多發(fā)傷救治及進展一2013

多發(fā)傷的救治及進展第一頁，共四十一頁。

一、多發(fā)傷概況

1、定義

由于認識上的不一致，對多發(fā)傷有多種解釋：

Doland醫(yī)學詞典：凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷；

NATO野戰(zhàn)外科學：多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷，并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴重，常有致死性后果。第二頁，共四十一頁。1994年的全國首屆多發(fā)傷學術會議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位〔根據AIS-90版所指的9個部位〕的損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16者定為嚴重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴重多發(fā)傷。第三頁，共四十一頁。42處以上創(chuàng)傷，至少2處均為重傷（AIS≥3分）ISS≥18-PapeHC,SpringerScienceBusinessMedia,LLC2010:13-23.2處以上創(chuàng)傷，至少1處為重傷（AIS≥3）ISS≥10張連陽，規(guī)范應用AIS-ISS（2005）提高多發(fā)傷診斷水平，創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：572-574刀刺傷交通傷墜落傷第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所第四頁，共四十一頁。2、易混淆的概念

⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。

⑵多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應用。

第五頁，共四十一頁。

⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應用。⑷復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。⑸混合傷：兩種以上的機械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈等。

⑹聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷、顱頸聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。第六頁，共四十一頁。3、致傷因素創(chuàng)傷是當今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方興旺國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷。多發(fā)傷傷因：交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時多發(fā)傷的主要原因，已被公認為當今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內瓦發(fā)表的“世界災難報告〞稱，自汽車問世1個世紀以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。第七頁，共四十一頁。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數的2.8%，至2022年將升至第3位。隨著我國機動車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數每年增加10%，因此，多發(fā)傷的救治已成為急診醫(yī)學一個具有挑戰(zhàn)性的重要課題。第八頁，共四十一頁。4、死因特點多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡頂峰：⑴第一死亡頂峰是傷后數分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救⑵第二死亡頂峰出現在傷后1-3小時以內，約占30%，這一時間稱為搶救的“黃金時間〞，主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大局部患者可免于死亡⑶第三死亡頂峰約在傷后數天或數周出現，約占傷亡人數的20%，主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭。第九頁，共四十一頁。嚴重創(chuàng)傷患者死亡的三個頂峰數分鐘內立即致死—難以救治1-3小時內死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡的關鍵!!!第十頁，共四十一頁。5、臨床特點多發(fā)傷傷勢嚴重，應激反響劇烈，傷情變化快，其嚴重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加〔1+1>2〕，而具有自身特點：⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。第十一頁，共四十一頁。⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克〔血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等〕同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。第十二頁，共四十一頁。⑷容易漏診由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷、明顯外傷與隱蔽外傷、多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，大多數傷員不能訴說傷情，如果醫(yī)師缺乏經驗，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查；②專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本專科診治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情所左右，無視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內臟損傷的病癥和體征早期表現不明顯，沒有引起重視。多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內出血，往往會失去搶救時機。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題！?。〉谑?，共四十一頁。⑸多發(fā)傷存在處理順序上問題多發(fā)傷約有半數以上需要手術治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴重程度和所累及的內臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了外表上不嚴重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高由于嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。第十四頁，共四十一頁。二、多發(fā)傷救治1、現場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現?，F場搶救方式主要有：①盡快離開現場，盡快后送；②在現場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；③在現場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉運。第一種方式適合于現場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數量不太多〔＜60名〕，現場有足量的醫(yī)療救助人員或現場離醫(yī)療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內情況。第十五頁，共四十一頁。

2、早期診斷

多發(fā)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對多發(fā)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關鍵。因此，必須做到：

⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務人員首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據這些征象，可以立即發(fā)現危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。第十六頁，共四十一頁。⑵迅速進行全面檢查。①病史采集：可通過多種途徑獲得，應盡可能詳細準確。

