Gitelman綜合征診療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)

Gitelman綜合征診療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)

Gitelman綜合征（GS）是一種罕見的遺傳性腎小管疾病，其臨床特點(diǎn)主

要為低鉀血癥、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低鈣尿癥。GS的遺傳方

式為常染色體隱性遺傳，由編碼位于腎遠(yuǎn)曲小管的睡嗪類利尿劑敏感的

鈉氯共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NCC）基因SLC12A3發(fā)生變異所致。GS的患病率

約為（1~10）/4萬，亞洲人群可能更高。

1共識(shí)制訂方法

2臨床表現(xiàn)與診斷

2.1臨床表現(xiàn)

GS常見臨床癥狀為低血鉀、低血鎂在全身多系統(tǒng)的表現(xiàn)，常累及骨骼

肌、腎臟、胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，來自中國(guó)人群的報(bào)告數(shù)據(jù)見

表3。兒童GS患者常見就診原因?yàn)槭致?、肌無力、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、手

足抽搐等。大樣本量病例報(bào)告顯示70%的GS患者同時(shí)存在至少3個(gè)系

統(tǒng)的臨床癥狀。GS患者還可出現(xiàn)蛋白尿和腎功能損害，腎臟病理除球

旁器增生外，還可表現(xiàn)為慢性腎小管間質(zhì)損傷，少數(shù)病例合并有其他腎

小球疾病。GS合并腎小球損害的病例包括局灶節(jié)段性腎小球硬化、C1q

腎病、微小病變腎病等，但目前尚不能在二者之間建立因果關(guān)系。

2.2臨床診斷、基因診斷與功能診斷

推薦意見：

(1)對(duì)于青少年或成年發(fā)病，表現(xiàn)為代謝性堿中毒、血壓正常的低鉀

血癥、低鎂血癥或低鈣尿癥患者，應(yīng)排查GS(證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)

度：B)。

(2)氫氯曝嗪試驗(yàn)是輔助診斷GS的一種重要臨床功能試驗(yàn)，有助于鑒

別腎小管損傷部位，反映腎臟NCC功能狀態(tài)(證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)

度：B)。

(3)建議臨床診斷為GS的患者行基因檢測(cè)確認(rèn),GS高頻突變可能存

在種族差異(證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度：BX

(4)最常用的基因檢測(cè)方法為SLC12A3基因直接測(cè)序法，二代測(cè)序技

術(shù)、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA)也逐漸用于GS診斷(證據(jù)等級(jí):

3；推薦強(qiáng)度：BX

(5)根據(jù)ACMG基因變異致病性解讀指南對(duì)變異進(jìn)行分類，必要時(shí)可

開展體內(nèi)或體外功能試驗(yàn)，為確定致病性提供證據(jù)(證據(jù)等級(jí)：3;推

薦強(qiáng)度：BX

2.2.1臨床診斷

(1)根據(jù)患者病史排除消化道鉀攝入不足或腹瀉、使用利尿劑、細(xì)胞

內(nèi)外鉀分布異常等情況。

(2)存在腎性失鉀及低鉀血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)，可伴有低鎂血癥或低鈣尿

癥。腎性失鉀：血鉀＜3.0mmol/L時(shí)，尿鉀排泄量＞20mmol/24h;

或血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，尿鉀排泄量＞25mme)l/24h0

(3)血壓正?；蚱?。

(4)代謝性堿中毒。

222與Bartter綜合征鑒別診斷

若患者對(duì)氫氯睡嗪試驗(yàn)有反應(yīng)而對(duì)吠塞米試驗(yàn)無反應(yīng)，將有助于臨床

診斷Bartter綜合征，基因檢測(cè)可進(jìn)一步鑒別。

2.2.3基因診斷

2.2.3.1高頻突變

2.2.32基因檢測(cè)策略

2.2.33基因診斷解讀

SLC12A3純合突變或復(fù)合雜合突變可確診GS，單雜合突變的患者需結(jié)合

臨床情況進(jìn)行分析。

2.2.4功能診斷

氯離子清除試驗(yàn)在GS鑒別診斷中具有重要意義。

2.2.4.1原理與方法

2.2.42診斷價(jià)值及安全性

氫氯嘎嗪試驗(yàn)對(duì)于GS診斷的臨床價(jià)值已在不同人種中得以證實(shí)。北京協(xié)

