小兒支氣管哮喘課件

小兒支氣管哮喘余新羽小兒支氣管哮喘(2)概述支氣管哮喘簡稱哮喘：是一種氣道的慢性炎癥性疾病，屬于變應(yīng)性炎癥或過敏性炎癥特征1~6歲患兒較多，大多在3歲以內(nèi)起病。

常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀有氣道高反應(yīng)性特征有嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞參與哮喘呈陣發(fā)性發(fā)作，而且氣道炎癥是長期存在的小兒支氣管哮喘(2)小兒支氣管哮喘(2)

哮喘是一種多基因遺傳病

①接觸或吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、動物毛屑等②感染：主要是病毒感染，也可見于支原體及細(xì)菌③食物：異體蛋白的攝入，如魚、蝦、蟹、蛋等④其他：氣候改變，刺激性化學(xué)氣味，運(yùn)動等病因：遺傳因素誘因小兒支氣管哮喘(2)發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高和神經(jīng)等因素與哮喘發(fā)病密切相關(guān)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)，以肥大細(xì)胞的激活、嗜酸細(xì)胞與活化T淋巴細(xì)胞浸潤，許多炎癥介質(zhì)產(chǎn)生為特點。有過敏體質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞的介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生IGE，附著在肥大細(xì)胞上，當(dāng)再次接觸抗原時就會出現(xiàn)哮喘反應(yīng)小兒支氣管哮喘(2)上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚氣道平滑肌鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚、黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，氣道結(jié)構(gòu)重建。小兒支氣管哮喘(2)小兒支氣管哮喘(2)哮喘發(fā)作時

有四種原因?qū)е職饬魇茏?、急性支氣管痙攣2、氣道壁腫脹3、慢性粘液栓形成4、氣道壁重塑小兒支氣管哮喘(2)臨床表現(xiàn)

小兒哮喘發(fā)作時可有前驅(qū)癥狀(刺激性干咳、噴嚏、胸悶、流涕)

哮喘典型癥狀：陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重1、發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽

3.喘息重者：煩躁不安、面色蒼白、鼻翼煽動、口唇及指甲發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓、被迫端坐位。小兒支氣管哮喘(2)

哮喘發(fā)作時小兒支氣管哮喘(2)

分期1、急性發(fā)作期：突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥。2、慢性持續(xù)期：近3個月內(nèi)不同程度的出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥。3、臨床緩解期：指癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平并維持3個月以上小兒支氣管哮喘(2)并發(fā)癥并發(fā)癥：氣胸，肺不張，酸中毒及電解質(zhì)紊亂等小兒支氣管哮喘(2)體征1.胸部呈過度充氣征象，桶狀胸2.呼氣延長、哮鳴音、三凹征3.頸靜脈顯著怒張4.重癥哮喘的體征：紫紺、心率快、胸腹反常運(yùn)動，奇脈小兒支氣管哮喘(2)

為什么支氣管哮喘的患兒會出現(xiàn)奇脈呢？

支氣管哮喘嚴(yán)重時會影響右心室向肺臟排血，右心室排入肺循環(huán)血量會減少，而肺循環(huán)是受呼吸負(fù)壓影響的，此時肺血管擴(kuò)張，以致肺靜脈回流入左心的血量減少，左心輸出量隨之減少，以致脈搏減弱甚至消失，所以就出現(xiàn)了奇脈。小兒支氣管哮喘(2)實驗室及其他檢查

1、痰液誘導(dǎo)測試：哮喘患兒誘導(dǎo)痰液中LTB4(白三稀)和IL-5(白細(xì)胞介素)水平，來研究哮喘發(fā)作的輕重及阻塞程度

2、肺功能檢查：適用于5歲以上的患兒

小兒支氣管哮喘(2)3、動脈血氣分析輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒4、胸部X線檢查5、變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)測試

a、體外檢測可檢測病人的特異性IgE，變應(yīng)性哮喘病人血清特異性IgE可較正常人明顯增高。

b、在體試驗:皮膚變應(yīng)原測試用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療、吸入性變應(yīng)原為了證明引起哮喘原因

小兒支氣管哮喘(2)胸片表現(xiàn)

兩肺透明度增加，

肺紋理增多，

小兒支氣管哮喘(2)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第以上4條可以診斷為哮喘小兒支氣管哮喘(2)輕中重危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無脈率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空氣）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SpO2（吸空氣）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%分度：哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒支氣管哮喘(2)藥物治療㈠糖皮質(zhì)激素：

控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，能抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性㈡支氣管擴(kuò)張劑：

⒈β2-受體激動劑:常用沙丁胺醇，特布他林⒉茶堿類藥物:解除支氣管痙攣，抗炎，常用氨茶堿⒊抗膽堿藥:舒張支氣管，減少痰液，常用異丙托溴銨㈢抗生素

疑似伴呼吸道細(xì)菌感染時，可選用適當(dāng)?shù)目股匦褐夤芟?2)哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病小兒支氣管哮喘(2)治療原則

去除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。堅持長持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則一、去除病因：脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法二、藥物治療：急性發(fā)病期解痙和抗炎治療吸入治療是首選的藥物治療方法。

小兒支氣管哮喘(2)各種吸入裝置小兒支氣管哮喘(2)各種吸入劑小兒支氣管哮喘(2)壓力定量氣霧吸入器＋儲霧罐小兒支氣管哮喘(2)哮喘持續(xù)狀態(tài)若哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用藥物仍不能在24小時內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)。小兒支氣管哮喘(2)哮喘持續(xù)狀態(tài)指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg小兒支氣管哮喘(2)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２、糾酸補(bǔ)液：３、全身性糖皮質(zhì)激素靜滴：４、鎮(zhèn)靜：插管情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡，苯巴比妥。5、吸入型速效

