臨床醫(yī)學檢驗主管技師考試輔導《臨床檢驗基礎》 漿膜腔積液檢驗講義

漿膜腔積液檢驗

正常情況下，人體的胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔，內(nèi)有少量的起潤滑作用的液體。病理情

況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，將漿膜腔積液分為漏出

液和滲出液，它們產(chǎn)生的機制和原因見下表。

如表：漏出液與滲出液產(chǎn)生機制和原因

積液發(fā)生機制常見原因

毛細血管流體靜壓增高靜脈回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化

血漿膠體滲透壓減低血漿清蛋白濃度明顯減低的各種疾病

漏出液

淋巴回流受阻絲蟲病、腫瘤壓迫等所致的淋巴回流障礙

鈉水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征

微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)結(jié)核性、細菌性感染

滲出液血管性物質(zhì)增高、癌細胞浸潤轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌

外傷、化學物質(zhì)刺激等血液、膽汁、胰液和胃液等刺激，外傷

一、胸腔、腹腔和心包腔積液檢查

（一）標本采集與保存

積液標本分別行胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心包腔穿刺術(shù)采集。

胸腔穿刺適應證為：

①原因不明的積液或伴有積液癥狀；

②需進行診斷性或治療性穿刺的患者。

腹腔穿刺的適應證為：

①新發(fā)生的腹腔積液；

②已有腹腔積液且有突然增多或伴有發(fā)熱的患者；

③需進行診斷或治療性穿刺的患者。

心包腔穿刺的適應證為：

①原因不明的大量心包積液；

②有心包填塞癥狀需進行診斷性或治療性穿刺的患者。

穿刺成功后，留取中段液體于無菌的容器內(nèi)。理學檢查、細胞學檢查和化學檢查各留取2ml,厭氧菌培

養(yǎng)留取1ml,結(jié)核桿菌檢查留取10mL

由于積液極易出現(xiàn)凝塊、細胞變性、細菌破壞和自溶等，所以招取標本后應及時送檢，不能及時送檢

的標本可加入適量乙醇以固定細胞成分。理學檢查和細胞學檢查宜采用EDTATa?抗凝，化學檢查宜采用肝

素抗凝。另外，還要留取1份不加任何抗凝劑，用于檢查積液的凝固性。

（二）理學檢查

1.量

正常漿膜腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體增多，其量與病變部位和病情嚴重程度有關(guān)，可由數(shù)

毫升至上千毫升。

2.顏色

肉眼觀察漿膜腔積液顏色，分別以淡黃色、黃色、紅色、白色、綠色等描述。一般滲出液顏色隨病情

而改變，漏出液顏色較淺。正常漿膜腔液為淡黃色。病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化及臨床意義見下表。

如表：漿膜腔積液的顏色變化及臨床意義

顏色臨床意義

紅色穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等

化膿性感染、真性乳糜積液、假性乳糜積液。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起

乳白色

的感染所致

綠色銅綠假單胞菌感染

棕色阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔

黑色曲霉菌感染

草黃色尿毒癥引起的心包積液等

咖啡色內(nèi)臟損傷、，惡性腫瘤、出血性疾病及穿刺損傷等

3.透明度

肉眼觀察用清晰透明、微渾、渾濁描述。正常漿膜腔液清晰透明。漏出液因其所含細胞、蛋白質(zhì)少，

且無細菌而呈清晰透明外觀。

4.凝塊

正常漿膜腔液無凝塊。漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌，

細胞破壞后釋放凝血活酶，可自行凝固。

5.比密

比密常采用比密計法和折射儀法測定，其高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。漏出液比密常小于1.015,而

滲出液比密常大于1.018。

（三）化學檢查

1.酸堿度測定

酸堿度測定標本采集于肝素化的真空注射器內(nèi)，并隔絕外界空氣，及時送檢。pH減低對化膿性積液、

惡性腫瘤性積液的診斷、預后判斷及指導治療均有一定的臨床價值。漏出液pH大于7.4,滲出液p【I偏低。

2.蛋白質(zhì)

（1）檢測原理

1）黏蛋白定性檢驗：漿膜間皮細胞在炎癥反應刺激下分泌黏蛋白增加。黏蛋白定性試驗又稱Rivalta

試驗，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，其等電點為PII3?5,在稀乙酸溶液中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。

