患者代表授權(quán)書

患者代表授權(quán)書合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________電子郵箱：____________________乙方（被授權(quán)方）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________電子郵箱：____________________一、授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方作為患者的代表，就患者的醫(yī)療事務(wù)與相關(guān)方面進(jìn)行溝通、協(xié)商和處理。1.2甲方授權(quán)乙方在患者的醫(yī)療過程中，根據(jù)患者的實(shí)際情況和需要，代表患者行使相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。1.3甲方授權(quán)乙方在授權(quán)范圍內(nèi)代表患者簽署相關(guān)文件，包括但不限于醫(yī)療同意書、病歷資料、費(fèi)用結(jié)算單等。二、授權(quán)期限2.1本授權(quán)書的有效期限為______年，自雙方簽署之日起計(jì)算。2.2如乙方在授權(quán)期限內(nèi)需要延長授權(quán)，應(yīng)提前一個(gè)月向甲方提出書面申請(qǐng)，經(jīng)甲方同意后，雙方可簽署《授權(quán)期限延長協(xié)議》。三、授權(quán)事項(xiàng)（1）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，了解患者的病情、治療方案及費(fèi)用等情況；（2）就患者的治療方案、費(fèi)用等問題與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商；（3）代表患者簽署醫(yī)療同意書、病歷資料、費(fèi)用結(jié)算單等文件；（4）代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴、異議及索賠等；（5）其他與患者醫(yī)療事務(wù)相關(guān)的事項(xiàng)。四、保密條款4.1乙方應(yīng)對(duì)在授權(quán)過程中獲得的甲方及患者的信息予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。4.2乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本授權(quán)書的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方在授權(quán)期限內(nèi)未按照甲方的授權(quán)范圍行事，甲方有權(quán)解除本授權(quán)書，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決6.1本授權(quán)書簽訂后，如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：____________________乙方（被授權(quán)方）：____________________法定代表（或授權(quán)代表）：____________________法定代表（或授權(quán)代表）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權(quán)方和被授權(quán)方的營業(yè)執(zhí)照副本3.授權(quán)方和被授權(quán)方的法定代表人身份證明4.授權(quán)方和被授權(quán)方的聯(lián)系方式確認(rèn)書5.患者醫(yī)療事務(wù)相關(guān)文件6.授權(quán)期限延長協(xié)議7.保密協(xié)議8.爭議解決協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.未經(jīng)甲方同意，乙方泄露甲方及患者信息2.乙方未按照甲方的授權(quán)范圍行事3.甲方未按約定履行授權(quán)事項(xiàng)4.甲方未按約定提供必要的信息和協(xié)助5.甲方未按約定支付相關(guān)費(fèi)用6.任何一方未履行合同約定的其他義務(wù)三、法律名詞及解釋：1.法定代理人：指根據(jù)法律規(guī)定，代表未成年人或無民事行為能力人行使民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。2.授權(quán)代理人：指被委托代表授權(quán)人行使特定權(quán)利或履行特定義務(wù)的人。3.醫(yī)療同意書：指患者或其法定代理人同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特定醫(yī)療行為的書面文件。4.保密義務(wù)：指合同雙方對(duì)在合同履行過程中獲知的對(duì)方及患者的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密的義務(wù)。5.違約責(zé)任：指合同一方或雙方未履行合同義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.遇到患者病情變化或治療方案調(diào)整時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并更新授權(quán)范圍。解決辦法：雙方協(xié)商一致，及時(shí)修改授權(quán)書。2.遇到醫(yī)療費(fèi)用爭議時(shí)，應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。解決辦法：雙方可共同委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，協(xié)商確定合理費(fèi)用。3.遇到信息泄露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)信息保護(hù)措施。解決辦法：雙方簽訂保密協(xié)議，明確保密義務(wù)和違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者因疾病或傷殘無法親自處理醫(yī)療事