無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用課件

無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用展

（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用掌握內(nèi)容N0級(jí)：掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指針，了解無(wú)創(chuàng)

通氣應(yīng)用禁忌癥及相對(duì)禁忌癥；N2級(jí)：掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指針、禁忌癥及

相對(duì)禁忌癥，了解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用的并

發(fā)癥；N3級(jí)：掌握N2級(jí)知識(shí)，參與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理；N4級(jí)：掌握N3級(jí)知識(shí)，了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

主要內(nèi)容

1.無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指針2.無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用禁忌癥3.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床運(yùn)用4.風(fēng)險(xiǎn)管理無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用一.NIPPV總體應(yīng)用指針1.疾病的診斷和病情具有可逆性。2.有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，COPD患者的呼吸頻率≥25次/分，充血性心力衰竭患者呼吸頻率≥30次/分。（2）動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。（3）血?dú)猱惓＃篜K＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）＜200mmHg,；3.排出有應(yīng)用NIPPV禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用NIPPV在不同疾病中的應(yīng)用1.COPD急性加重期2.穩(wěn)定期COPD3.心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰竭5.NIPPV輔助撤機(jī)6.輔助支氣管纖維鏡檢查7.手術(shù)后呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用NIPPV在不同疾病中的應(yīng)用8.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征11.胸壁畸形或神經(jīng)肌肉病變12.胸部創(chuàng)傷13.拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾?。核吆粑鼤和＞C合征等無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用NIPPV相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg或嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍

NPPV

急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用二.NIPPV絕對(duì)禁忌癥1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.誤吸可能性高4.合并其他臟器功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾?。?.近期氣道/食道術(shù)后6.面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形7.不合作無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的臨床切入點(diǎn)

有創(chuàng)通氣疾病進(jìn)展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴(yán)重呼吸衰竭病情穩(wěn)定后撤機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用三.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（一）糾正呼吸衰竭AECOPD呼吸衰竭時(shí)行NIV時(shí)的指標(biāo)盡快糾正威脅生命的低氧血癥，使PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%糾正威脅生命的呼吸性酸中毒，盡快使PH達(dá)到7.35-7.45，應(yīng)用兩階段設(shè)置不同潮氣量理論；降低PaCO2，允許適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y，PaCO2水平應(yīng)適當(dāng)參考患者緩解期水平。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用NIV的具體措施選擇合適的連接方式合理調(diào)節(jié)參數(shù)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用選擇合適的人機(jī)連接方式未提高患者帶機(jī)依從性，推薦使用鼻罩無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

IPAP(intermittentpositiveairwaypressure)斷斷續(xù)續(xù)的氣道正壓初始吸氣壓6-8cmH2O，逐漸增加至10-20cmH2O，直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量達(dá)到10-15ml/kg，最終以達(dá)到滿意的通氣和氧合水平。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用參數(shù)調(diào)節(jié)：（IPAP）COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸氣壓應(yīng)達(dá)到有效通氣、緩解呼吸機(jī)疲勞的目的，在12-14cmH2O，并在短時(shí)間上升至16-20cmH2O，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)IPAP。注意是否合并肺大泡？≤cmH2O無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用參數(shù)調(diào)節(jié)：EPAP(EPAP等于PEEP)COPD病人：3-5cmH2OCOPDPEEP(1.9-14cmH2O)的處理方法初始通氣——以減輕阻塞為主通氣穩(wěn)定后——以對(duì)抗PEEPi為主，PEEPi的50-75

無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用參數(shù)調(diào)節(jié)：（EPAP)ARDS病人：PEEP值8-12cmH20;隨病情緩解逐漸降低PEEP無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用其他參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)血?dú)夥治龊蚐P02調(diào)整FiO2%=21+（氧流量×4）無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用其他主要參數(shù)的調(diào)節(jié)Instime:根據(jù)病人呼吸頻率調(diào)整RR（后備通氣頻率）：通常12-14次/分InsRiseTime:20次/分0.2-0.4秒，25-35次/分0.1-0.2秒＞35次/分0.05-0.1秒 無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用掌握應(yīng)用時(shí)機(jī)和療程在疾病早中期盡早使用，以提高救治成功率3-4小時(shí)Bid-Tid或夜間應(yīng)用或持續(xù)BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用NPPV使用后的評(píng)估患者在使用NPPV一小時(shí)后的情況變化決定NPPV成敗的關(guān)鍵；使用NPPV小時(shí)后的情況較使用當(dāng)時(shí)的情況似乎具有更好的預(yù)測(cè)性。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展BronchoscopyDuringNoninvasiveVentilation:IndicationsandTechnique支氣管鏡檢查非侵入式通氣:適應(yīng)癥和技術(shù)