2）蛋白質(zhì)定量檢驗：漿膜腔積液中蛋白質(zhì)定量，采用與血清蛋白質(zhì)相同的雙縮胭法測定。積液蛋白電

泳可對積液的蛋白組分進行分析。

工2）參考值

Rivalta試驗:漏出液：陰性；滲出液：陽性。

蛋白質(zhì)定量：漏出液＜25*/L；滲出液＞30g/L

（3）方法學評價

Rivalta試驗是一種簡便快速過篩試驗,無需特殊儀器，但只能測定黏蛋白，實際應用已被積液蛋白質(zhì)

定量替代。積液蛋白質(zhì)定量可測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)的含量，蛋白電泳可對蛋白組分

進行分析，兩者有助于判斷積液的性質(zhì)。

（4）質(zhì)量控制

1）血性漿膜腔積液應離心取上清液進行蛋白質(zhì)定性或定量試驗。

2）進行Rivalta試驗時，量筒中的蒸儲水加入冰乙酸后應充分混勻。加入標本后，應在黑色背景下觀

察結(jié)果，如渾濁不明顯、中途消失為陰性。

3）若標本中球蛋白含量過高如肝硬化腹水，Rivalta試驗可呈假陽性?？捎孟率龇椒ㄟM行鑒別：將標

本滴入未加冰乙酸的蒸儲水中，可出現(xiàn)白色霧狀沉淀（球蛋白不溶于水）。

4）人工配制含黏蛋白的溶液做陽性對照，按漏出液成分配制基礎液并加入不同量的黏蛋白。

（5）臨床意義

積液中蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及尋找積液的原因有重要意義。

3.葡萄糖

（1）檢測原理：測定方法同血清葡萄糖定量，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

（2）參考值：漏出液：較血糖稍減低，滲出液：3.6~5.5mmol/L?

（3）臨床意義

1）判斷積液的性質(zhì)：葡萄糖減低主要見于：①化膿性積液，其次是結(jié)核性積液；②類風濕性積液、惡

性積液、非化膿性感染性積液、食管破裂性積液；③惡性積液中葡萄糖含量減低，提示腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移、

浸潤，預后不良；④心包積液中葡萄糖減低見于細菌性、結(jié)核性、風濕性或惡性積液等。

2）鑒別腹水的性質(zhì)：結(jié)核性腹水中葡萄糖與血糖比值為0.25?0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖與血糖比

值為1.00?3.68。

4.脂類

（1）檢測原理：膽固醇、三酰甘油均采用酶法測定，脂蛋白電泳采用瓊脂糖凝膠電泳。積液中膽固醇、

三酰甘油、脂蛋白電泳對真性乳糜性積液與假性乳糜性積液的鑒別有重要價值。

（2）參考值：膽固醇：1.6mmol/L,三酰甘油:0.56mmol/L,

（3）臨床意義：腹腔積液中膽固醇大于L6mmol/L時，多為惡性積液。而膽固醇小于1.6mmol/L多為

肝硬化性積液。膽固醇增高的積液中還可見到膽固醇結(jié)晶。

5.酶學

（1）乳酸脫氫酶（LD）

1）參考值：漏出液LD：LD<200U/L,積液LD/血清LDV0.6。滲出液LD>200U/L,積液LD/血清LD比

值大于0.6。

2）臨床意義：①LD活性增高見于化膿性積液、惡性積液、結(jié)核性積液等?；撔苑e液LD活性增高最

明顯，且LD增高程度與感染程度呈正相關(guān)；其次為惡性積液；結(jié)核性積液LD略為增高。②如果積液LD/

血清LD比值大于1.0,則為惡性積液，這是由于惡性腫瘤細胞分泌大量LD,致使積液LD活性增高。

（2）溶菌酶（lysozyme,LZM）

1）參考值：0~5mg/L?

