口腔內(nèi)科病歷書寫范文

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第1篇口腔內(nèi)科病歷書寫范文第1篇對各級護理人員進行三基培訓，組織全科護士學習各種護理風險應急預案及護理核心制度，并在護理早查房和晨會進行各種基礎(chǔ)理論知識、院感知識和?？浦R的提問，每月進行理論與技術(shù)操作考核。各護理人員用心參加醫(yī)院組織的各種業(yè)務及技能操作培訓，每位護士都能熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)及各種搶救操作技能與流程。其中護理理論知識考核全科平均分90分以上；技能操作考核：口腔護理平均分分、吸痰護理平均分分、心肺復蘇平均分分。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第2篇1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個人史

居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第3篇1．頜面部檢查

（1）面頰部：顏面部外形是否對稱，有無畸形；皮膚顏色，有無疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關(guān)系）。

（2）唇及口角部：形態(tài)、大小，有無畸形、缺損，粘膜色澤，有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。

（3）上下頜骨：大小、外形是否對稱，有無膨隆或缺損（記錄其部位及病損范圍），骨面有無乒乓球感，骨折（部位，開放或閉合性，有無移位、骨擦音、張口受限、牙）錯亂、血腫）。

頭頸部淋巴結(jié)（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、額下、頸及鎖骨上淋巴結(jié)）：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感。

2．口腔檢查

（1）口腔前庭：唇、頗系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、痿管、潰瘍或新生物；腮腺導管開口有無紅腫，導管口排出物的量與性質(zhì)（清亮、渾濁或膿液）。

（2）牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時做活動力測驗）、牙折、叩痛、咬合關(guān)系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。

（3）固有口腔

腭：硬、農(nóng)腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟助聽腭運動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。

舌：觀察舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常。

口底粘膜：有無充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導管開口處有無紅腫。溢膿，初診有無導管結(jié)石。

3．顳頜關(guān)節(jié)檢查

關(guān)節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側(cè)保狀突運動是否對稱，咬合關(guān)系是否正常。

4．涎腺檢查

主要檢查腮腺、頜下腺及香下腺有無紅腫、壓病、腫塊（大小、形狀、硬度、活動性），導管口有無紅腫，有無導管結(jié)石、導管溢膿。

入院病歷

姓名王成偉

性別男

年齡25歲

籍貫上海市

民族漢

工作單位職別上海大都機器廠車工

住址上海市成都北路998號

入院日期．1991—11—25

病史采取日期1991—11—25—

病史記錄日期1991—11—25

病情陳述者本人．

主訴

右下頜無痛性腫大8月余。

現(xiàn)病史

1991年4月他人無意中發(fā)現(xiàn)患者右地下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部兩側(cè)不對稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬。無壓痛，膚色正常，結(jié)合外院攝片所見，抉診為“右下頜骨體部造釉細胞瘤”，待床入院。

過去史

平素身體健壯，3歲時曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時曾患“菌痢”便膿血，服黃連素亞周即愈。無其他急性傳染病史，無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。

系統(tǒng)回顧

五官器：眼無畏光、流淚、眼病、眼紅史，鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角被裂史。12歲時因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感，經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。

呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。

循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。

運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛，運動障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術(shù)史。

中毒及藥物過敏史；無中毒史，無普魯卡因及其他藥物過敏史。

個人史

出生于上海，7歲上學，未到過外省市，童年時期營養(yǎng)較差。平時不甚注意口腔衛(wèi)生。時有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。

家族史

父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。

體格檢查

一般狀況體溫37℃脈搏72／min，呼吸18／min，血壓16／10kpa（120／80mmHg），身高170cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。

皮膚色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。

淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及，亦無觸痛及壓痛。

頭部

頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光澤。無瘡癤、外傷及疤痕。

眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等國同大，對光反應存在，視力良好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓病。

口咽：扁桃體不大，咽部無充血。口腔情況見頜面外科情況。

頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管性雜音。

胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90o胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。

觸診：反響正常，肺下界在肩腳下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。

心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。

右（cm）肋間左（cm）

2．0Ⅱ2．5

2．0Ⅲ4．0

3．0Ⅳ6．5

Ⅴ8．5

觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。

叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

聽診：心率72／min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦音。

腹部視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肚下緣在右肋緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。脾未觸及。雙腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸鳴音活躍，7～8／min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道無分泌物，塞丸在陰囊內(nèi)，無腫大，無壓痛。附睪無結(jié)節(jié)及壓痛。精索不增粗。陰囊膚色正常，無脫屑、皸裂及水腫。肛門無外痔及肛裂。

脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形。作狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運動及運動障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足（）趾甲面隆起，且呈灰色，股動脈及腦動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。橈動肪可觸及，搏動有力。

神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射三頭肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

口腔頜面外科情況

面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓病，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感。口內(nèi)檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。

