臨床路徑實(shí)施方案2023版全

臨床路徑實(shí)施方案2023版

臨床路徑管理工作制度

各科室：

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)我院開展臨

床路徑管理工作，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。

一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫(yī)療工

作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員，負(fù)責(zé)臨

床路徑的全面管理工作。

二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組。指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)

療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員，負(fù)責(zé)對臨床路徑

的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。

三、成立科室臨床路徑工作實(shí)施小組。各科室臨床路徑實(shí)施小組由

實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相

關(guān)科室人員任成員，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實(shí)施及管理工作。

四、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由各科室高年

資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

五、臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議，對臨床路徑實(shí)施的

過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

六、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月

度總結(jié)評估會議。

七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門要全

力保障臨床路徑管理工作的實(shí)施,對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組和

各臨床科室提出的有關(guān)工作事項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先辦理。

八、建立臨床路徑管理信息平臺，實(shí)現(xiàn)對臨床路徑管理實(shí)時(shí)監(jiān)測。

九、獎懲

臨床路徑管理制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)

院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、

費(fèi)用對比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施等方面）進(jìn)行評比，對開展臨床路

徑工作好的科室或個(gè)人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室

或個(gè)人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的

責(zé)任。

附：臨床路徑實(shí)施方案

**醫(yī)院

臨床路徑實(shí)施方案（2023版）

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提

高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān),

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)行情

況及目前我院實(shí)際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實(shí)施方案（2023版）。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診

斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化

診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資

源的浪費(fèi)。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、

綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治

療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在

規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。

臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人

與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗(yàn)與檢查、治療和

出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作

效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為

規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)

醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支

出。

三、臨床路徑實(shí)施

(-)成立組織，明確職責(zé)：

1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評

價(jià)小組，具體人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。

2、各臨床科室必須成立臨床路徑實(shí)施小組，科室臨床路徑實(shí)施小組

職責(zé)：

(1)在指導(dǎo)評價(jià)小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；

(2)制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)；

(3)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

(4)組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；

(5)向指導(dǎo)評價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路

徑文本制修訂的建議；

(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

(7)參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并對臨床路徑管

理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；

(8)其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。

3、科室臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑個(gè)案管理員，其職責(zé)為：

(1)負(fù)責(zé)本科室的臨床路徑實(shí)施小組與臨床路徑評價(jià)指導(dǎo)辦公室的

日常聯(lián)絡(luò)。

(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。

(3)指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理

患者變異，加強(qiáng)與患者溝通。

(4＞艮據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況、

存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記

錄本》上。

(5)每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計(jì)表(月)》上報(bào)臨床路徑評價(jià)指

導(dǎo)小組辦公室。

4、科室臨床醫(yī)生職責(zé)：

(1)參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

(2)決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；

(3)臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；

(4)對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

(5)定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

5、護(hù)士職責(zé)：

(1)依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論并確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

(2)監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

(3)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

(4)協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；

(5)評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；

(6)提供病人與家屬的健康教育；

(7)執(zhí)行出院計(jì)劃；

(8)出現(xiàn)變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理；

(9)1閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：

(1)護(hù)理部職責(zé):

①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實(shí)際情況，參

照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；

②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；

③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)。

(2)藥劑科的職責(zé)：

①合理用藥；

②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

③處理與藥物有關(guān)的變異；

④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的

運(yùn)行造成影響。

(3)麻醉科職責(zé)：

①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；

②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

③積極處理與本科室有關(guān)的變異。

(4)信息科的職責(zé):

①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；

②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；

③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；

④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常

運(yùn)行；

⑤及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。

（5）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé)：

①財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加臨

床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處理與

本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂

1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）

科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種

歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室

討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系

統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組審核、通

過后實(shí)施。

2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)

藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國

家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織

制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)

化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選，把診

斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)

設(shè)計(jì)，形成符合我院實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流

程圖見附表2）

3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床

技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學(xué)藥品

與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨床路徑

表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)

準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步

制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。

（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）

1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則

Q）優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路

徑參考文本的病種；優(yōu)先考慮人社廳函[2018]40號文件，人力資源

社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知

的130種單病種；優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。

（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診

療過程中變異相對較少。

2、臨床路徑診療項(xiàng)目

以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基

本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局

發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操

作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合我院實(shí)際、具有

可操作性的本地化臨床路徑。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護(hù)理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告

知單

Q）醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見附表3

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨

床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。

⑵患者版臨床路徑告知單：見附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程

的表單。

(3)實(shí)施效果評價(jià)表：見附表5

臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)表是對住院費(fèi)用、病種質(zhì)量控制進(jìn)行分析、

評價(jià)，對變異進(jìn)行分析并提出整改措施的表單。

4、培訓(xùn)|

臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組在臨床路徑實(shí)施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