2）臨床意義：

LZM活性增高見于感染性積液。惡性積液與血清LZM比值小于1.0；94%的結(jié)核性積液的LZM含量大于

30mg/L,且積液與血清LZM比值大于1.0,明顯高于惡性積液、結(jié)締組織病性積液。

（3）腺昔脫氨酶：目前采用化學法檢測腺昔脫氨酶（ADA）。

X）參考值：V45U/L。

2）臨床意義：①鑒別結(jié)核性和惡性積液：ADA活性增高主要見于結(jié)核性、風濕性積液，而惡性積液、

狼瘡性積液次之，漏出液最低。結(jié)核性積液ADA活性可高于100U/L,其對結(jié)核性積液診斷的陽性率可達99%。

②觀察療效：當經(jīng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其ADA活性隨之減低。因此，ADA活性可作為抗結(jié)核治療時療效

觀察的指標。

漿膜腔積液檢驗除了檢測LD、LZM、ADA外，還有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、淀粉酶（AMY）、堿性磷

酸酶（ALP）、B-葡萄糖甘酸酶（B-G）、透明質(zhì)酸酶（HA）,這些酶活性的檢測對積液的性質(zhì)的診斷具

有一定的臨床意義見下表。

如表：漿膜腔積液其他酶學檢測及其增高的臨床意義

酶學指標臨床意義

ACE結(jié)核性胸水顯著增高（>30U/L）,惡性胸水低于血清水平

AMY胰源性腹腔積液顯著增高、消化道穿孔所致腹腔積液或者食管穿孔所致胸腔積液也

增高

惡性漿膜腔積液、小腸狹窄或穿孔所致腹腔積液明顯增高，非腫瘤性積液低于血清

ALP

水平

B-G結(jié)核性積液B-G顯著增高

HA胸膜間皮瘤HA增高

(四)免疫學檢查

LC-反應蛋白(CRP)

感染性和惡性積液CRP含量明顯增高。因此，CRP對診斷感染、惡性積液及鑒別滲出液和漏出液有重要

價值。漏出液CRP<10mg/L,滲出液CRP>10mg/L,其靈敏度和特異性均為80%左右。

2.腫瘤標志物

(1)癌胚抗原

癌胚抗原(CEA)常采用ELISA、放射免疫或化學發(fā)光法檢測。惡性積液CEA明顯增高。動態(tài)檢測CEA,

并與血清CEA相對照，對惡性腫瘤診斷的符合率可達80%當積液中CEA>20u*/L,積液CEA/血清CEA比

值>1.0時，應高度懷疑為惡性積液，且CEA對腺癌所致的積液診斷價值最高。

(2)甲胎蛋白(AFP)：

常用ELISA,放射免疫或化學發(fā)光法檢測AFP。血清AFP對原發(fā)性肝癌和胚胎性腫瘤的診斷價值較大。

積液中AFP含量與血清濃度呈正相關(guān)，當腹腔積液AFP>25ug/L時，對診斷原發(fā)性肝癌所致的腹水有重要

價值。

(五)顯微鏡檢驗

1.細胞計數(shù)

(1)檢測原理

1)顯微鏡計數(shù)法：①直接計數(shù)法：清晰或微渾的漿膜腔積液標本，可直接計數(shù)細胞總數(shù)和有核細胞數(shù)

量。②稀釋計數(shù)法：渾濁的漿膜腔積液標本，需用生理鹽水或白細胞稀釋液稀釋后再做細胞總數(shù)計數(shù)或有

核細胞計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。

2)儀器法：血細胞分析儀適用于血性積液的檢測，其他積液可采用流式細胞術(shù)原理的尿沉渣分析儀檢

測。

(2)方法學評價

1)顯微鏡計數(shù)法：常用的簡便方法，但受主觀因素影響，結(jié)果準確性較差。

2)儀器法：可進行漿膜腔積液細胞計數(shù)，簡便、快速，可自動化。但病理性標本，細胞形態(tài)改變及細

胞碎片可干擾儀器計數(shù)結(jié)果。

(3)質(zhì)量控制

1)細胞計數(shù)應在標本采集后1小時內(nèi)及時完成，標本放置過久細胞可被破壞，影響計數(shù)結(jié)果。

2)標本中有凝塊將影響細胞計數(shù)。因此，細胞計數(shù)前應混勻標本，否則會影響結(jié)果的準確性。

3)應計數(shù)10個大方格的細胞，細胞總數(shù)和有核細胞計數(shù)時應包括間皮細胞。

(4)參考值:

紅細胞：無。白細胞：漏出液VIOOXIO'/L,滲出液>500X1()6/L。

(5)臨床意義:

