蛛網膜下腔出血護理查房課件

蛛網膜下腔出血護理查房

骨三科袁娥蛛網膜下腔出血護理查房-1病例分析患者：5床，吳華，男，31歲，于2017-04-0709：00因“車禍傷至頭部疼痛2小時”收入我科，入院時T36.7℃P66次/分

R19次/分

BP110/70mmHg，跌倒墜床高危險因素評估為13分，壓瘡風險評估為16分，平車推入病房，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，未進飲食，大便未解，舌質淡，苔薄白，脈弦。蛛網膜下腔出血護理查房-1主要病史:1：患者起病急，病程短。2：既往史，既往體質良好，否認“高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病”等病史，否認“肝炎、結核”等病史，預防接種不詳，。3：主要表現為:患者神志清楚，精神欠佳，言語不能，能按囑活動肢體，頭面部、胸背部、雙大腿、右膝部等多處疼痛明顯，納眠可，二便自解，診見舌質淡紅，舌苔薄白，脈象弦細。蛛網膜下腔出血護理查房-1?？茩z查：頭顱五官無畸形，頂枕部腫脹，壓痛，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為0.3cm，對光反射靈敏，耳鼻口未腹瀉異常分泌物，扁桃體無充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，無畸形，胸廓擠壓試驗陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。蛛網膜下腔出血護理查房-1主要陽性檢查結果CT提示：右側顳葉及側池內似有線條狀高密度影，側裂池顯示模糊，腦室系未見異常，大腦鐮前部增厚，中線結構無異位，顱蓋骨未明顯骨折征象。腹部彩超：未見明顯異常心臟彩超：心臟形態(tài)及血流頻譜未見明顯異常。左室整體收縮功能測值正常。心電圖：正常竇性心律。蛛網膜下腔出血護理查房-1診斷中醫(yī)診斷:頭痛（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：蛛網膜下腔出血、輕型顱腦損傷、頭皮血腫、全身多處軟組織傷蛛網膜下腔出血護理查房-1診療計劃1.骨科護理常規(guī)：一級護理病重。2.完善心電圖、血常規(guī)、凝血項目、生化、腎功、肝功等相關檢查。3.西醫(yī)治療：小牛血去蛋白提取物營養(yǎng)神經，高烏甲素止痛等對癥處理。4.中醫(yī)證屬氣滯血瘀型，治以活血化瘀，行氣止痛法，用正骨靈膠囊口服3次/日。5.辯證施護：避風寒，暢情志，忌辛辣。保持治療體位，密切觀察神志、瞳孔變化。蛛網膜下腔出血護理查房-1護理查體望：神志清楚、精神欠佳、發(fā)育良好、營養(yǎng)中等、被動體位、表情淡漠，胸廓無畸形，無呼吸困難，頭面部腫脹、舌質淡，苔薄白。聞：言語不能，呼吸如常，口中無異味，有咳嗽，咳痰。問：睡眠及食納差，二便調暢，訴全身多處疼痛明顯。切：脈弦。蛛網膜下腔出血護理查房-1中醫(yī)特色治療：

“活血化瘀，行氣止痛，強壯筋骨，補益肝腎”蛛網膜下腔出血護理查房-12017-4-79：00

患者于2017年4有7日上午9點因車禍傷致頭部疼痛2小時入院，急診以蛛網膜下腔出血收入我科，入科后給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，中心供氧，觀察神志瞳孔變化。查患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。2017-4-810：00

今日查房，患者訴頭部疼痛，時有惡心，無視物旋轉，無畏寒發(fā)熱，無嘔吐，精神食欲好，大小便通暢。查體：患者五官無畸形，頂枕不稍腫脹，壓痛，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏，耳鼻口未發(fā)現異常分泌物，扁桃體無充血腫大?；颊呱w征平穩(wěn)，未訴其他不適，遵醫(yī)囑停一級護理，心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧。蛛網膜下腔出血護理查房-12016-5-30日查體

術后第三天，病人訴傷口疼痛明顯減輕，左大腿傷口敷料干凈、干燥，有少許滲出。右下肢石膏托外固定松緊適度，患肢無腫脹，肢端情況可。今日遵醫(yī)囑予以輸紅細胞懸液200ml+血漿150ml，無不良反應。囑其多飲食，指導患者行主動股四頭肌收縮及踝關節(jié)、足趾屈伸功能鍛煉。2016-6-19:30

遵醫(yī)囑予以切管切開處賭管1/3，教會病人用口鼻呼吸，鼻導管低流量吸氧2升/分，患者呼吸平穩(wěn)，未訴呼吸困難。查得：T36.5℃P90次/分R17次/分BP106/60mmHg蛛網膜下腔出血護理查房-12017-4-189:00