和醫(yī)院腎內(nèi)科首次將改良的氯離子清除試驗(yàn)方法應(yīng)用于中國(guó)GS患者，并

確定了氫氯曝嗪試驗(yàn)診斷GS的界值（FEC1<2.86%X以基因診斷為金

標(biāo)準(zhǔn)，氫氯曝嗪試驗(yàn)診斷GS的靈敏度和特異度分別為93.1%和100%,

優(yōu)于低血鎂和低尿鈣等傳統(tǒng)診斷方法。與基因檢測(cè)相比，氫氯嘎嗪試驗(yàn)

具有簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，適用于各級(jí)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院

在鑒別失鹽性腎病腎小管受累部位及程度方面。

2.3臨床分級(jí)與分型

推薦意見：

(6)GS臨床表現(xiàn)多樣，臨床癥狀嚴(yán)重程度與低鉀、低鎂血癥程度相關(guān),

但個(gè)體間存在差異(證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度:BX

(7)部分GS患者血鎂正常，正常血鎂較低血鎂患者臨床表現(xiàn)輕，可

將血鎂作為臨床分型的依據(jù)之一(證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度:BX

(8)GS患者的尿前列腺素E2(PGE2)代謝產(chǎn)物水平可升高，且與臨

床表現(xiàn)嚴(yán)重程度相關(guān)，可將其作為臨床分型指導(dǎo)治療的依據(jù)之一(證據(jù)

等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度：BX

2.3.1根據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分級(jí)

2046年KDIGO根據(jù)WHO不良事件分級(jí)，將低鉀血癥和低鎂血癥分為

4級(jí)，用以評(píng)價(jià)GS因電解質(zhì)紊亂所帶來的臨床風(fēng)險(xiǎn)(HTTPS://KDIGO.

ORG/CONFERENCES/Gitelman/),見表40

2.3.2根據(jù)性別分型

2.3.3根據(jù)血鎂水平分型

2.3.4根據(jù)尿前列腺素代謝產(chǎn)物分型

3治療策略

推薦意見：

（9）GS患者可通過飲食和藥物補(bǔ)充鉀和鎂。補(bǔ)鉀建議采用氯化鉀，補(bǔ)

鎂建議采用有機(jī)酸鹽制劑；嚴(yán)重低鉀血癥或低鎂血癥者可予靜脈補(bǔ)充

（證據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度：B\

（10）當(dāng)GS患者存在頑固性電解質(zhì)紊亂及相關(guān)臨床癥狀，或依賴大劑

量和/或靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療，或補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂不耐受時(shí)，推薦聯(lián)合使用保鉀利

尿劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮和阿米洛利\COX抑制劑（如口即朵美辛）（證

據(jù)等級(jí)：1B;推薦強(qiáng)度：A）,也可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，但需監(jiān)測(cè)血壓（證

據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度：B\GS的主要治療目標(biāo)為改善患者癥狀并提

高生活質(zhì)量。治療方法主要包括終身電解質(zhì)替代治療和基于發(fā)病機(jī)制的

治療，需長(zhǎng)期規(guī)律隨訪和監(jiān)測(cè)。

3.1電解質(zhì)替代治療

3.1.1飲食調(diào)整

首先建議飲食補(bǔ)充。多食用富含鉀、鎂的食物，如谷物、薯類、牛奶、

蔬菜、堅(jiān)果、黑巧克力等。如未合并高血壓，鼓勵(lì)多進(jìn)食含鹽飲食。

3.1.2藥物替代治療

3.1.2.1補(bǔ)鉀藥物

建議補(bǔ)充氯化鉀，在補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)充尿液中丟失的氯離子，不加重代謝

性堿中毒。

3.1.2.2補(bǔ)鎂藥物

合并低鎂血癥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)鎂治療，可減少尿鉀排泄，有助于低鉀血

癥的糾正。

3.2基于發(fā)病機(jī)制的治療

當(dāng)GS患者存在頑固性電解質(zhì)紊亂及相關(guān)臨床癥狀，或依賴大劑量和/或

靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療，或補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療不耐受時(shí)，可聯(lián)合用藥以改善電解

質(zhì)紊亂、減少替代治療藥物劑量。聯(lián)合用藥主要包括3類：保鉀利尿

劑、COX抑制劑、ACEI/ARB.

