中國腦卒中康復(fù)治療指南專家講座

中國腦卒中

早期康復(fù)治療指南解讀邵明博士、主任醫(yī)師四川省康復(fù)醫(yī)院四川省八一康復(fù)中心中國腦卒中康復(fù)治療指南第1頁前言腦卒中特點(diǎn)：三高高發(fā)病率

中國每年新發(fā)卒中患者約２００萬人高致殘率70-80％卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活高死亡率

中國腦卒中康復(fù)治療指南第2頁不一樣原因造成過早死亡損失壽命年（YLLs）

在中國，造成YLLs最高Top10原因

①卒中②缺血性心臟?、鄣缆方煌▊Β芊伟軨OPD⑥肝癌⑦胃癌⑧阿爾茨海默病⑨自殘⑩食管癌Lancet;390:1151–210中國腦卒中康復(fù)治療指南第3頁詢證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為治療腦卒中有效三種伎倆

急性期溶栓治療

卒中單元

康復(fù)治療腦卒中有效治療中國腦卒中康復(fù)治療指南第4頁卒中康復(fù)意義循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：康復(fù)是降低卒中致殘率最有效方法，腦卒中組織化管理中關(guān)鍵步驟。卒中后進(jìn)行有效康復(fù)能夠加速康復(fù)進(jìn)程，減輕功效上殘疾。早期康復(fù)根本目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，最大程度地減輕障礙和改進(jìn)功效最終目標(biāo)：回歸家庭，回歸社會。

規(guī)范康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病致殘率，提升患者生存質(zhì)量含有十分主要意義中國腦卒中康復(fù)治療指南第5頁中國腦卒中康復(fù)治療指南第6頁

推薦強(qiáng)度：

Ⅰ級:基于A級證據(jù)或教授高度一致共識（如不能做隨機(jī)對照試驗(yàn)情況）；

Ⅱ級:基于B級證據(jù)和教授共識；

Ⅲ級:基于C級證據(jù)和教授共識；

Ⅳ級:基于D級證據(jù)和教授共識。中國腦卒中康復(fù)治療指南第7頁治療辦法證據(jù)水平：

A級:多個隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta-分析或系統(tǒng)評價(jià)；

B級:最少1個較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好隊(duì)列研究或病例對照研究；

C級:未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好對照試驗(yàn)；

D級:無同期對照系列病例分析和教授意見。中國腦卒中康復(fù)治療指南第8頁診療辦法證據(jù)水平：

A級:多個或一個樣本量足夠采取了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；

B級:最少一個前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好回顧性病例對照研究，采取了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）；

C級:回顧性、非盲法評價(jià)對照研究；

D級:無對照系列病例分析和教授意見。中國腦卒中康復(fù)治療指南第9頁一、腦卒中早期康復(fù)組織管理一、組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式急性期卒中單元卒中康復(fù)單元綜合卒中單元系統(tǒng)評價(jià)已證實(shí)卒中單元最少能降低２０％腦卒中患者致死率和殘疾率等早期康復(fù)住院時(shí)間最少需要２５ｄ。中國腦卒中康復(fù)治療指南第10頁二、卒中團(tuán)體

組長：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師

組員：肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護(hù)士三、工作內(nèi)容腦卒中搶救治療肢體功效訓(xùn)練語言訓(xùn)練生活活動訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練心理康復(fù)和健康教育中國腦卒中康復(fù)治療指南第11頁（二）腦卒中早期康復(fù)流程1、腦卒中急性期康復(fù)流程①提議在發(fā)病/入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價(jià)卒中缺損情況。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）②提議入院后馬上開啟腦卒中2級預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）為保障取得最好效果，患者都應(yīng)該接收有經(jīng)驗(yàn)、多學(xué)科康復(fù)小組治療，其治療方案應(yīng)該連續(xù)到患者出院后門診治療或小區(qū)康復(fù)。中國腦卒中康復(fù)治療指南第12頁2評定和檢驗(yàn)①提議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效量表來評價(jià)患者卒中相關(guān)障礙和功效情況。（II級推薦，B級證據(jù)）②提議應(yīng)由來自康復(fù)小組專業(yè)臨床人員進(jìn)行正式評價(jià)，評價(jià)可能療效，決定適當(dāng)護(hù)理水平，并制訂治療方案。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）③提議評價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)通知患者及其家庭組員/照料者，獲取家庭支持。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南第13頁腦卒中早期康復(fù)開始時(shí)機(jī)Bernhardt等超早期康復(fù)多中心系列研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，卒中發(fā)病后２４ｈ開始進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)是安全有效可行，能夠促進(jìn)患者移動能力恢復(fù)。

