病歷資料授權委托

病歷資料授權委托合同編號：__________病歷資料授權委托甲方（授權方）：名稱：______________________地址：______________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托方）：名稱：______________________地址：______________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方為某病歷資料的所有權人，現需乙方協(xié)助處理與該病歷資料相關的事宜，雙方經充分協(xié)商，就授權事項達成如下協(xié)議：第一條授權范圍1.1甲方授權乙方在合法合規(guī)的前提下，代為辦理與該病歷資料相關的下列事宜：（1）查詢、復印、封存、借閱病歷資料；（2）獲取病歷資料的復印件或電子版；（3）參與病歷資料的討論、鑒定、質控等相關工作；（4）根據法律法規(guī)及甲方需求，辦理與病歷資料相關的其他事宜。1.2乙方應在甲方授權范圍內行使權利，不得超越授權范圍行事。第二條授權期限2.1本授權委托自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年，自授權委托書簽署之日起計算。2.2如乙方在授權期限內需延長授權范圍或期限，應提前向甲方提出書面申請，經甲方同意后予以延長。第三條保密義務3.1乙方應對在授權過程中獲得的甲方病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或用于其他用途。3.2乙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。第四條權利義務4.1甲方應向乙方提供真實、完整、準確的病歷資料，并對乙方辦理的事宜予以協(xié)助。4.2乙方應按照甲方的要求，及時辦理授權事項，并確保辦理結果符合甲方的期望。4.3雙方應共同努力，維護病歷資料的真實性、完整性和準確性，確保病歷資料的安全。第五條違約責任5.1任何一方違反本授權委托的約定，應承擔違約責任，向對方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。5.2如乙方未按照甲方要求辦理授權事項，甲方有權解除本授權委托，并要求乙方承擔相應的賠償責任。第六條爭議解決6.1本授權委托履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。6.2雙方同意適用中華人民共和國法律解決本授權委托履行過程中的爭議。第七條其他約定7.1本授權委托一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權委托自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（授權方）：______________________乙方（受托方）：______________________簽訂日期：______________________一、附件列表：1.授權方和受托方的營業(yè)執(zhí)照副本復印件2.授權方和受托方的法定代表人身份證明復印件3.病歷資料原件或復印件4.與病歷資料相關的醫(yī)療費用單據5.病歷資料查詢、復印、封存、借閱申請表6.病歷資料討論、鑒定、質控等相關工作記錄7.授權委托書簽字蓋章的掃描件二、違約行為及認定：1.乙方超越授權范圍行事，未經甲方同意擅自使用或泄露病歷資料信息2.乙方未按照甲方要求及時辦理授權事項，導致甲方利益受損3.甲方未向乙方提供真實、完整、準確的病歷資料，影響乙方辦理事項4.雙方未按照約定履行保密義務，泄露對方商業(yè)秘密或個人隱私5.任何一方未履行合同約定的其他義務三、法律名詞及解釋：1.授權方：指病歷資料的所有權人，具有授權乙方辦理相關事宜的權利。2.受托方：指被授權辦理病歷資料相關事宜的第三方。3.病歷資料：指與患者診療過程相關的醫(yī)療記錄、檢驗報告、醫(yī)囑等資料。4.授權范圍：指甲方授權乙方辦理的事宜的具體內容和范圍。5.保密義務：指乙方對在授權過程中獲得的甲方病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或用于其他用途。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷資料不完整或丟失：聯(lián)系醫(yī)療機構補充或重新獲取相關資料。2.病歷資料的真實性、準確性存在爭議：可通過醫(yī)療鑒定機構進行鑒定。3.乙方未能按時辦理授權事項：乙方應提前與甲方溝通，協(xié)商延長授權期限或尋求其他解決方案。4.病歷資料泄露或被第三方獲取：立即采取補救措施，如報警或向醫(yī)療機構投訴，并向對方索賠。5.合同爭議：友好協(xié)商解決或向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.患者因特殊情況無法親自辦理病歷資料相關事宜，授權親朋好友或律師代理。2.醫(yī)療機構需要將病歷資料授權給第三