3.2.1保鉀利尿劑

主要包括醛固酮拮抗劑類藥物（如螺內(nèi)酯、依普利酮）和非醛固酮拮抗

劑類藥物（如阿米洛利\

3.2.2COX抑制齊IJ

鑒于部分GS患者尿PGE2及PGEM水平增高，且尿PGEM水平高的患

者臨床表現(xiàn)更重，COX抑制劑（如口即朵美辛）有助于部分GS患者改善

低鉀血癥及相關(guān)癥狀，通過測(cè)定尿PGEM水平有助于篩選此類患者。

3.2.3ACEI/ARB

ACEI/ARB主要通過抑制GS患者激活的腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)

揮作用，用藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓和腎功能水平。

3.3隨訪監(jiān)測(cè)和預(yù)后

GS患者的管理強(qiáng)調(diào)個(gè)體化?；颊邞?yīng)每3~6個(gè)月至腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科隨

診1次，評(píng)估相關(guān)癥狀、腎功能和電解質(zhì)水平、并發(fā)癥情況(心律失

常、糖和骨代謝異常等、心理情緒狀態(tài)、藥物副作用等，調(diào)整藥物

治療方案和劑量，疏導(dǎo)可能發(fā)生的情緒障礙。

4慢性并發(fā)癥及合并癥的管理

推薦意見：

糖代謝異常

(11)GS患者可出現(xiàn)糖代謝異常，包括空腹血糖受損、糖耐量減低和

2型糖尿病，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)葡萄糖耐量和血糖水平(證據(jù)等級(jí)：3;推薦

強(qiáng)度：B1

(12)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂及螺內(nèi)酯治療可改善GS患者的糖代謝異常(證據(jù)等級(jí):

3；推薦強(qiáng)度：BX

骨關(guān)節(jié)改變

（13）兒童起病的GS患者可出現(xiàn)身材矮小，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療可改善部分

患者的身高增長(zhǎng)速度；如常規(guī)治療后患者身高增長(zhǎng)不理想，可行生長(zhǎng)激

素刺激試驗(yàn)，對(duì)于生長(zhǎng)激素缺乏者可予生長(zhǎng)激素治療（證據(jù)等級(jí)：3;推

薦強(qiáng)度：B\

（14）補(bǔ)鎂治療可預(yù)防或減少焦磷酸鈣沉積?。–PPD）;發(fā)作性關(guān)節(jié)腫

痛急性期可予非笛體抗炎藥（NSAIDs）或小劑量秋水仙堿對(duì)癥治療（證

據(jù)等級(jí)：3;推薦強(qiáng)度：B*

4.1糖代謝

定期監(jiān)測(cè)葡萄糖耐量和血糖有助于早期診斷，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂及螺內(nèi)酯治療可

改善葡萄糖代謝受損。

4.2生長(zhǎng)發(fā)育與骨關(guān)節(jié)改變

補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療可改善部分患兒的生長(zhǎng)情況，如常規(guī)治療后身高增長(zhǎng)不理

想，絕對(duì)身高在同年齡、同性別正常兒童身高均值-2SD以下，生理

年齡22歲且W14歲，女孩骨齡W10歲或男孩骨齡W11歲，青春發(fā)育期

前兒童（Tanner期），可行生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)，對(duì)于生長(zhǎng)激素缺乏者可

予生長(zhǎng)激素治療。GS患者通常骨密度增加，因NCC失活可直接促使成

骨細(xì)胞分化和骨礦鹽沉積增加。

4.3其他腎小管疾病

GS患者可出現(xiàn)近端小管磷酸鹽重吸收減少,還可合并不完全性Fanconi

綜合征，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，代謝性酸中毒、低鈉血癥和低磷血癥均可改

善，提示其近端小管功能障礙可繼發(fā)于嚴(yán)重的低鉀血癥。

4.4合并高血壓

因人群高血壓