紅細胞計數(shù)對鑒別漏出液和滲出液的意義不大，因為1000ml積液中加1滴血液即可使積液呈紅色，如

穿刺損傷等。細胞分類計數(shù)，如淋巴細胞、中性粒細胞增高對診斷積液的性質(zhì)有一定的幫助。漿膜腔積液

細胞數(shù)增高的臨床意義見下表。

如表：漿膜腔積液細胞數(shù)增高的臨床意義__________________________________________________

細胞數(shù)量(X106/L)臨床意義

紅細胞>100000創(chuàng)傷、穿刺損傷、惡性腫瘤、肺栓塞、以惡性腫瘤最常見

淋巴細胞>200結(jié)核性、腫瘤性積液

中性粒細胞>1000化膿性積液

2.有核細胞分類計數(shù)

（1）檢測原理

1）直接分類法：細胞直接計數(shù)后，將鏡頭轉(zhuǎn)換為高倍鏡，在高倍鏡下根據(jù)細胞形態(tài)進行有核細胞分類。

2）染色法：漿膜腔積液有核細胞分類應在抽取積液后立即離心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油鏡下

進行有核細胞分類。必要時，可用細胞玻片離心沉淀儀收集細胞，以提高細胞分類的準確性。

（2）方法學評價

1）直接分類法：簡便、快速，但準確性差，如細胞變形則分類困難，適用于新鮮清晰或微渾漿膜腔積

液標本的檢查。

2）染色法：細胞易于識別，可以發(fā)現(xiàn)異常細胞，為推薦方法。但操作繁瑣、費時。

（3）臨床意義：

漏出液中細胞較少，以淋巴細胞和間皮細胞為主，滲出液中細胞種類較多。細胞分類計數(shù)的臨床意義

見下表。

如表：漿膜腔積液細胞分類計數(shù)增高的臨床意義

細胞臨床意義

中性粒細胞化膿性積液、早期結(jié)核性積液、肺梗死、膈下膿腫

淋巴細胞結(jié)核性積液，腫瘤、病毒、結(jié)締組織疾病等所致積液

漿細胞充血性心力衰竭、惡性腫瘤或多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所致積液

胸腔積液見于血胸和氣胸、肺梗死、真菌或寄生蟲感染、間皮瘤、過敏綜合征；

嗜酸性粒細胞

腹腔積液見于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等

間皮細胞主要見于漏出液，提示漿膜受刺激或損傷

惡性細胞惡性腫瘤

其他細胞組織細胞見于炎性積液，含鐵血黃素細胞見于陳舊性血性積液

（六）病原生物學檢查

1.細菌學檢查

如果積液性質(zhì)為漏出液，則不需做細菌學檢驗。如果是滲出液或疑是滲出液則需做涂片鏡檢和細菌培

養(yǎng)。感染性積液常見的細菌有脆弱類桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核桿菌等。

2.寄生蟲檢查

積液離心沉淀后，在顯微鏡下觀察有無寄生蟲及蟲卵。乳糜樣積液中可查見微絲蜘，包蟲病所致積液

中可見棘球蜘的頭節(jié)和小鉤，阿米巴病的積液中可見阿米巴滋養(yǎng)體。

（七）質(zhì)量控制

漿膜腔積液檢驗特別是常規(guī)檢驗項目，目前尚無理想的質(zhì)控方法，為了保證檢驗結(jié)果的準確性，必須

嚴格遵守操作規(guī)程，加強室內(nèi)質(zhì)控措施。

1.統(tǒng)一操作規(guī)程

操作規(guī)程不統(tǒng)一勢必影響結(jié)果的可比性，為臨床診斷、療效觀察、預后判斷帶來困難。因此，漿膜腔

積液檢驗應該統(tǒng)一操作規(guī)程，采用規(guī)范化的檢驗方法，統(tǒng)一報告方式。

2.做好室內(nèi)質(zhì)控

①定性試驗應做陰性、陽性對照，防止假陰性和假陽性結(jié)果，保證結(jié)果的準確性和可靠性。②定量試

驗應隨常規(guī)工作做室內(nèi)質(zhì)控，以提高結(jié)果的準確性和可比性。

(A)臨床應用

漿膜腔積液檢驗對判斷積液的性質(zhì)、病因診斷具有重要價值。但常規(guī)檢驗項目鑒別積液性質(zhì)符合率較

低，隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，化學、免疫學指標的應用，提高了漿膜腔積液診斷的符合率。在分析檢驗結(jié)果

