質注射液稀釋使用，可用糖溶液作稀釋劑。醫(yī)生在使用時，未按給藥說明使用，造成醫(yī)療糾紛。很2024/7/12155臨床藥物治療學第155頁醫(yī)院面臨合理用藥問題形勢嚴峻很2024/7/12156臨床藥物治療學第156頁很醫(yī)院不合理用藥問題

嚴重

某院年1～5月139例死亡病例死因分析

病歷總數（139例）注：％指占死亡病例百分比

存在不良問題（46例33.09％）飲食相關1例，操作相關1例

與用藥相關問題44例（31.65％）非醫(yī)療原因4例與醫(yī)療相關40例（28.8％）未發(fā)生顯著不良事件12例藥品不良事件28例（20.14％）藥品不良反應7例(占5.0%，占ADE25%)

嚴重ADE25例(17.98％)藥品不良反應4例(占死亡人數2.9%)

用藥差錯引發(fā)21例（占死亡人數15.1％，占ADE75%）

直接致死4例（占死亡人數2.87％）2024/7/12157臨床藥物治療學第157頁例1：70歲，有低氧血癥，在三個小時內用了120mg安定，結果造成呼吸抑制，死亡；例2：87歲老人，患阻塞性肺病合并感染，在成功救治準備出院時因失眠給予安定10mg，結果造成中毒性腦病。對藥品使用禁忌和不良反應不了解，是選藥錯誤主要原因。2024/7/12158臨床藥物治療學第158頁美國醫(yī)療差錯類型分析手術差錯47.7%

傷口感染13.6

手術中差錯12.9

以后發(fā)覺差錯10.6

手術失敗3.6

其它7.0非手術差錯52.3%

用藥錯誤19.4

診療錯誤8.1

治療失誤