(1)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

(2)臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度；

(3)新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)I。

5、臨床路徑實(shí)施流程(流程圖見附表6)

(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個(gè)案管理員對住院患

者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。

(2)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根

據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療

服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

(3)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間

的診療服務(wù)計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。

(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的

變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

(5)醫(yī)師(護(hù)理)版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))

人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件

(1)診斷明確；

(2)沒有嚴(yán)重的合并癥；

(3)預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

7、退出路徑指征

(1)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；

(2)患者個(gè)人原因無法繼續(xù)實(shí)施的；

(3)對入院第一診斷進(jìn)行修正的；

(4)因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實(shí)

施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估，確定是否退出

路徑，確保患者安全。

(6)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床

路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處

理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

(1)記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄

單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。(附表7變異記錄單)

(2)分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原

因并制訂處理措施。

(3方員告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，

并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(4)討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原

因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修

正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相

關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

9、臨床路徑工作過程的管理

臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

(1)準(zhǔn)入路徑管理病種診療方案；

(2)本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實(shí)施方案；

(3)路徑病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)(月上報(bào)臨床路徑統(tǒng)計(jì)表)；

(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

①科室個(gè)案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其

原因，并提出整改措施。

②對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出

處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的

方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家

進(jìn)行重點(diǎn)討論。

③手術(shù)科室，除記錄①、②外，還應(yīng)對常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前

下降或持平，如有升高需分析說明原因。

四、臨床路徑實(shí)施要求：

(-)入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明

確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥(診療方案不

需要改變），均應(yīng)進(jìn)入相應(yīng)路徑；未入徑病例須在《科室臨床路徑管理

記錄本》中詳細(xì)填寫。

第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路徑

知情同意書》。

（二）變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表單中

的診療項(xiàng)目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，結(jié)果表

現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。

（三）表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規(guī)》等規(guī)

范改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計(jì)、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要

修訂表單的，由個(gè)案管理員提交申請，科主任簽字后報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評

價(jià)小組辦公室，臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組批準(zhǔn)并授予權(quán)限后可修改，修改

后經(jīng)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組審核后方可使用。

（四）必備資料：各科室個(gè)案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路徑

工作，需要科室完善資料如下：

1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實(shí)施小組成員

和相應(yīng)職責(zé)。

2、根據(jù)路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診

療效果、費(fèi)用情況、抗菌藥物應(yīng)用情況等指標(biāo)與往年同期或上月、上季

度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》

中。

3、每月對"未入徑、變異、退出"的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與科室臨床

路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高

臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記

錄本》中。

五、臨床路徑管理考核辦法：

（-）對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，而未進(jìn)入臨床路徑的病例、未

填寫不入徑原因或填寫不正確的病歷，按乙級病歷考核。

（二）因患者意愿不入徑的，但無《臨床路徑知情同意書》的，按乙

級病歷考核。

（三）對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項(xiàng)目，故意添加

過多變異項(xiàng)目，而不納入臨床路徑管理的病歷，按乙級病歷考核。

（四）臨床路徑執(zhí)行與病程記錄內(nèi)容不一致、缺少相關(guān)表單、內(nèi)容

混亂的病歷，按乙級病歷考核。

（五）各科室個(gè)案管理員未履行職責(zé)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)相關(guān)報(bào)

表的及未對路徑數(shù)據(jù)在《科室臨床路徑管理記錄本》中分析討論的，按

《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》處理。

（六）其他

附件：

附表1、科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖

附表2、修改衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑工作路線示

意圖

附表3、中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單

附表4、臨床路徑病種管理病人告知書

附表5、非手術(shù)臨床科室路徑實(shí)施效果評價(jià)表

附表6、手術(shù)臨床科室路徑實(shí)施效果評價(jià)表

附表7、臨床路徑實(shí)施流程圖

附表8、變異記錄單

臨床路徑管理工作制度

各科室:

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)我院開展臨

床路徑管理工作，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。

一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫(yī)療工

作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員，負(fù)責(zé)臨

床路徑的全面管理工作。

二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組。指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)

療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員，負(fù)責(zé)對臨床路徑

的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。

三、成立科室臨床路徑工作實(shí)施小組。各科室臨床路徑實(shí)施小組由

實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相

關(guān)科室人員任成員，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實(shí)施及管理工作。

四、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由各科室高年

資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

五、臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議，對臨床路徑實(shí)施的

過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

六、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月

度總結(jié)評估會議。

七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門要全

力保障臨床路徑管理工作的實(shí)施，對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組和

各臨床科室提出的有關(guān)工作事項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先辦理。

八、建立臨床路徑管理信息平臺，實(shí)現(xiàn)對臨床路徑管理實(shí)時(shí)監(jiān)測。

九、獎懲

臨床路徑管理制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)

院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、

費(fèi)用對比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施等方面）進(jìn)行評比，對開展臨床路

