華佗中醫(yī)藥獎(jiǎng)報(bào)名書范本5-20-16

華佗中醫(yī)藥獎(jiǎng)推薦書(2024年度)一、基本情況序號(hào)：編號(hào)：推薦單位或提名專家團(tuán)隊(duì)名稱研究方向團(tuán)隊(duì)帶頭人主要支持單位團(tuán)隊(duì)成立時(shí)間學(xué)科分類名稱1代碼2代碼3代碼所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)

二、推薦意見（適用于單位推薦）推薦單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真推薦意見：聲明：本單位遵守《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)章程》的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。法人代表簽名：單位（蓋章）年月日年月日

二、提名意見（適用于院士提名）姓名身份證號(hào)院士學(xué)部最高獎(jiǎng)年度工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話責(zé)任專家提名意見： 聲明：本人遵守《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)章程》的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。專家簽名：年月日三、團(tuán)隊(duì)簡介（限2頁）

四、團(tuán)隊(duì)主要科技成就及發(fā)展情況（限6頁）團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況創(chuàng)新能力與水平學(xué)術(shù)影響與社會(huì)貢獻(xiàn)持續(xù)發(fā)展與服務(wù)能力

五、團(tuán)隊(duì)情況附表附表一：團(tuán)隊(duì)構(gòu)成（一）成員結(jié)構(gòu)總?cè)藬?shù)男年齡結(jié)構(gòu)65周歲以上%50-65周歲%女35-50周歲%35周歲以下%專業(yè)技術(shù)職務(wù)正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)%%%學(xué)歷博士研究生碩士研究生本科%%%（二）主要成員帶頭人序號(hào)姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)所在單位研究領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)工作時(shí)間（年）123其他主要成員456789101112131415

附表二：團(tuán)隊(duì)標(biāo)志性成果序號(hào)成果名稱團(tuán)隊(duì)主要成員中的完成人/排名研發(fā)起止日期正式應(yīng)用（公開發(fā)表）日期依托計(jì)劃名稱和編號(hào)（不超過3項(xiàng)）證明材料編號(hào)12345

附表三：發(fā)表論文（專著）情況序號(hào)論文（專著）名稱年卷頁碼（xx年xx卷xx頁）發(fā)表時(shí)間（xx年xx月xx日）通訊作者第一作者國內(nèi)作者（排序）他引總次數(shù)檢索數(shù)據(jù)庫是否國內(nèi)完成證明材料編號(hào)12345補(bǔ)充說明：

附表四：學(xué)術(shù)交流情況序號(hào)會(huì)議名稱時(shí)間地點(diǎn)主辦單位報(bào)告人報(bào)告題目證明材料編號(hào)12345678910

附表五：所獲知識(shí)產(chǎn)權(quán)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況序號(hào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)類別授權(quán)項(xiàng)目名稱國（區(qū)）別授權(quán)號(hào)授權(quán)日期證書編號(hào)權(quán)利人發(fā)明人所對應(yīng)標(biāo)志性成果證明材料編號(hào)12345678910

附表六：團(tuán)隊(duì)承擔(dān)科研項(xiàng)目情況序號(hào)項(xiàng)目名稱研發(fā)經(jīng)費(fèi)（萬元）項(xiàng)目來源項(xiàng)目編號(hào)研發(fā)起止時(shí)間狀態(tài)（在研/已驗(yàn)收）負(fù)責(zé)人本團(tuán)隊(duì)主要成員中參與人/排序證明材料編號(hào)12345678910

附表七：團(tuán)隊(duì)曾獲獎(jiǎng)勵(lì)情況序號(hào)獲獎(jiǎng)對象獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)授獎(jiǎng)單位團(tuán)隊(duì)主要成員中完成人/排名證明材料編號(hào)12345678910

附表八：團(tuán)隊(duì)主要科技成就變化趨勢（一）發(fā)表論文（專著）情況（二）學(xué)術(shù)交流情況（三）所獲知識(shí)產(chǎn)權(quán)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況（四）團(tuán)隊(duì)承擔(dān)項(xiàng)目及科研經(jīng)費(fèi)情況（五）團(tuán)隊(duì)曾獲科技獎(jiǎng)勵(lì)情況（六）其他

附表九：團(tuán)隊(duì)合作情況匯總表類別成果名稱本團(tuán)隊(duì)中合作者/排序備注標(biāo)志性成果發(fā)表論文（專著）情況所獲知識(shí)產(chǎn)權(quán)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況團(tuán)隊(duì)承擔(dān)科研項(xiàng)目情況團(tuán)隊(duì)曾獲科技獎(jiǎng)勵(lì)情況

附表十：團(tuán)隊(duì)主要成員情況團(tuán)隊(duì)帶頭人情況表姓名性別序號(hào)出生年月出生地民族身份證號(hào)是否歸國人員歸國時(shí)間技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動(dòng)電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務(wù)二級(jí)單位黨派參加本團(tuán)隊(duì)的起止時(shí)間自至主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷科研工作經(jīng)歷主要學(xué)術(shù)兼職代表性成果代表性論文和著作獲獎(jiǎng)勵(lì)情況對團(tuán)隊(duì)發(fā)展的貢獻(xiàn)：聲明：本人遵守《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)章程》的有關(guān)規(guī)定，遵守評審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查處理工作。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接受處理。本人簽名：年月日

其他團(tuán)隊(duì)主要成員情況表姓名性別序號(hào)出生年月出生地民族身份證號(hào)是否歸國人員歸國時(shí)間技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動(dòng)電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務(wù)二級(jí)單位黨派參加本團(tuán)隊(duì)的起止時(shí)間自至團(tuán)隊(duì)內(nèi)職務(wù)對團(tuán)隊(duì)發(fā)展的貢獻(xiàn)：聲明：本人遵守《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)章程》的有關(guān)規(guī)定，遵守評審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查處理工作。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接受處理。本人簽名：年月日附表十一：支持單位情況單位名稱序號(hào)所在地是否主要支持單位單位性質(zhì)電子信箱傳真法定代表人單位電話移動(dòng)電話聯(lián)系人單位電話移動(dòng)電話通訊地址郵政編碼對團(tuán)隊(duì)發(fā)展的貢獻(xiàn)：（限600字）聲明：本單位確認(rèn)主要成員情況表內(nèi)容真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，將積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接受處理。法定代表人簽名：