時，應結(jié)合臨床綜合分析，才能準確診斷。

H前，將漿膜腔積液的檢驗分為三級

①一級檢驗：一般檢驗項目，包括比密、總蛋白、Ri-valta試驗、細胞計數(shù)、細胞分類計數(shù)及細菌學

檢驗。

②二級檢驗：主要為化學檢驗，包括CRP、LD、ADA、LzM、AMY、葡萄糖等。

③三級檢驗：主要為免疫學檢驗，包括CEA、AFP、腫瘤特異抗原、鐵蛋白等。

1.滲出液與漏出液的鑒別

漏出液與滲出液的鑒別項目有許多交叉，使積液既具有漏出液的性質(zhì)，又有滲出液的特點，如''中間

型積液”。因此，應結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果綜合分析檢驗結(jié)果。漏出液與滲出液的鑒別見下表。

如表：漏出液與滲出液的鑒別

項目漏出液滲出液

病因非炎癥性炎癥性、外傷、腫瘤或理化刺激

顏色淡黃色黃色、紅色、乳白色

透明度清晰透明渾濁

比密<1.015>1.018

凝固性不易凝固易凝固

Rivalta試驗陰性陽性

蛋白質(zhì)定量(g/L)<25>30

積液蛋白/血清蛋白VO5>0.5

葡萄糖(mmol/L)接近血糖<3.33

乳酸脫氫酶(LD,U/L)<200>200

積液LD/血清LD<0.6>0.6

細胞總數(shù)(X106/L)<100>500

淋巴細胞為主，可見間皮炎癥以中性粒細胞為主，慢性炎癥或惡性積液以

有核細胞分類

細胞淋巴細胞為主

細菌無有

pH>7.3<7.3

2.結(jié)核性與惡性胸腔積液、良性與惡性腹腔積液其鑒別點見下表。

如表：結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別點

鑒別點結(jié)核性

外觀黃色、血性多見血性

ADA(U/L)>40<25

積液ADA/血清ADA>1.0V1.0

LZM(mg/L)>27<15

積液LZM/血清LZM>1.0<1.0

CEA(yg/L)<5>15

積液CEA/血清CEA<1.0>1.0

鐵蛋白(ug/L)<500>1000

乳酸脫氫酶(U/L)>200>500

細菌結(jié)核桿菌無

細胞淋巴細胞可見腫瘤細胞

如表：良性與惡性腹腔積液的鑒別

鑒別點良性惡^性

外觀少見血性多見血性

總蛋白(g/L)>4020?40

乳酸脫氫酶(LD,U/L)接近血清>200

積液LD/血清LD<0.6>0.6

纖維連接蛋白(mg/L)<30>30

鐵蛋白(ug/L)<100>500

癌胚抗原(CEA,ng/L)<20>20

積液CEA/血清CEA<1.0>1.0

甲胎蛋白(Ug/L)<100>100

溶菌酶(mg/L)增減低

癌抗原CA125正常增高

細胞學檢驗陰性陽性

二、關(guān)節(jié)腔積液檢查

(一)標本采集與保存

關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的適應證有：原因不明的關(guān)節(jié)腔積液伴腫痛；急性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或伴有局部皮膚發(fā)紅

和發(fā)熱；關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液過多，影響關(guān)節(jié)功能時；關(guān)節(jié)鏡檢查、滑膜活檢或切除時：關(guān)節(jié)造影檢查；

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物進行治療者。

關(guān)節(jié)腔積液穿刺標本應分裝在3支無菌試管內(nèi)，第一管作理學和微生物學檢查；第二管加用適量肝素

抗凝作化學檢查和細胞學檢查；第三管不加抗凝劑用于觀察積液的凝固性.

