低氧血癥在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的作用

低氧血癥在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、開展中的作用第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。低氧血癥的相關(guān)概念麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子限制性通氣障礙所致的低氧血癥，常伴有不同程度的二氧化碳蓄積，此類術(shù)后最為常見41%成年人在全麻蘇醒期至少有1次短時(shí)間的低氧血癥，其中有50%又為中、重度第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。低氧血癥的發(fā)生率第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。低氧血癥定義低氧血癥即動(dòng)脈血氧分壓(PaO2<60mmHgor

SpO2<90%)，不包括血紅蛋白量和類型的異常。正常PaO2受吸入氧濃度、大氣壓、PaCO2及患者

的體位和年齡的影響。年齡與PaO2的關(guān)系第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。低氧血癥的程度分類第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后低氧血癥的分期早期(earlypostoperativehypoxemia,EPH)時(shí)間：<2h原因與麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響，是麻醉期間

氣體交換障礙的延續(xù)晚期(latepostoperativehypoxemia,LPH)：FRC的明顯下降EPH后持續(xù)約1周，甚至更長(zhǎng)原因阿片類鎮(zhèn)痛藥原有或手術(shù)因素所致的心肺功能障礙第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。手術(shù)時(shí)間和輸液量對(duì)全麻術(shù)后血?dú)獾挠绊懙谄唔?yè)，共三十三頁(yè)。POHO的概況圖手術(shù)創(chuàng)傷麻醉因素高齡吸煙肥胖誤吸貧血腹脹胸腹部包扎肺水腫SAS心肺功能障礙輸注大量庫(kù)血低氧血癥譫妄蘇醒延遲高血壓心肌缺血心律失常細(xì)胞呼吸功能損害多臟器功能障礙第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的發(fā)生機(jī)制手術(shù)創(chuàng)傷麻醉因素繼發(fā)性創(chuàng)傷反響病人因素并發(fā)癥限制性通氣功能障礙FRC

V/Q失衡低氧血癥第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHP的的發(fā)生機(jī)制限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量傷口疼痛手術(shù)創(chuàng)傷胸腹壁順應(yīng)性隔肌功能障礙腹內(nèi)壓第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的發(fā)生機(jī)制FRC(上腹部更明顯，術(shù)后24h30%，持續(xù)數(shù)天)傷口疼痛膈N反射障礙縱隔增厚胸膜炎性反響、滲出、水腫第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的發(fā)生機(jī)制V/Q失衡術(shù)后臥床咳嗽反射受抑呼吸道纖毛機(jī)制障礙沉積性肺炎沉積性肺不張肺微栓塞第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的發(fā)生機(jī)制頜面部手術(shù)呼吸道血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥肺部手術(shù)處理病灶、別離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷水腫低氧血癥顱腦手術(shù)組織水腫ICP呼吸中樞受抑制昏迷咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張肺部感染第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的影響因素及誘因麻醉因素：輕者Vf和MV的下降；重者類似SAS的呼吸紊亂MAC：0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反響，可持續(xù)幾小時(shí)嗎啡、噴他左辛：其對(duì)通氣的抑制作用，即使是健康年輕人可持續(xù)7h，假設(shè)在老年人、肥胖病人或原有心肺功能減退病人中，則可能持續(xù)更長(zhǎng)、更嚴(yán)重胸壁肌群張力下降或麻痹：如術(shù)中肌松藥的剩余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的影響因素及誘因膈肌功能紊亂血液重新分布

血管擴(kuò)張不均勻

肺通氣/血流比例失調(diào)

胸內(nèi)壓增高：如正壓通氣，使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、回流RBC攜氧能力降低

輸注大量庫(kù)存血、離體后放置過(guò)久的自體血

細(xì)胞內(nèi)2,3DPG、ATP含量下降

堿血癥、低體溫第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的影響因素及誘因呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣睡眠紊亂SAS疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥肺內(nèi)右向左分流增加：如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷氧耗增加：如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反響、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)肥胖：胸腹順應(yīng)性、膈肌上抬、舌后墜、上呼吸道不暢第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的影響因素及誘因腹內(nèi)壓升高：如腹水、氣腹、胃脹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫、胸腹部彈力繃帶綁扎高齡：心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢小兒：喉部狹窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等吸煙根底性心肺疾病肺水腫、肺栓塞肺部感染并發(fā)癥其它第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制FRC與陷閉容量(CC)下降麻醉因素

FRC

呼氣末點(diǎn)移向CC

依賴性氣道

閉合

肺內(nèi)分流

、通氣/血流比麻醉因素

CC

，但CC>FRC

V/Q吸入麻醉藥、阿片類藥、其他鎮(zhèn)靜藥

氣道阻塞

通氣量

增加肺容量不能逆轉(zhuǎn)麻醉后氣體交換障礙第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制阿片類藥直接作用：呼吸中樞抑制

氣道受阻

通氣量

間接作用：主動(dòng)脈小球、頸動(dòng)脈小球化學(xué)感受器反射

低氧、高CO2的刺激

呼吸受抑制藥物作用：脂溶性高、分布容積大

延遲性呼吸抑制，尤其反復(fù)、大劑量使用后(腸-全身循環(huán))第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制低氧性血管收縮(HPV)當(dāng)肺血管阻力增加50%時(shí)，HPV的最大效應(yīng)

能使PaO2提高4kPa可有效代償血壓波動(dòng)引起的氧供調(diào)節(jié)：BP

時(shí)HPV

，BP

時(shí)HPV

不能代償因CO減少而

引起的氧供減少第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制低氧性血管收縮(HPV)HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反響調(diào)節(jié)機(jī)制所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制氣道和氣體交換功能受損：如廣泛性肺微不張肺容量下降伴氣道變窄肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯橫膈依賴區(qū)肺活動(dòng)受限最明顯正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動(dòng)減少與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動(dòng)明顯受限第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制依賴性肺不張和再充盈

全麻后24h內(nèi)肺不張的發(fā)生率約占50%

在氣管內(nèi)插管病人，F(xiàn)RC不僅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明顯增加，可能與氣道反射性收縮或閉合所致，可能是麻醉期間或麻醉后發(fā)生肺不張的另一重要因素。這種肺不張對(duì)氣體交換的影響難易通過(guò)肺充盈所逆轉(zhuǎn)。

第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的病理生理機(jī)制麻醉管理不當(dāng)并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐冗^(guò)度通氣、PaCO2過(guò)低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過(guò)多組織水腫、肺充血、肺水腫嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張術(shù)后過(guò)分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的預(yù)防掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征

通氣量、吞咽和咳嗽反射良好

體溫36℃以上

無(wú)寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)

肺活量大于10ml/kg

吸氣力大于2.66~3.33kPa(20~25cmH2O)

病人的意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)

感知能力的恢復(fù)第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的預(yù)防留置氣管導(dǎo)管的管理目的維持有效通氣，減少誤吸的危險(xiǎn)便于氣管內(nèi)分泌物吸引便于正壓通氣，減少肺微不張的發(fā)生注意問(wèn)題氣囊壓力適宜，防止氣管粘膜損傷，尤其長(zhǎng)時(shí)間者可改用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，病人容易接受合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，提高對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的預(yù)防維持呼吸道通暢下頜前推法(推下頜法)抬(提)頦法抬頸法器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開和氣管造口第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。借助器械控制氣道第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的預(yù)防去除呼吸道分泌物體位引流翻身拍背咳嗽霧化吸入第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。POHO的預(yù)防支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療)磷酸二酯酶抑制藥如氨茶堿抗膽堿藥如異丙阿托品(iprat