家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第1篇家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第1篇工傷認(rèn)定死亡申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：××

備注：

說明：1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人職工因工死亡，其直系親屬可領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：1、喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;2、供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬。3、一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為48個(gè)月至60個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第2篇鳳臺縣環(huán)境保護(hù)局：

安徽省四維環(huán)境工程有限公司受鳳臺縣污水處理廠雙回路升級改造(電力)建設(shè)項(xiàng)目的委托，編制《鳳臺縣污水處理廠雙回路升級改造(電力)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)報(bào)告表》。項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)為鳳臺縣鳳凰鎮(zhèn)芮集社區(qū)，現(xiàn)請貴局確認(rèn)該項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：

一、環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、大氣環(huán)境：項(xiàng)目區(qū)空氣環(huán)境pm10、so2和no2執(zhí)行《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(gb3095-1996)及修改單中二級標(biāo)準(zhǔn)。

2、聲環(huán)境：區(qū)域環(huán)境噪聲執(zhí)行《聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(gb3096-20xx)中的1類標(biāo)準(zhǔn)。

3、水環(huán)境：區(qū)域內(nèi)涉及到的水體為架河，執(zhí)行《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(gb3838-20xx)ⅳ類標(biāo)準(zhǔn).

二、污染物排放標(biāo)準(zhǔn)

1、噪聲排放：運(yùn)營期廠界噪聲執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)廠界環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)》(gb12348-20xx)表1中1類區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

2、該項(xiàng)目在運(yùn)營期不產(chǎn)生廢水、廢氣及固廢，因此不申請相應(yīng)的污染物排放標(biāo)準(zhǔn)。

請批示。

安徽省四維環(huán)境工程有限公司

20xx年9月11日

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第3篇申請人:，女，30歲，漢族，浙江省××縣人，漁民。住××縣××鄉(xiāng)××村。

請求事項(xiàng):請求××縣人民法院宣告失蹤人王××死亡。

事實(shí)與理由:失蹤人王××系申請人丈夫。l992年9月10日我丈夫王××與村民趙××、李××、周××~黃××等五人共同出海打魚。9月10日下午遇特大風(fēng)浪，漁船翻沉。9月12日一同出海打魚的趙××和周××經(jīng)海軍搶救生還。趙××、周××敘述漁船翻沉情況時(shí)說:漁船翻沉后，趙、周牢牢抓住了一塊木板，其他幾個(gè)人被大浪卷走，不見蹤影。

9月12日經(jīng)海軍救回的趙××、周××，當(dāng)即報(bào)告縣公安局。公安局和當(dāng)?shù)嘏沙鏊耐九c海軍聯(lián)系到出事海域救援，經(jīng)廣泛深入探查，但無結(jié)果。9月15日××縣公安局和海軍×單位分別出具了王××、李××、黃××失蹤證明。

我與王××結(jié)婚已6年，生育一女。家庭生活困難。我丈夫王××困出海打魚意外事故之后，失蹤下落不明已滿2年，計(jì)2年零4個(gè)月。根據(jù)第二十三條第二項(xiàng)和

××縣人民法院

申請人:××

×年×月×日

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第4篇申請人：朱，漢族，出生于19xx年11月30日，家住陜西省安康市漢濱區(qū)巴山西路電業(yè)巷2號1棟2單元219室

申請事由：請求人民法院宣告王志安死亡

事實(shí)和理由：

被申請人王，男，漢族，出生于19xx年4月16日，家住陜西省安康市漢濱區(qū)巴山西路電業(yè)巷2號1棟2單元219室。申請人朱與被申請人王系夫妻關(guān)系，因被申請人于20xx年xx月xx日出走，經(jīng)各方尋找都杳無音訊，至今已下落不明滿四年。根據(jù)《^v^民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告王志安為死亡。

此致漢濱區(qū)人民法院

申請人：朱

二0xx年xx月xx日

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第5篇工傷勞動(dòng)仲裁申請書

申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份證號：____________________

住住址：____________________

通訊方式：____________________

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________________

被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：__________，職務(wù)：__________

住所地：____________________

通訊方式：____________________

被訴人：____________________有限公司(用工單位)