無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（二）呼吸道的管理1、濕化溫化呼吸道36-37℃相對(duì)濕度100%或根據(jù)病人舒適度以及痰液粘稠度調(diào)節(jié)禁止?jié)窕逕o(wú)濕化液無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（二）呼吸道的管理2.促進(jìn)排痰協(xié)助翻身拍背霧化吸入治療遵醫(yī)囑及時(shí)用藥必要時(shí)機(jī)械吸痰無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用通過(guò)呼吸機(jī)管路霧化病人呼吸困難減輕無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

加溫濕化：與經(jīng)鼻咽腔吸入的氣體狀態(tài)相似，溫度30-31℃，相對(duì)濕度50-70%，絕對(duì)濕度＞28mg/L。過(guò)濾功能：細(xì)菌與病毒的有效濾過(guò)率為99.99%，包括金葡菌、綠膿桿菌、結(jié)核分枝桿菌、艾滋病毒等。結(jié)果：保證呼出氣體對(duì)周圍人群的傳染，延長(zhǎng)呼吸機(jī)管路的消毒間隔時(shí)間；同時(shí)對(duì)PaCO2影響不明顯。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（三）心理護(hù)理1、耐心解釋，告知帶機(jī)的必要性和重要性；2、指導(dǎo)病人采取深而慢的呼吸；3、使患者了解常見(jiàn)的不良反應(yīng)；4、指導(dǎo)康復(fù)期患者掌握管路的連接和消毒、懂得發(fā)現(xiàn)漏氣和糾正方法。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和安全性觀察

————曹玉書(shū)等，中國(guó)醫(yī)藥2007年3月第2卷第2期（嗎啡）輕度鎮(zhèn)靜劑對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣預(yù)后的影響————郭自強(qiáng)等，新醫(yī)學(xué)2012年3月第43卷第3期（咪達(dá)唑侖/地西泮/丙泊酚）無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

右美托咪定用于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜30例

——陸洋等，醫(yī)藥報(bào)道2012年12月第31卷第12期右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣的影響——袁建國(guó)等，網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間2013年10月12日10:04右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜治療及文獻(xiàn)回顧——葉嘉等，臨床肺科雜志2013年7月第18卷第7期無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用綜上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不能配合患者應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜，未見(jiàn)二氧化碳儲(chǔ)留，未增加呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者依從性，改善患者通氣，氧合，提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療成功率，是安全有效的。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用5、提高病人帶機(jī)時(shí)的依從性（1）避免呼吸機(jī)送氣過(guò)程中給病人帶鼻/口面罩a.帶鼻/面罩前按“暫停送氣鍵”（Standby）;b.低參數(shù)設(shè)置后關(guān)機(jī)，帶好鼻/面罩后在開(kāi)機(jī)，在逐步提高到治療參數(shù)；c.病人根據(jù)自身適應(yīng)的壓力調(diào)節(jié)。（2）設(shè)定合理的模式和參數(shù)。無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（四）并發(fā)癥的防治——鼻面部壓瘡無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用避免皮膚破損根據(jù)病人的臉型和是否張口呼吸選擇適宜的鼻罩/面罩；面罩佩戴松緊適宜，密閉而不漏氣；預(yù)防性使用預(yù)防性使用潰瘍貼或泡沫貼使用枕性鼻墊無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用頭罩（Helmet）的特點(diǎn)適合頭面部畸形、外傷（包括燒傷）、免疫受損的患者；患者可自主呼吸、進(jìn)食及交流；耐受性比面罩更好、并發(fā)癥更少；缺點(diǎn)：面部清洗困難、價(jià)格較昂貴無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