(二)理學檢查

1.量

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體極少，約0.1?2.0ml,且很難采集。在關(guān)節(jié)有炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔

液量增多，且積液的多少可初步反映關(guān)節(jié)局部刺激、炎癥或感染的嚴重程度。

2.顏色

正常關(guān)節(jié)腔液為淡黃色、草黃色或無色黏稠液體。病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。常見關(guān)節(jié)腔積

液顏色變化及臨床意義見下表。

如表：常見關(guān)節(jié)腔積液的顏色變化及臨床意義

顏色臨床意義

淡黃色關(guān)節(jié)腔穿刺損傷時紅細胞滲出、輕微炎癥

紅色穿刺損傷、創(chuàng)傷、出血性疾病、惡性腫瘤、關(guān)節(jié)置換術(shù)后

乳白色結(jié)核性、慢性類風濕關(guān)節(jié)炎，痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，絲蟲病或積液中有大量藕

乳黃色細菌感染性關(guān)節(jié)炎

綠色銅綠假單胞菌性關(guān)節(jié)炎

黑色褐黃病

金黃色膽固醇含量增高

3.透明度

正常關(guān)節(jié)腔液清晰透明，其渾濁主要與細胞成分、細菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)，多見于炎性積液。炎性病

變越重，渾濁越明顯，共至呈膿性。關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)含有的結(jié)晶、纖維蛋白、類淀粉樣物、脂肪滴、軟組織

碎屑等也可致其渾濁，但臨床較少見。

4.黏稠度

正常關(guān)節(jié)腔液高度黏稠，其高低與透明質(zhì)酸的濃度和質(zhì)量呈正相關(guān)。炎性積液的黏稠度減低，關(guān)節(jié)炎

癥越嚴重，積液的黏稠度越低。重度水腫、外傷引起的急性關(guān)節(jié)腔積液，因透明質(zhì)酸被稀釋，即使無炎癥,

黏稠度也減低。黏稠度增高見于甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腱鞘囊腫及骨關(guān)節(jié)炎引起的黏液囊腫

等。

5.凝塊形成

正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象。當關(guān)節(jié)有炎癥時，血漿中

凝血因子滲出增多，可形成凝塊，且凝塊形成的速度、大小與炎癥的程度成正比。凝塊形成可分為3種類

型見下表。

如表：關(guān)節(jié)腔積液凝塊形成的程度及意義

凝塊程度性質(zhì)判斷臨床意義

輕度凝塊形凝塊占試管內(nèi)積液體積的骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥及骨腫瘤

成1/4等

中度凝塊形凝塊占試管內(nèi)積液體積的

類風濕關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎

成1/2

重度凝塊形凝塊占試管內(nèi)積液體積的

結(jié)核性、化膿性、類風濕關(guān)節(jié)炎

成2/3

(三)化學檢查

1.黏蛋白凝塊形成試驗

正常關(guān)節(jié)腔液中含有大量的黏蛋白，在乙酸的作用下形成堅實的黏蛋白凝塊，有助于反映透明質(zhì)酸的

含量和聚合作用。正常關(guān)節(jié)腔液的黏蛋臼凝塊形成良好，黏蛋白凝塊形成不良多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核

性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎及痛風，而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡的黏蛋白凝塊形成良好。

2.蛋白質(zhì)

正常關(guān)節(jié)腔液蛋白質(zhì)為11?30g/L,清蛋白與球蛋白之比為4：1,無纖維蛋白原。其增高主要見于化

膿性關(guān)節(jié)炎，其次是類風濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)炎癥改變時，滑膜滲出增多，使關(guān)節(jié)腔積

液小的總蛋白、清蛋白、球蛋白和纖維蛋白原均增高，關(guān)節(jié)腔積液中蛋白質(zhì)高低可反映關(guān)節(jié)感染的程度。

3.葡萄糖

正常關(guān)節(jié)腔液葡萄糖為3.3~5.3mmol/L。其減低見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎，

以化膿性關(guān)節(jié)炎減低最明顯。關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖定量測定時應注意:①關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖測定，最好與空

腹血糖測定同時進行，特別是禁食或低血糖時。②采用含氟化物的試管留取積液標本，并且采集后立即檢

測，以防白細胞將葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸，影響其準確性。

(四)顯微鏡檢查

1.細胞計數(shù)

(1)檢測原理：清晰或微渾的關(guān)節(jié)腔積液標本，可直接計數(shù)細胞總數(shù)和白細胞數(shù)。渾濁關(guān)節(jié)腔的積液

標本，需用生理鹽水稀釋后再做細胞總數(shù)和白細胞數(shù)計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。