國家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復(fù)規(guī)范化方案研究”多中心對照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于２、５、８ｄ開始康復(fù)治療，在１個月后運(yùn)動功效和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國腦卒中康復(fù)治療指南第14頁建議1、康復(fù)治療開始時(shí)間（１）腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（２）腦卒中輕到中度患者，在發(fā)?。玻矗韬竽軌蜻M(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。

中國腦卒中康復(fù)治療指南第15頁2、康復(fù)治療強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)方式進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者體力、耐力和心肺功效在腦卒中康復(fù)開始階段，卒中患者天天接收最少４５ｍｉｎ相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練在患者能耐受情況下，開展天天３ｈ、每七天５ｄ康復(fù)訓(xùn)練是可行（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南第16頁早期開始康復(fù)治療內(nèi)容：床上良肢位擺放床上關(guān)節(jié)活動度練習(xí)行走訓(xùn)練勉勵患者重新開始與外界交流中國腦卒中康復(fù)治療指南第17頁腦卒中早期良肢位擺放

體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

意義是腦卒中康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入主要方面能夠降低并發(fā)癥、提升護(hù)理質(zhì)量、加緊卒中患者康復(fù)速度。中國腦卒中康復(fù)治療指南第18頁推薦意見：（１）腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：勉勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采取仰臥位，應(yīng)盡可能防止半臥位，保持正確坐姿（Ⅰ級推薦）。（２）腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。（３）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體防止機(jī)械性損傷（Ⅰ級推薦）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第19頁康復(fù)治療基本方法

偏癱訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn):抑制異常，原始反射活動、改進(jìn)運(yùn)動模式、重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練

良姿位（抗痙攣體位）

良肢位意義：早期抗痙攣有效預(yù)防上肢屈肌、下肢伸肌經(jīng)典痙攣模式預(yù)防以后出現(xiàn)病理性運(yùn)動模式中國腦卒中康復(fù)治療指南第20頁良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適抗痙攣體位正確體位擺放應(yīng)該貫通在偏癱后各個時(shí)期定時(shí)改變體位，每２小時(shí)體位轉(zhuǎn)換１次勉勵患側(cè)臥位：增加患肢感覺刺激，使患側(cè)被拉長，降低痙攣。健手能自由活動；適當(dāng)健側(cè)臥位；防止半臥位：半坐臥位能引發(fā)對稱性頸擔(dān)心性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直異常痙攣模式；少仰臥位：這種體位受頸擔(dān)心性反射和迷路反射影響，會加重異常運(yùn)動模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡發(fā)生；保持正確坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干伸展，能夠到達(dá)促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改進(jìn)作用。中國腦卒中康復(fù)治療指南第21頁腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練推薦意見：（１）腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且４８ｈ內(nèi)病情無進(jìn)展（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（２）腦卒中偏癱患者早期應(yīng)主動進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早取得基本步行能力（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第22頁腦卒中后肌力訓(xùn)練和康復(fù)

推薦意見：（１）腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉肌力訓(xùn)練，針對對應(yīng)肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練能夠改進(jìn)腦卒中癱瘓肢體功效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（２）針對對應(yīng)肌肉進(jìn)行功效電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，能夠提升癱瘓肢體肌力和功效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第23頁腦卒中后肌張力改變和痙攣康復(fù)

推薦意見：（１）痙攣處理要從發(fā)病早期開始，痙攣處理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是以提升患者功效能力為主要目標(biāo)（Ⅰ級推薦）（２）抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉遲緩牽伸、夾板療法等能夠緩解肢體痙攣（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（３）抗痙攣藥：替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（４）Ａ型肉毒素局部注射：康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射Ａ型肉毒素，能夠降低痙攣程度，改進(jìn)肢體功效（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第24頁腦卒中康復(fù)常見輔助器具一、矯形器(一）在偏癱軟癱期應(yīng)用矯形器目標(biāo)是：