2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物6、抗生素酌情使用7、機(jī)械通氣小兒支氣管哮喘(2)急性發(fā)作期的治療

用藥原則：必須個體化聯(lián)合應(yīng)用最小量，最簡單的聯(lián)合副作用最少達(dá)到最佳控制癥狀小兒支氣管哮喘(2)5護(hù)理問題睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難，環(huán)境刺激有關(guān)1

2

3

4氣體交換受損：與支氣管痙攣有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物粘稠，無力排痰有關(guān)焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)知識缺乏：與家長缺乏哮喘知識有關(guān)66低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道阻力增加有關(guān)小兒支氣管哮喘(2)目標(biāo)2目標(biāo)3目標(biāo)1減輕焦慮穩(wěn)定情緒保持氣道通暢

病情穩(wěn)定癥狀緩解了解哮喘管理哮喘預(yù)防哮喘護(hù)理目標(biāo)小兒支氣管哮喘(2)保持氣道通暢環(huán)境與休息心理護(hù)理健康教育1234護(hù)理措施5環(huán)境與休息觀察生命體征小兒支氣管哮喘(2)1.對癥護(hù)理

對張口呼吸的患兒,可霧化吸入濕化氣道,利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱,不會主動咯痰,易造成痰液等分泌物的積聚,造成氣道狹窄,如不注意排痰可引起呼吸困難,也會阻礙藥物到達(dá)病變部位,影響療效。因此,在霧化吸入時及時更換體位,及時拍背,必要時給予吸痰。對于炎癥患兒出現(xiàn)煩躁不安,精神緊張的患兒,必要時用水合氯醛灌腸，苯巴比妥鎮(zhèn)靜。護(hù)理措施小兒支氣管哮喘(2)2、環(huán)境

患兒多采取半臥位或坐位,減少活動。為患兒提供一個安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境,一般室溫宜在24℃～26℃之間,濕度應(yīng)保持50～70%以上,這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥,防止咳嗽加重病情。經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣流通,減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花,避免空氣中的粉塵及煙霧,刺激而加重發(fā)作。小兒支氣管哮喘(2)3、密切觀察病情

監(jiān)測生命體征,防止并發(fā)癥的發(fā)生，密切觀察患兒的呼吸變化,呼吸>40次/min或心率突然減慢,原有的哮鳴音減弱或消失,血壓降低等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。小兒支氣管哮喘(2)4.飲食護(hù)理

給予富含維生素易消化的食物,應(yīng)盡量避免食用誘發(fā)哮喘的食品,如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質(zhì)豐富的食物。應(yīng)少食多餐。保證營養(yǎng)均衡搭配,以利病情康復(fù),家長要經(jīng)常細(xì)心觀察患兒的飲食,不難找到對哮喘致敏的食品。隨著患兒年齡的增長,病情的好轉(zhuǎn),尤其是機(jī)體免疫功能逐漸增強(qiáng),食物過敏的種類也就隨之減少。因此,也要不斷地解除某些限吃的食品。小兒支氣管哮喘(2)5、心理護(hù)理要幫助患兒保持愉快的心情,比如給年幼的患兒講故事、玩玩具、聽音樂、分散其注意力,對年齡較大的患兒要根據(jù)其心理活動講道理,爭取患兒的配合,以達(dá)到最佳治療狀態(tài)。身體狀況許可鼓勵患兒在戶外活動,加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)抗病能力。特別對首次哮喘發(fā)作的患兒應(yīng)耐心解釋,通過護(hù)理干預(yù)緩解患兒的緊張心理。精神緊張是誘發(fā)小兒哮喘的因素之一,所以心理護(hù)理是小兒支氣管哮喘護(hù)理中不可忽視的內(nèi)容之一。小兒支氣管哮喘(2)6、用藥護(hù)理a糖皮質(zhì)激素：注意觀察和預(yù)防副反應(yīng)b

茶堿類：靜脈注射濃度不宜過高，過快，以防中毒癥狀發(fā)生（胃腸道癥狀，心血管癥狀，甚至引起抽搐直至死亡）Cβ2-受體激動劑：正確使用霧化器，以保證有效地吸入藥物治療劑量（劑量過大，可引起心悸，頭暈，手指震顫）小兒支氣管哮喘(2)首先霧化吸入其次靜脈用藥糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）

茶堿類（氨茶堿）

β2-受體激動劑（沙丁胺醇，特步他林）

抗生素用藥順序小兒支氣管哮喘(2)出院指導(dǎo)

1.患兒居住的環(huán)境要空氣清新,室溫恒定,杜絕一切過敏原。如花草、貓、狗等小動物;蚊香、真菌類等過敏原及刺激性氣味,如氣溫寒冷也易引起哮喘。

小兒支氣管哮喘(2)2.加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,堅持戶外鍛煉,如跑步、跳繩等運(yùn)動,增加肺活量,對預(yù)防哮喘的發(fā)作具有積極的作用。小兒支氣管哮喘(2)3.哮喘在發(fā)作前多有前驅(qū)癥狀,最常見眼鼻發(fā)癢、打噴嚏、流涕、流淚、咳嗽等,一旦出現(xiàn)上述癥狀時,應(yīng)及時就診及用藥,避免誘發(fā)哮喘發(fā)作。小兒支