第十七頁，共四十一頁。②體格檢查：CRASHPLANCardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve體格檢查！強調不遺漏9大系統(tǒng)損傷不必拘于其排列順序第十八頁，共四十一頁。③化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據需要查電解質、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應做床旁拍片、床旁B超檢查。⑶多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察和再審定。重點應注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內出血。第十九頁，共四十一頁。⑷多發(fā)傷傷情嚴重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法〔abbreviatedinjuryscore，AIS〕和創(chuàng)傷嚴重度評分法〔injuryseverityscore，ISS〕，AIS-ISS自1974使用后，經屢次修訂，最新版本為AIS-2005版。

第二十頁，共四十一頁。ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從6個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料說明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。第二十一頁，共四十一頁。3、治療原則⑴急救順序-VIPC：①V〔ventilation〕——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應去除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

第二十二頁，共四十一頁。第二十三頁，共四十一頁。第二十四頁，共四十一頁。手法開通氣道法第二十五頁，共四十一頁。②I〔infusion〕——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。第二十六頁，共四十一頁。③P〔pulsation〕——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌堵塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C〔controlbleeding〕——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快第二十七頁，共四十一頁。速輸血、輸液條件下，如出現不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。⑵手術順序及方式：①顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應先做顱腦手術減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應先做合并傷手術救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進行手術。②胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷假設有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔第二十八頁，共四十一頁。大出血、膈肌破裂時，應優(yōu)先手術；胸腹聯(lián)合傷時，應先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術。③腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中假設有肝、脾破裂及大血管損傷，應優(yōu)先手術探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴重活動性出血，應先做背部或臀部清創(chuàng)止血術，再施行腹部手術，如果腹部傷危及生命，則應先做腹部手術，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術處理。④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷：應分組進行手術，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴重損傷，然后由第二手術組進行第二十九頁，共四十一頁。骨折復位內固定術、血管修復術及肌腱、神經修復術等四肢傷的手術。多數學者認為，越是嚴重多發(fā)傷，越應盡早施行骨折復位及內固定術。其優(yōu)點是術后易于變換體位，便于護理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。⑶手術后的監(jiān)測與處理：嚴重多發(fā)傷經手術后，治療并沒有結束。術后還必須進行嚴密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術后應送入ICU病房，進行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。第三十頁，共四十一頁。三、多發(fā)傷救治進展

1、急救模式分診分科收治：院前、急診科、?？啤鷦?chuàng)傷病房集中收治：急診科→創(chuàng)傷病房→整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治：院前救治、院內救治、手術、重癥監(jiān)護及康復治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊伍進行救治。

第三十一頁，共四十一頁。多發(fā)傷一體化綜合救治院前急救同濟醫(yī)院按照國際先進模式，建立綜合性創(chuàng)傷中心，在國內率先開展多發(fā)傷一體化綜合救治急診外科手術室創(chuàng)傷外科ICU后期康復迅速全面評估和高級生命支持第三十二頁，共四十一頁。2、液體復蘇⑴輸液量大量輸液——死亡率較高〔33.2%〕限制輸液——死亡率較低〔23.6%〕ARDS、腎衰等并發(fā)癥少⑵輸液種類晶體液——有利于復蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率

第三十三頁，共四十一頁。3、損傷控制方法〔damagecontrol，DC〕嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊〔第一次打擊〕外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害〔第二次打擊〕。如果按常規(guī)處理，將導致嚴重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現這種結局。因此，1983年，Stone等提出了損傷控制概念。第三十四頁，共四十一頁。根本目標：快速停止體腔內出血，階段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡。DC適應癥：目前還沒有一個嚴格的適應癥，1998年Moore等提出的DC適應癥為：⑴凝血障礙不能止住出血；⑵手術操作不能到達的靜脈損傷；⑶對復蘇反響不佳的長時間手術患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。第三十五頁，共四十一頁。

具體步驟：分三個階段：初始簡化手術，控制出血和污染；入ICU進行復蘇；再進手術室對所有損傷實施確定性手術。

第一階段，初始簡化手術

——簡捷復蘇后進行止血和控制污染手術。

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結扎、修補、分流及栓塞。⑵控制污染：防止腸內容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時關閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復材料填補缺損。第三十六頁，共四十一頁。