后側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)尤為明顯，高出咬合面，腫塊前至，后達磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，們及骨質(zhì)隆起，壓迫無乒乓球感覺，松動度Ⅱo—Ⅲo，但無位及叩擊痛。缺芽，未修復，咬合無異常。

唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色澤及堅韌度均無異常?？谇恍l(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感凋圍粘膜無破潰及糜爛。舌運動。感覺功能均無障礙，舌系帶正常，居中，硬臥軟腭均無異常，軟腭運動無障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導管開口分泌物正常，無阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。

檢驗及其他檢查

血像：白細胞計數(shù)4．2×109／L（4600），中性70％，淋巴24％，單核4％，嗜酸2％，紅細胞4．2×1012／L（420萬），血紅蛋白100g／L。

尿常規(guī)：陰性。

糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。

X線胸透：陰性。

心電圖：竇性心律，正常心電圖。

頜骨X線攝片：下頜骨正位沉示右側(cè)體后部及升支下部有2．5×6．5cm密度減低區(qū)，其中可見分隔狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)文博，腫瘤區(qū)牙根吸收。意見：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，首先應考慮為造釉細胞瘤。

小結(jié)

患者男性，24歲，右下頜體部無痛性膨隆8月余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動度Ⅱo~Ⅲo，但無移位,X線片所見下頜體部有密度減低區(qū)多囊狀陰影。腫瘤區(qū)牙根吸收。骨皮質(zhì)向外膨脹巨變薄，但質(zhì)硬，無乒乓球樣感覺。下唇無麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運動無異常。心、肺、肝、脾無特殊發(fā)現(xiàn)

最后診斷(1991—12—7）

1下頜體纖維瘤，粘液性變，右側(cè)

2．舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)

3缺牙

4．足癬，雙側(cè)

初步診斷

1．造釉細胞瘤，下頜體及升支，右側(cè)

2．舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)

3．缺牙

4．足癬，雙側(cè)

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第4篇1．現(xiàn)病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應處理。

（2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)?。挥袩o使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。

（4）生產(chǎn)性中毒應重點了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。

2．體格檢查

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。

（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應。

（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第5篇1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領(lǐng)會會議精神，按會議要求完成本職工作。

2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學習彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術(shù)新進展、新業(yè)務會議，且能夠?qū)⑺鶎W習內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫(yī)療知識講座。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第6篇1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。

2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術(shù)工作。并得到院領(lǐng)導的認可，以及病人的一直好評。

回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療風險。在新的一年中為我院的改革、建設(shè)做出更大的貢獻。

口腔科醫(yī)師1、遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度,完成上級交辦的各項任務。

2、對病人熱情接待,認真檢查,精心治療。

3、學習和掌握有效的表達方式,加強與病人的溝通,掌握病人的心理狀態(tài),取得病人的信任,建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內(nèi)容的收費標準都要準確無誤地告訴病人,并協(xié)助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保證病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷揭欢ㄏ薅认逻M行。

10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務,保證治療的質(zhì)量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人,應該在治療后告訴助手,安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例,要及時報告科主任,組織會診,制訂治療計劃,按計劃治療,并隨時注意病情的變化。醫(yī)師資格證1、遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度,完成上級交辦的各項任務。

2、對病人熱情接待,認真檢查,精心治療。

3、學習和掌握有效的表達方式,加強與病人的溝通,掌握病人的心理狀態(tài),取得病人的信任,建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內(nèi)容的收費標準都要準確無誤地告訴病人,并協(xié)助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保證病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷揭欢ㄏ薅认逻M行。

10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務,保證治療的質(zhì)量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人,應該在治療后告訴助手,安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例,要及時報告科主任,組織會診,制訂治療計劃,按計劃治療,并隨時注意病情的變化。

時光飛逝，日月穿梭，20xx年上半年門診工作已圓滿結(jié)束。一年來在院領(lǐng)導的大力支持與幫助下，在全院各科室的配合下，憑著質(zhì)量第一、病人第一的服務理念，狠抓醫(yī)療安全、以及醫(yī)療制度規(guī)范化。結(jié)合我院的實際情況，制定采取可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量的管理力度，注重醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想更新觀念，提高服務效率及質(zhì)量，有力促進醫(yī)療護理工作，為我院的穩(wěn)定發(fā)展做出了積極的努力?，F(xiàn)將半年來門診的工作情況總結(jié)如下：

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第7篇1．現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2．過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。

（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導性。

（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第8篇我們在持續(xù)原有的成績的基礎(chǔ)上，將繼續(xù)努力：繼續(xù)加強業(yè)務技能學習

與培訓，提高護理技能；進一步完善護理服務流程與質(zhì)控方案并認真貫徹執(zhí)行；加強基礎(chǔ)護理的落實，加強病區(qū)安全管理，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理服務；

每個科室的醫(yī)生在展開一個時間段的工作前，都會制定出詳細的醫(yī)生工作計劃，口腔科醫(yī)生也不例外。以下是一口腔科醫(yī)生工作計劃，僅供參考。

一、醫(yī)療方面

為了進一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負責規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項工作。

