原發(fā)性醛固酮(修改版本)

原發(fā)性醛固酮增多癥（診治指南）

JClinEndocrinMetab，2008CaseDetection,DiagnosisandTreatmentofPatients

withPrimaryAldosteronism:AnEndocrineSocietyClinical

PracticeGuideline)2008年6月美國JClinEndocrinMetab雜志美國內分泌學會發(fā)起,國際內分泌學會、國際高血壓學會、歐洲內分泌學會、歐洲高血壓學會、日本內分泌學會、日本高血壓學會6家學會共同參與組織制訂定義原醛癥是一組醛固酮分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負荷調節(jié)的疾病。（Conn綜合征1955年）醛固酮增多：原發(fā)性繼發(fā)性（腎血流↓→RAS↑）原醛癥的常見原因/分型腎上腺腺瘤（APA）60~90%（多單側腺瘤，<2cm）單側或雙側腎上腺增生（IAH）25~30%遺傳缺陷所導致的糖皮質激素可調節(jié)的醛固酮增多癥（GRA）

醛固酮癌，分泌醛固酮組織發(fā)病率大于10%（所有高血壓人群）1、2、3級高血壓患者中的患病率分別為2%、8%和13%頑固性高血壓(resistanthypertension)：17%～23%。臨床表現(xiàn)高血壓（大多數(shù)患者的唯一表現(xiàn)）僅有9%～37%的病人有低血鉀因此，低血鉀可能只存在于較嚴重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5mmol/L；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽性率均很低

低血鉀表現(xiàn)：神經肌肉，心臟、腎臟表現(xiàn)少見的典型病例高血壓低血鉀、高血鈉堿血癥尿鉀高：血鉀<3.5mmol/L,尿鉀>25mmol/24h部分可有蛋白尿，腎功能減退推薦篩查的病人高血壓2級（血壓>160～179/100～109mmHg）；3級（血壓>180/110mmHg）藥物抵抗性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺意外瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓病人原醛癥患者一級親屬的高血壓病人診斷流程篩查指標血漿醛固酮/腎素比值——ARR診斷性試驗亞型分類ARR測定條件：清晨起床后2小時，坐位5-15分鐘小心采血，避免溶血和血流淤滯糾正低血鉀不限鹽室溫存血樣（放置在冰上會促進非活性腎素向活性腎素的轉化），離心后快速冷凍血漿干擾藥物洗脫2-4周測定值篩查和診斷性實驗需停用影響醛固酮水平的藥物β阻滯劑、甲基多巴，可樂定——假陽性ACEI,ARB,CCB,利尿劑——假陰性可用降壓藥物：緩釋維拉帕米Verapamil肼苯噠嗪Hydralazine鹽酸哌唑嗪PrazosinHydrochloride甲磺酸多沙唑嗪DoxazosinMesylate鹽酸特拉唑嗪片TerazosinHydrochloride

ARR的影響因素年齡：當年齡≥65歲時，年齡對腎素的降低的影響大于對醛固酮的降低的影響取血時間，最近的飲食，體位以及維持該體位的時間藥物取血方法，取血困難血鉀水平肌酐水平（腎衰→假陽性ARR）ARR的影響因素因素對醛固酮的影響對腎素的影響對ARR的影響藥物β-腎上腺素能阻滯劑↓↓↓↑（假陽性）

中樞α2激動劑↓↓↓↑（假陽性）NSAIDs↓↓↓↑（假陽性）

排鉀利尿劑→↑↑↑↓（假陰性）

保鉀利尿劑↑↑↑↓（假陰性）ACEI↓↑↑↓（假陰性）ARB↓↑↑↓（假陰性）

二氫吡啶類鈣拮抗劑→↓↑↓（假陰性）ARR的影響因素因素對醛固酮的影響對腎素的影響對ARR的影響血鉀

低血鉀↓→↑↓（假陰性）

鉀負荷↑→↓↑（假陽性）膳食鈉

限鈉↑↑↑↓（假陰性）

鈉負荷↓↓↓↑（假陽性）增齡↓↓↓↑（假陽性）其他

腎損害→↓↑（假陽性）

妊娠↑↑↑↓（假陰性）

腎血管性高血壓↑↑↑↓（假陰性）

惡性高血壓↑↑↑↓（假陰性）ARR的計算和結果判斷臥位立位腎素ng/ml?h0.07-1.510.33-5.15血管緊張素Ⅱpg/ml15-9719-115醛固酮pg/ml60-173.965.2-295.7醛固酮(ng/dl)/腎素(ng/ml?h)（aldosterone-reninratio，ARR）醛固酮(pg/ml)/10*腎素(ng/ml?h)ARR>20,30,40,同時醛固酮>15ng/dl，高度懷疑原醛清晨起床后至少2小時，坐位5-15分鐘，之前不限制食鹽攝入大多數(shù)學者認為,ARR>25時高度提示原醛癥;ARR≥50者則可以確診結合高醛固酮水平（>15ng/dl)需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌,或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA,故采用PAC/PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗如果ARR的測定值仍不能確定診斷，高血壓可以被對醛固酮測定結果影響小的藥物控制，停用可能影響ARR的其他藥物至少2周診斷流程篩查指標血漿醛固酮/腎素比值——ARR診斷性試驗口服鈉負荷試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗試驗前應停用對測定有影響的藥物，糾正低血鉀亞型分類口服鈉負荷試驗：>200mmol/d(6g/d),3天尿醛固酮<10ug/24h(-);>12ug/24h(+)鹽水輸注試驗：臥位1h后NS2Livgtt4h

血漿醛固酮，5ng/dl(-);>10ng/dl(+)氟氫可的松抑制試驗：0.1mg,q6h,4d,補鈉鉀血漿醛固酮>6ng/dl卡托普利試驗：25-50mg，立位1h