保持關(guān)節(jié)功效位。以肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)較為主要。中國腦卒中康復(fù)治療指南第25頁腦卒中康復(fù)常見輔助器具（二）偏癱痙攣期應(yīng)用矯形器目標(biāo)主要是：1、反抗痙攣2、治療肩關(guān)節(jié)半脫位中國腦卒中康復(fù)治療指南第26頁（三）偏癱分離期

應(yīng)用矯形器目標(biāo)是代償其功效障礙，

如：足背屈功效

手各種功效動態(tài)WHO

腦卒中康復(fù)常見輔助器具分指板中國腦卒中康復(fù)治療指南第27頁腦卒中后早期語言功效康復(fù)

推薦意見：對存在交流障礙卒中患者（１）從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價(jià)，針對性對語音和語義障礙進(jìn)行治療（Ⅱ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。（２）早期開始語言功效障礙康復(fù)，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（３）卒中早期可針對語言障礙給予對應(yīng)簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語了解嚴(yán)重障礙患者能夠試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第28頁腦卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)

推薦意見：（１）腦卒中后認(rèn)知障礙，可應(yīng)用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ進(jìn)行篩查，并評定其對康復(fù)和護(hù)理影響（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（２）腦卒中后深入認(rèn)知功效檢驗(yàn)和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)評測和針對性康復(fù)，早期發(fā)覺和干預(yù)偏側(cè)忽略是卒中后認(rèn)知康復(fù)主要部分（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第29頁腦卒中后吞咽障礙康復(fù)和營養(yǎng)管理

①標(biāo)準(zhǔn)臨床床旁評價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能專業(yè)人員進(jìn)行（II級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)在一周內(nèi)完成（III級推薦,D級證據(jù)）。②全部病人在入院后應(yīng)盡早接收營養(yǎng)和水分評定（II級推薦，B級證據(jù)）。③飲水試驗(yàn)應(yīng)作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)篩選方法中一部分（B級證據(jù)，II級推薦）。④有陽性臨床檢驗(yàn)患者使用電視熒光鏡吞咽檢驗(yàn)（VFSS）（II級推薦，B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第30頁⑤全部病人應(yīng)在吞咽評定之后方可給予食物改變和代償性方法提議（III級推薦,C級證據(jù)）。⑥不能經(jīng)口維持足夠營養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長久胃腸營養(yǎng)者（>4周）給予PEG喂養(yǎng)（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。⑦對吞咽障礙患者可采取代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以確保安全吞咽運(yùn)動（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。⑧患者應(yīng)在入院后４８ｈ內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營養(yǎng)支持（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第31頁吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征

病情穩(wěn)定飲水試驗(yàn)基本正常意識清楚并有一定認(rèn)知功效有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，連續(xù)３d無不適行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢驗(yàn)未見\嚴(yán)重誤吸、重度口腔滯留（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第32頁腦卒中后心臟功效和呼吸功效康復(fù)

推薦意見：（１）臥床患者盡早離床接收運(yùn)動功效康復(fù)訓(xùn)練，下肢肌群具備足夠力量卒中患者，行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面訓(xùn)練如活動平板訓(xùn)練、水療等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（２）重癥腦卒中患者合并呼吸功效下降、肺內(nèi)感染患者，提議加強(qiáng)床邊呼吸道管理和呼吸功效康復(fù)（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（３）卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1秒用力呼吸量能夠作為評價(jià)肺功效監(jiān)測指標(biāo)（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第33頁腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和

肩手綜合征康復(fù)

（１）早期應(yīng)防止用力牽拉肩關(guān)節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、連續(xù)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（２）防止過分肩部屈曲外展運(yùn)動和做雙手高舉過頭滑輪樣動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動（Ⅰ級推薦）。（３）適當(dāng)運(yùn)動功效訓(xùn)練和物理治療能夠改進(jìn)肩痛。（４）對ＳＨＳ患者提議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（Ⅲ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第34頁（５）對于手腫脹顯著患者可采取外用加壓裝置（）Ⅲ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。（６）對于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（７）對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者提議使用牢靠支撐裝置預(yù)防惡化，連續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練能夠改進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南第35頁腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防和康復(fù)

推薦意見：（１）均應(yīng)評價(jià)ＤＶＴ風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中、臥床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期ＤＶＴ形成危險(xiǎn)原因，早期下床、康復(fù)是預(yù)防ＤＶＴ有效方法（Ⅰ級推薦）。（２