（一）臨床科室

重點抓病案質(zhì)量（包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴格按《福建省病歷書寫規(guī)范》（2003年修訂版），對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據(jù)石獅市醫(yī)院2004年9月編寫的《合理使用抗菌*物的管理辦法》（試行），督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌*物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌*。②預防*應用抗生素的原則。3、抗菌*物治療的療程。4、抗菌*物的治療劑量和給*途徑。5、聯(lián)合用*與配伍禁忌。。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱

篇一：口腔科醫(yī)生崗位職責

1、遵守學校及校醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度，完成上級交辦的各項任務。

2、對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。

3、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保*病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內(nèi)容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保*病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M行。

10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務，保*治療的質(zhì)量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人，應該在治療后告訴助手，安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告科主任，組織會診，制訂治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情的變化。

14、必須仔細閱讀和熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說明書內(nèi)容，按說明書使用、保養(yǎng)。

15、在提高服務效率和保*治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材料。

16、努力學習新技術(shù)，

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第9篇工作重點

醫(yī)療質(zhì)量

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質(zhì)量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓及服務質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及_螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術(shù)能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育：

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術(shù)培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(三)、教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第10篇（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領(lǐng)導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗

（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理。現(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：

1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。

2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內(nèi)科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科x份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科x人，外科x人，婦產(chǎn)科x人，中醫(yī)科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。

3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。

4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結(jié)果涂改的情況。今后有待進一步的加強。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第11篇1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴結(jié)：重點檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結(jié)腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時，應對全身各組淋巴結(jié)作詳細記錄。

3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。

4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。

7、咽喉；對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第12篇1．現(xiàn)病史

（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。

（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無復視、視力減退等。

2．過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個人史

嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

4．家族史

要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。

5．體格檢查

應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查

（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

（2）顱神經(jīng)檢查。

（3）運動：步態(tài)、肌力（0～5級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運動。

（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達克（Chaddock）征。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。

（8）腦膜刺激征：頸項強直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第13篇1．現(xiàn)病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。

（2）耳鳴：時間（持續(xù)性、間歇性），強度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發(fā)性、進行性，程度。

（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

（5）分泌物：時間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。

（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2．?？茩z查

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。

會厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

聲帶：運動是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）

杓狀軟骨：運動情況，有無紅腫、糜爛、新生物。

4）頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時喉部情況，左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。

1．一般項目

同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時間。

3．現(xiàn)病史

詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過程和效果反應。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

5．其他史

包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機、病位。

（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計病情的發(fā)展、預后

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關(guān)的陰性體征

9．理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。

11．簽名

必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第14篇護理文書也是法律文書，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，在書寫過程中每位護士都能認真的根據(jù)自已所觀察到病人狀況進行書寫，能夠客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要好處，使每位護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，今年x月至10月出院病歷603份，護理文書書寫質(zhì)量到達了95分以上。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第15篇1.現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。

2．過去史、個人史

月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4．體格檢查

（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結(jié)有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌），質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

口腔內(nèi)科病歷書寫范文第16篇口腔專科檢查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。

（一）頜面部

視診：顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。

觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào)，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。

面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應加以注意。觸診：在視診的基礎(chǔ)上進一步對病變區(qū)進行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。

頜面骨的檢查，應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異?；顒拥取?/p>

探診：頜面部有瘺管、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。

（二）口腔軟組織

口腔軟組織的檢查應包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。

唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì)，基底部有無浸潤性硬結(jié)，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應對腮腺導管作探診檢查。

腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質(zhì)的病損，應進行觸診，以判別甚性質(zhì)和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應與腭隆突鑒別。

舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。

口底：指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內(nèi)外同時進行，注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié)，頜下腺導管有無條束狀改變，是否觸及導管內(nèi)結(jié)石?？诘椎能浶阅[脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫

瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應結(jié)合z組織病理學檢查。

（三）涎腺

涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對稱，觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。

（四）顳下頜關(guān)節(jié)

顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心，對顳頜關(guān)節(jié)檢查時，應注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側(cè)比較。

（1）顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主，應注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。

（2）咀嚼肌檢查應進行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。

（3）下頜運動應注意開口型是否正常，前后及側(cè)向運動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。

若張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：

輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。

中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。

重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。

在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。

（五）[補]關(guān)系檢查

牙和[補]狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)病變，可導致牙、[補]關(guān)系異常。對[補]關(guān)系的檢查，應注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常[補]關(guān)系情況存在，還應注意牙列缺失及修復情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關(guān)系尤其應有準確、仔細的記錄。

（六）牙齒及牙周檢查牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系。牙源性腫瘤?？砂橛醒例X數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。

頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應注意以下幾點：

（1）牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系，有無齲壞和變色等到。

（2）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

（3）牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。

（4）患牙有無明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。