（五）其他并發(fā)癥的防治無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用1、避免腹脹原因：IPAP＞20cmH2O時(shí)，有可能超過(guò)食道噴門的壓力；張口呼吸，反復(fù)咽氣。處理：適當(dāng)減小吸氣壓。使用鼻罩，閉口呼吸。必要時(shí)行胃腸減壓。2、避免頭昏耳脹3、避免誤吸無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用誤吸的預(yù)防體位：進(jìn)餐時(shí)床頭抬高至少30度以上不帶機(jī)進(jìn)餐餐后半小時(shí)帶機(jī)必要時(shí)安置保留胃管無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（六）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理呼吸困難癥狀加重/低氧血癥改善不明顯同步不良二氧化碳潴留改善不明顯潮氣量過(guò)小無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用二氧化碳儲(chǔ)留改善不明顯的處理增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩，IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥減少

死腔合理設(shè)置EPAP參數(shù)吸痰Prn無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用潮氣量過(guò)小的原因及處理原因：IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠；管道漏氣；壓力感應(yīng)管未連接處理：增加PS值：＞6-8cmH2O密閉管道；連接壓力感應(yīng)管無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（四）風(fēng)險(xiǎn)管理(RiSkinManagemen)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用1.合理配置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)做好呼吸機(jī)購(gòu)置前的質(zhì)量論證根據(jù)臨床的實(shí)際需要及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，配置適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)類型和數(shù)量無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用2.預(yù)警管理改變管理模式，制定緊急預(yù)案預(yù)警管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范管理無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（1）改變管理模式改變傳統(tǒng)的管理模式：建立以預(yù)防為主"定期檢修"管理模式，設(shè)立科學(xué)的檢修周期，要求工程師在制定的時(shí)間段內(nèi)，對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行全面的巡檢，盡可能將故障解決在未發(fā)生以前無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用便“被動(dòng)”為"主動(dòng)"無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（2）加強(qiáng)呼吸機(jī)消毒管理檢測(cè)、清除：每半年檢測(cè)一次，清除機(jī)內(nèi)灰塵。常規(guī)消毒：每周至少一次專人外殼和機(jī)身擦拭消毒，每周更換管路和濕化罐每周更換過(guò)濾膜、細(xì)菌過(guò)濾器無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用（2）制定緊急預(yù)案配備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)儲(chǔ)備電池/備用機(jī)/備用設(shè)備；制定停電過(guò)程中正確使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的操作流程；所有醫(yī)務(wù)人員掌握緊急預(yù)案的實(shí)施。避免再次通電、人為使用不當(dāng)對(duì)呼吸機(jī)電路的損壞，以降低醫(yī)療成本支出。

無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

計(jì)劃停電操作流程非計(jì)劃停電操作流程停電時(shí)規(guī)范操作流程無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用

立即通知相關(guān)人員檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況電力恢復(fù)一分鐘后待電壓穩(wěn)定時(shí)再連接呼吸機(jī)交流電源行相關(guān)健康宣教使用儲(chǔ)備電期間嚴(yán)密觀察患者病情及儲(chǔ)備電池的電量醫(yī)務(wù)人員提前守護(hù)在患者身旁觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，人機(jī)是否同步停電時(shí)立即斷開(kāi)呼吸機(jī)交流電源呼吸機(jī)自動(dòng)切換為直流電工作將不能脫機(jī)者的呼吸機(jī)提前更換為帶有儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)計(jì)劃停電急救流程圖無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用不能脫機(jī)的危重患者床旁應(yīng)常規(guī)備簡(jiǎn)易呼吸球囊其他醫(yī)務(wù)人員將帶儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)推至床旁患者突發(fā)停電時(shí)立即使用簡(jiǎn)易呼吸球囊，輔助通氣其余步驟同前正確連接管道設(shè)置參數(shù)后為患者帶機(jī)非計(jì)劃停電急救流程無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用溫馨提示科室應(yīng)備用至少1臺(tái)帶儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)首次充電需12-18小時(shí)，充電滿后帶機(jī)時(shí)間為4小時(shí)呼吸機(jī)在連接交流電的過(guò)程中電池自動(dòng)充電，長(zhǎng)時(shí)間未使用儲(chǔ)備電（超過(guò)3個(gè)月）時(shí)應(yīng)人為放電后再充滿，以延長(zhǎng)電池的使用壽命。每日檢查呼吸機(jī)的性能是否完好，并做好登記，確保應(yīng)急使用。