患者生命體征平穩(wěn)，能自行下床活動，無并發(fā)癥發(fā)生。蛛網膜下腔出血護理查房-1治療安甲環(huán)酸氯化鈉注射液

止血七葉皂

消腫止痛天麻

緩解頭痛頭暈紅花黃色素活血化瘀口服尼莫地平片

改善血液循環(huán)給予中藥內服治療

活血化瘀止咳化痰蛛網膜下腔出血護理查房-12016-6-89:30

患者氣管切開已完全堵管，患者能用口鼻呼吸，未訴呼吸困難，予以鼻導管吸氧2升/分。查得：T36.6℃P98次/分R16次/分BP108/62mmHg2016-6-119:53

患者今日經主管醫(yī)生查房后，氣管切開管道已拔出，現患者呼吸平穩(wěn)，氣切處敷料清潔，包扎好。查得：T36.7℃P94次/分R19次/分BP110/78mmHg蛛網膜下腔出血護理查房-1護理問題P1.疼痛I1、1）休息：適當休息可減輕疼痛，嚴格臥床休息，減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間予以必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛。2）評估頭痛的部位，性質及伴隨的癥狀，耐心傾聽病人的主訴。3）給予頭痛評分，遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物。4）按級別要求巡視病房，嚴密觀察患者的意識，瞳孔及生命體征情況，同時向患者講解緩解頭痛的方法。5）在進行各項檢查、治療、護理操作時，動作應輕柔，避免減少疼痛的刺激。6）觀察病人疼痛的性質、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律和誘發(fā)時間，移動病人時先做好解釋工作，移動過程中，重點保護損傷部位，減輕疼痛。O1.2017-4-15患者訴疼痛較之前有所緩解。蛛網膜下腔出血護理查房-1P2.清理呼吸道無效

I2、環(huán)境護理：（1）病房保持適宜的溫濕度，室內禁止吸煙，以消除煙霧刺激咽喉、支氣管引起的咳嗽，并注意通風換氣，注意患處保暖。（2）協(xié)助病人有效咳痰及翻身拍背，利于痰液咳出。（3）給予霧化吸入，濕化氣道，便于痰排除。（4）密切觀察痰液的性質、顏色及量。（5）密切觀察病人有無呼吸困難、面色紫紺、煩躁不安、意識障礙等呼吸道堵塞等癥狀。（6）遵醫(yī)囑予以抗生素預防肺部感染。O2.2017-4-15病人的咳嗽、排痰能力有所提高。蛛網膜下腔出血護理查房-1P3.潛在并發(fā)癥

I3、(1)、及時觀察患者意識狀況以及瞳孔對光反射情況。(2)、保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。（3)、觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。（4）指導患者在床上進行下肢的主動功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成。O3.2017-4-15病人無潛在并發(fā)癥發(fā)生。蛛網膜下腔出血護理查房-1P4.意識障礙I4、（1）嚴密觀察患者的神志瞳孔變化，有任何不適，及時報告主管醫(yī)生。（2）按時巡視病房。2017-04-15患者意識清楚。蛛網膜下腔出血護理查房-1P5.P5、皮膚完整性受損I5、1）、保持床鋪平整、整潔、干燥、無褶皺，及時更換汗?jié)?，尿濕，的衣被，及時抹洗局部，保持衣被清潔，干燥。2）、因患者長期臥床骨隆突處給予襯墊、氣墊、等，以減輕局部組織長期受壓。

3）、定期評估病人全身營養(yǎng)狀況，皮膚情況。4）、定時為病人翻身，經常按摩受壓的部位，給予病人氣墊床，減少局部受壓。5）、及時更換汗?jié)?，尿濕的衣服被子，保持床面的清潔干燥?）、勤剪指甲，防止自傷，7）、加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗能力。2017-04-15患者皮膚完整，無破損。蛛網膜下腔出血護理查房-1P6.生活自理能力下降

I6、患者進食、洗漱、大小便由護士與家屬共同協(xié)助完成。日常生活用品放在便于取放的地方，鼓勵病人獨立完成力所能及的自理活動。保持床單元清潔干澡，病房空氣對流。2017-04-15患者自理能力有所提高。蛛網膜下腔出血護理查房-1P7.焦慮I7、心理護理：病人大多數是意外傷害引起，加上受傷后疼痛，呼吸困難，有瀕危感，因此護士應陪伴在病人身邊，講解與本病有關的知識和治療措施，消除病人的緊張、恐懼心理，使病人有安全感，樹立信心，主動配合治療。2017-04-15患者能夠樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。蛛網膜下腔出血護理查房-1P8.營養(yǎng)失調，低于機體需要量

I8、（1）評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。（2）飲食護理：飲食以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關節(jié)功能的恢復。（3）保持大便通暢，防止便