徑工作好的科室或個(gè)人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室

或個(gè)人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的

責(zé)任。

附：臨床路徑實(shí)施方案

**醫(yī)院

臨床路徑實(shí)施方案（2023版）

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提

高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān),

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)行情

況及目前我院實(shí)際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實(shí)施方案（2023版）。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診

斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化

診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資

源的浪費(fèi)。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、

綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治

療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在

規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。

臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人

與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗(yàn)與檢查、治療和

出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作

效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為

規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)

醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支

出。

三、臨床路徑實(shí)施

(-)成立組織，明確職責(zé)：

1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評

價(jià)小組，具體人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。

2、各臨床科室必須成立臨床路徑實(shí)施小組，科室臨床路徑實(shí)施小組

職責(zé)：

(1)在指導(dǎo)評價(jià)小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；

(2)制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)；

(3)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

(4)組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；

(5)向指導(dǎo)評價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路

徑文本制修訂的建議；

(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

(7)參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并對臨床路徑管

理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；

(8)其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。

3、科室臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑個(gè)案管理員，其職責(zé)為：

(1)負(fù)責(zé)本科室的臨床路徑實(shí)施小組與臨床路徑評價(jià)指導(dǎo)辦公室的

日常聯(lián)絡(luò)。

(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。

(3)指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理

患者變異，加強(qiáng)與患者溝通。

(4＞艮據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況、

存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記

錄本》上。

(5)每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計(jì)表(月)》上報(bào)臨床路徑評價(jià)指

導(dǎo)小組辦公室。

4、科室臨床醫(yī)生職責(zé)：

(1)參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

(2)決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；

(3)臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；

(4)對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

(5)定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

5、護(hù)士職責(zé)：

(1)依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論并確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

(2)監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

(3)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

(4)協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；

(5)評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；

(6)提供病人與家屬的健康教育；

(7)執(zhí)行出院計(jì)劃；

(8)出現(xiàn)變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理；

(9)1閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：

(1)護(hù)理部職責(zé):

①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實(shí)際情況，參

照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；

②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；

③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)。

(2)藥劑科的職責(zé)：

①合理用藥；

②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

③處理與藥物有關(guān)的變異；

④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的

運(yùn)行造成影響。

(3)麻醉科職責(zé)：

①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；

②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

③積極處理與本科室有關(guān)的變異。

(4)信息科的職責(zé):

①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；

②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；

③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；

④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常

運(yùn)行；

⑤及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。

（5）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé)：

①財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加臨

床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處理與

本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂

1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）

科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種

歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室

討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系

統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組審核、通

過后實(shí)施。

2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)

藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國

家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織

制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)

化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選，把診

斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)

設(shè)計(jì)，形成符合我院實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流

程圖見附表2）

3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床

技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學(xué)藥品

與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨床路徑

表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)

準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步

制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。

（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）

1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則

Q）優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路

徑參考文本的病種；優(yōu)先考慮人社廳函[2018]40號文件，人力資源

社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知

的130種單病種；優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。

（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診

療過程中變異相對較少。

2、臨床路徑診療項(xiàng)目

以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基

本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局

發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操

作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合我院實(shí)際、具有

可操作性的本地化臨床路徑。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護(hù)理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告

知單

Q）醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見附表3

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨

床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。

⑵患者版臨床路徑告知單：見附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程

的表單。

(3)實(shí)施效果評價(jià)表：見附表5

臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)表是對住院費(fèi)用、病種質(zhì)量控制進(jìn)行分析、

評價(jià)，對變異進(jìn)行分析并提出整改措施的表單。

4、培訓(xùn)|

臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組在臨床路徑實(shí)施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

(1)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

(2)臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度；

(3)新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)I。

5、臨床路徑實(shí)施流程(流程圖見附表6)

(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個(gè)案管理員對住院患

者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。

(2)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根

據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療

服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

(3)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間

的診療服務(wù)計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。

(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的

變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

(5)醫(yī)師(護(hù)理)版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))

人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件

(1)診斷明確；

(2)沒有嚴(yán)重的合并癥；

(3)預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

7、退出路徑指征

(1)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；

(2)患者個(gè)人原因無法繼續(xù)實(shí)施的；

(3)對入院第一診斷進(jìn)行修正的；

(4)因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實(shí)

施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估，確定是否退出

路徑，確?；颊甙踩?。

(6)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床

路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處

理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

(1)記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄

單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。(附表7變異記錄單)

(2)分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原

因并制訂處理措施。

(3方員告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，

并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(4)討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原

因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修

正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相

關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

9、臨床路徑工作過程的管理

臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

(1)準(zhǔn)入路徑管理病種診療方案；

(2)本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實(shí)施方案；

(3)路徑病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)(月上報(bào)臨床路徑統(tǒng)計(jì)表)；

(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

①科室個(gè)案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其

原因，并提出整改措施。