血漿醛固酮受抑>30%(-)口服鈉負荷試驗原醛患者高鈉狀態(tài)下，高醛固酮不被抑制。鈉攝入>200mmol/d（~6g/d）3天。補充鉀在正常范圍。d3晨到d4晨留24h尿測醛固酮。排除PA：無腎臟疾病時，尿醛固酮<10ug/24h（27.7nmol/d）。高度可疑PA：>12ug/24h（>33.3nmol/d），>14ug/24h（>38.8nmol/d）。禁忌：嚴重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴重低血鉀等。靜脈鈉輸注試驗臥位至少1小時后臥位輸注生理鹽水2000ml，4小時輸完，08:00-09:30開始，0h和4h取血測定腎素、醛固酮、血鉀，監(jiān)測血壓和心率輸注后血漿醛固酮<5ng/dl排除PA，>10ng/dl高度懷疑PA，5-10ng/dl不能確定禁忌：嚴重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴重低血鉀等。氟氫可的松抑制試驗口服0.1mg氟氫可的松Q6h4天，同時服用KCl緩釋片（Q6h，血清鉀接近4mmol/l），緩釋NaCl（30mmol，3次/日），保持尿鈉至少3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血測醛固酮，7:00和10:00測定血漿皮質醇。PRA<1ng/ml·h且血漿皮質醇濃度10:00<7:00時，醛固酮>6ng/dl確診PA?？ㄍ衅绽囼炞换蛘玖⒅辽?小時后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時坐位取血測定PRA，血漿醛固酮和皮質醇?？ㄍ衅绽种蒲獫{醛固酮（>30%）。PA患者血漿醛固酮仍高，PRA仍低。雙側腎上腺皮質增生患者醛固酮偶有降低。診斷流程篩查指標血漿醛固酮/腎素比值——ARR診斷性試驗口服鈉負荷試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗試驗前應停用對測定有影響的藥物亞型分類腎上腺CT掃描單側或雙側腎上腺病變（腺瘤或增生）確診原醛癥的病人年齡在20歲以下，有原醛癥或有年輕人卒中的家族史，則應做基因檢測以確診或排除GRA分型先做腎上腺CT，除外大的占位（腎上腺皮質腺癌可能）。腎上腺CT結果與腎上腺靜脈取血（AVS）結果綜合分析。正常腎上腺單側大腺瘤（>1cm）腎上腺增粗單側微腺瘤（≤1cm）雙側大腺瘤或微腺瘤腎上腺瘤可以表現(xiàn)為小的低密度結節(jié)（一般<2cm）；雙側腎上腺皮質增生者CT可能正?；虺式Y節(jié)樣改變；產生醛固酮的腎上腺癌多>4cm。CT的局限性小的醛固酮瘤可能被看成雙側腎上腺皮質增生。明顯的微腺瘤可能僅僅為局部增生。無功能的單側腎上腺大腺瘤也較為常見（尤其>40歲），從CT上無法與醛固酮瘤區(qū)分。單側腎上腺增生可能CT正常。腎上腺靜脈取血（AVS）敏感性和特異性高（95%，100%）定位診斷的金標準有創(chuàng)性：確診后選擇手術治療需鑒別是單側或雙側腎上腺病變（腺瘤或增生）由有經驗的放射科醫(yī)生經皮質醇糾正后兩側醛固酮比值>4.0，單側病變經皮質醇糾正后兩側醛固酮比值≤3.0，雙側發(fā)現(xiàn)單側醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特異性100%，CT敏感性78%，特異性75%立臥位試驗：131I膽固醇腎上腺掃描體位刺激試驗過夜臥床8小時以上，取血前至少4小時未起床，晨8時臥位取靜脈血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超過50mg，接著站立或行走2h，期間不能飲水，上午10時站立位再次取血。鑒別腺瘤和增生：醛固酮瘤：受ACTH調節(jié)，清晨臥位時最高，中午立位時低雙側腎上腺皮質增生：不受ACTH調節(jié)，清晨臥位時低，中午立位時明顯增高治療單側病變：腹腔鏡單側腎上腺切除術不能手術者予鹽皮質激素受體拮抗劑雙側病變：鹽皮質激素受體拮抗劑治療螺內酯（安體舒通）一線用藥依普利酮作為選擇用藥(選擇性醛固酮拮抗劑）GRA：小劑量腎上腺糖皮質激素，以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制劑醛固酮瘤：安體舒通100-200mg/天，3-4次，2-4周。藥物治療：安體舒通大劑量控制后，維持量25-50mg/天。雙側腎上腺增生：鈣通道阻滯劑、ACEI懷疑原醛ARR篩查正常排除原醛診斷性試驗受抑制不受抑制（確診）腎上腺CT可手術AVS單側腎上腺切除術鹽皮質激素受體拮抗劑雙側（+）不能手術小結高血壓中原醛發(fā)病率>10%原醛中低血鉀發(fā)生率只有9-37%篩查指標：ARR診斷性試驗AVS：定位診斷治療高血壓，低血鉀排除飲食，腹瀉，藥物等的影響同一原因醛固酮增多癥原醛繼發(fā)性醛固酮↑糖皮質激素增多皮質醇增多癥鹽皮質激素過多ACTH↑→RAS↑RAS↓,醛固酮降低17-羥化酶，11-羥化酶，11-類固醇脫氫酶缺陷；性激素、糖皮質激素功能異常；鹽皮質激素滅活減少或轉化減少，前體增多Liddle綜合征腎臟缺血導致腎素↑分泌腎素的腫瘤腎素受抑，醛固酮增多腎素、醛固酮均增多腎素、醛固酮均受抑腎素、醛固酮均受