人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)專(zhuān)家講座

年04月07日人感染H7N9禽流感診療方案

培訓(xùn)講稿

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第1頁(yè)人感染H7N9禽流感疫情信息

截至4月7日17時(shí)，全國(guó)共匯報(bào)20例確診病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江蘇（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市15個(gè)地市級(jí)區(qū)域。匯報(bào)確實(shí)診病例間未發(fā)覺(jué)流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)。全部病例親密接觸者均已采取醫(yī)學(xué)觀察辦法，未發(fā)覺(jué)異常。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第2頁(yè)李××病情介紹

男，87歲入院日期-2-26死亡日期-3-4診療：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)燒3天”入院。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第3頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第4頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第5頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第6頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第7頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第8頁(yè)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第9頁(yè)流感病毒單股RNA關(guān)鍵蛋白核酸

血凝素H（1—15）外層類(lèi)脂質(zhì)包膜神經(jīng)氨酸酶N（1—9）人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第10頁(yè)既往禽H7Nx病毒介紹人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第11頁(yè)HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9HPAIH7N7、H7N3、H7N4HPAIH7N3（Pakistan）

HPAIH7N3LPAIH7N9HPAIH7N3LPAIH7N9禽中暴發(fā)H7年前暴發(fā)均為HPAIH7歐洲：意大利、英國(guó)、德國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、丹麥、挪威、

捷克、西班牙、瑞典LPAIH7N8、H7N9（Korea）LPAIH7N9人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第12頁(yè)近年來(lái)人感染禽流感病毒病例病毒亞型病原起源時(shí)間/國(guó)家病例數(shù)/臨床表現(xiàn)A/H7N7鷗1980/美國(guó)3/結(jié)膜炎A/H7N7鴨1996/英國(guó)1/結(jié)膜炎A/H5N1禽1997/香港18/ILI，肺炎A/H9N2雞1998/中國(guó)廣東5/ILI，肺炎A/H9N2禽1999/香港

2/ILIA/H7N2禽/北美（Virginia）1/ILI，血清學(xué)診療A/H9N2禽/香港1/ILIA/H5N1禽/香港2/ILI，肺炎A/H7N7禽/荷蘭89/結(jié)膜炎、ILI、肺炎;1名死亡病例A/H5N1禽至今,15個(gè)國(guó)家602/ILI,肺炎A/H7N2(NY/107)起源不清/北美(NewYork)，1/肺炎A/H7N3禽/加拿大2/結(jié)膜炎、ILI;1名LPAI；1名HPAIA/H5N2禽/日本(Ibaraki)13/無(wú)臨床癥狀，血清學(xué)診療A/H7N2禽/英國(guó)(Wales)1/結(jié)膜炎、ILIA/H9N2起源不清/香港1/ILIA/H10N7鴨/埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7起源于疫區(qū)鳥(niǎo)/悉尼(NewSouthWales)7/上呼吸道感染癥狀、結(jié)膜炎CDC.AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans./flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.血清學(xué)證據(jù)：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第13頁(yè)H7感染人（>100人）美國(guó)、英國(guó)、意大利、荷蘭、加拿大HPAILPAI19591/USAH7N719771/USAH7N71979-19804/USAH7N719961/EnglandH7N71/USAH7N21/USAH7N27/ItalyH7N389/NetherlandsH7N71died1/CanadaH7N31/CanadaH7N31/NorfolkH7N34/WalesH7N22/MexicoH7N3人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第14頁(yè)H7N9病毒共25株均為L(zhǎng)PAI無(wú)感染人病例亞洲：7株均來(lái)自野禽5株—韓國(guó)2株—蒙古人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第15頁(yè)H7N9致病力和傳輸力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經(jīng)過(guò)適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可經(jīng)過(guò)接觸傳輸，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳輸。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第16頁(yè)中國(guó)地域H7AIVA/Baer'spochard/HuNan/414/(H7N1)A/chicken/Hebei/1/(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7)亞型：H7N1,H7N2,H7N3,H7N7,H7N8野禽居多LPAI人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第17頁(yè)H7N9型禽流感病毒該病毒為新型重配禽源性病毒，其內(nèi)部基因6個(gè)片段來(lái)自于H9N2禽流感病毒。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第18頁(yè)

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0條件下也含有一定存活能力。在有甘油存在情況下可保持活力1年以上。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第19頁(yè)人感染H7N9禽流感診治防控指南

-04-03人感染H7N9禽流感診療方案（年第1版）人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（年版）基于有限病例：三省一市確診感染H7N9禽流感7例，2例死亡而且均為散發(fā)。

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第20頁(yè)人感染H7N9禽流感傳染源？傳輸路徑？臨床特點(diǎn)？發(fā)病率？預(yù)后預(yù)計(jì)、死亡率？人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第21頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期:普通為7天以?xún)?nèi)流感樣癥狀，如發(fā)燒，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展快速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第22頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC普通不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢驗(yàn):CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學(xué)檢測(cè):RealtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第23頁(yè)胸部影像學(xué)檢驗(yàn)

H7N9肺炎患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展快速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少許胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第24頁(yè)預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后原因可能包含患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、合并癥等相關(guān)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第25頁(yè)診療流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診療標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或采取RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸。

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第26頁(yè)重癥病例肺炎合并呼吸功效衰竭（PaO2＜60mmHg或其它器官功效衰竭者為重癥病例人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第27頁(yè)判別診療

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非經(jīng)典肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行判別診療。判別診療主要依靠病原學(xué)檢驗(yàn)。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第28頁(yè)治療對(duì)臨床診療和確診患者:隔離治療對(duì)癥治療:吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第29頁(yè)抗流感病毒藥品神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選取奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效盡早應(yīng)用(≤48小時(shí)）離子通道M2阻滯劑：當(dāng)前試驗(yàn)室資料提醒金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不提議單獨(dú)使用。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第30頁(yè)中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第31頁(yè)呼吸功效支持呼吸功效支持：（1）機(jī)械通氣：可參考ARDS機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采取ARDS保護(hù)性通氣策略。人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第32頁(yè)（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第33頁(yè)ECMO治療重癥肺炎人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第34頁(yè)ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第35頁(yè)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合時(shí)，能夠考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第36頁(yè)俯臥位通氣人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第37頁(yè)俯臥位通氣+ECMO人感染禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)第38頁(yè)全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理（版）

聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生有流行病學(xué)相關(guān)性2例或2例以上不明原因肺炎病例。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)親密接觸，或疾病控制專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性其它情況，詳細(xì)判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病例流行病學(xué)史，或由疾病控制