法定代表人：_______________，職務(wù)：__________

住所地：____________________

電話：____________________

申請事項(xiàng)：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣__________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計(jì)_____元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

事實(shí)與理由：

_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個(gè)月)。

2、依據(jù)《^v^勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《^v^勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《^v^勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)__________元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此

致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_______________

_____年_____月_____日

附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第6篇被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________

請求事項(xiàng)：_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。

申請人：________________

___________年_______月_____日

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第7篇被申請人:，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號碼:。

申請事項(xiàng):請求人民法院宣告死亡

事實(shí)和理由:

申請人與被申請人系同胞兄弟，因被申請人從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人死亡。

**縣人民法院

申請人:

xx年xx月xx日

[宣告死亡的構(gòu)成要件有哪些]

宣告死亡的構(gòu)成要件:

1、受宣告人失蹤。

與宣告失蹤一樣，須受宣告人離開住所或居所沒有任何音訊，處于生死不明狀態(tài)。

2、失蹤達(dá)到法定期間。

即失蹤人下落不明狀態(tài)持續(xù)存在，而達(dá)到了法律規(guī)定的期間。對此期間，民法通則第23條規(guī)定了兩類:普通期間的時(shí)間為4年，從自然人音訊消失之次日起計(jì)算，因戰(zhàn)爭而下落不明的，則從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計(jì)算;特殊期間的時(shí)間為2年，該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明的情況，如飛機(jī)失事等，期間的開始為意外事故發(fā)生之日。

3、經(jīng)利害關(guān)系人申請。

宣告死亡須以訴為之，故須由利害關(guān)系人申請。依最高人民法院第24、25條的解釋，宣告死亡的申請人范圍與宣告失蹤的申請人范圍完全相同，不同的是，宣告死亡的申請人有順序先后的限制，即順序在前的申請人之申請權(quán)，有排他效力。

宣告死亡申請人的順序:

第一順序?yàn)榕渑迹鐭o配偶的，下一個(gè)順序遞增為第一順序，余以此類推;

第二順序?yàn)楦改?、子?

第三順序?yàn)樾值芙忝?、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女;

最后一個(gè)順序是其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。

對于宣告死亡的申請人順位，主要是為了優(yōu)先保護(hù)配偶、父母和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請人的順序效力是，有在先順序時(shí)排除在后順序，同順序人權(quán)利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申請后，先要發(fā)出尋找失蹤人的公告，公告期為1年，因意外事故失蹤人的尋找公告，公告期為3個(gè)月。公告期間屆滿，生死不明的事實(shí)得到確認(rèn)后，由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日為被宣告人死亡的日期。

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第8篇被申請人：********有限公司。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人**的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

2外傷性脾破裂

3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。此致**縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局**

申請人：**

二**年七月**日

二、工傷死亡認(rèn)定條件

《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。

第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（2）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（3）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（4）患職業(yè)病的；

（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自殘或者自殺的。

三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

（一）提出申請

用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：

1、本人身份證或者社?？◤?fù)印件；

2、勞動(dòng)、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；

3、死亡證明；

4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的'，提交^v^門的證明或者其他相關(guān)證明；

（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交^v^門、證明或者人民法院裁定、判決書；

（3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書；

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門、公安機(jī)關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；

（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。

（二）受理申請

人社局收到工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對申請人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》。

（三）調(diào)查核實(shí)

門受理工傷認(rèn)定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。

（四）作出決定

人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中，對于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。

人社局受理工傷認(rèn)定申請后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，并書面通知申請人。

（五）送達(dá)決定

人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第9篇工傷認(rèn)定申請

工傷認(rèn)定申請，工傷認(rèn)定申請書雖然不屬于很正式的國家文書，但對其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。下面為大家分享工傷認(rèn)定申請范文。

工傷認(rèn)定申請1

一、工傷鑒定申請書范本

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請2

工傷認(rèn)定申請書篇1

申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

請求事項(xiàng)：xxx

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇2

家屬申報(bào)工傷死亡申請書范文第10篇賠償金申請書怎么寫？

申請書

申請人：XXX，性別年齡民族住址。

被申請人：

某時(shí)某路段發(fā)生的XXX交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請人XXX負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)XX元、誤工費(fèi)XX元……的損失，依照《^v^道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)