(2)參考值：無紅細胞。白細胞：(200-700)X106/LO

(3)臨床意義：

白細胞計數(shù)對診斷關(guān)節(jié)疾病是非特異的，但可篩選炎癥性和非炎癥性積液?；撔躁P(guān)節(jié)炎的細胞總數(shù)

往往超過50000X1()6/1,；急性尿酸鹽痛風、類風濕關(guān)節(jié)炎時細胞數(shù)可達20000X10*7L；淋病奈瑟菌感染

的早期，關(guān)節(jié)腔積液細胞總數(shù)一般不增高。

2.細胞分類計數(shù)

(1)檢測原理：WBC>6000X106/L,可以直接涂片。如果細胞數(shù)少，需將積液離心后，取沉淀物涂片

瑞特染色后進行檢查。

(2)參考值：單核-吞噬細胞：0.65,淋巴細胞：0.10,中性粒細胞：0.20。偶見軟骨細胞和組織細

胞。

(3)臨床意義

1)中性粒細胞：炎癥性積液中性粒細胞增高大于0.75,化膿性關(guān)節(jié)炎積液的中性粒細胞高達0.95,

風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、類風濕關(guān)節(jié)炎的中性粒細胞大于0.50。非感染性疾病如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)

炎、腫瘤等，中性粒細胞小于0.30。

2)淋巴細胞：其增高主要見于類風濕關(guān)節(jié)炎早期、慢性感染、結(jié)締組織疾病等。

3)單核細胞：其增高可見于病毒性關(guān)節(jié)炎、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

4)嗜酸性粒細胞：其增高可見于風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、寄生蟲感染及關(guān)節(jié)造影術(shù)后等。

3.結(jié)晶

采用光學顯微鏡，最好采用偏振光顯微鏡觀察積液中結(jié)晶的類型。正常關(guān)節(jié)腔液結(jié)晶為陰性。其檢查

主要用于鑒別痛風和假性痛風。關(guān)節(jié)腔積液中常見結(jié)晶的特點和臨床意義見下表。

如表：關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶的特點和臨床意義

結(jié)晶折光性形狀大小(um)臨床意義

尿酸鹽強細針狀或桿狀5?20痛風

焦磷酸

弱棒狀或菱形1?20軟骨鈣質(zhì)沉著癥

鈣

單個六邊形或成簇光

磷灰石無1.9?15.6急、慢性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎

亮錢幣形

膽固醇弱針狀或菱形5?40類風濕性、結(jié)核性、骨性關(guān)節(jié)炎

慢性腎衰竭、先天性草酸鹽代謝障礙所致

草酸鈣弱菱形或四方形2?10

關(guān)節(jié)炎

類固醇強針狀或菱形1?4()注射類固醇

滑石粉強十字架形5?10手術(shù)殘留所致

(五)病原生物學檢查

約75%鏈球菌、50%革蘭陰性桿菌及25%淋病奈瑟菌感染的關(guān)節(jié)腔積液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。如果懷疑結(jié)核

性感染可行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌，必要時行結(jié)核桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高陽性率。大約30%細菌性關(guān)

節(jié)炎的積液中找不到細菌，因此，需氧菌培養(yǎng)陰性時，不能排除細菌性感染，還應考慮到厭氧菌和真菌的

感染。

(六)質(zhì)量控制

關(guān)節(jié)腔穿刺液分析技術(shù)已應用于臨床40多年，該技術(shù)己成為關(guān)節(jié)炎最有價值的檢查方法之一。關(guān)節(jié)腔

積液檢驗已成為關(guān)節(jié)炎的重要檢驗方法，但其結(jié)果的準確性直接影響臨床診斷。目前尚無理想的質(zhì)控方法。

因此，為了保證關(guān)節(jié)腔積液檢驗質(zhì)量應做到：

①嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

②及時檢驗標本。

③化學和免疫學檢驗標本需預先用透明質(zhì)酸消化處理，以減低標本的黏稠度。

④結(jié)晶檢驗最好采用偏振光顯微鏡。

⑤采用生理鹽水合理稀釋積液，不能用草酸鹽或乙酸稀釋，以防黏蛋白凝塊的形成。

⑥細胞分類采用染色分類法。

臨床上將關(guān)節(jié)腔積液分為4類，常見關(guān)節(jié)腔積液的特征見下表。

如表：常見關(guān)節(jié)腔積液的特征

項目肺炎癥性積液炎癥性積液