病歷委托查詢書

病歷委托查詢書合同編號(hào)：__________病歷委托查詢書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方需要查詢相關(guān)的病歷信息，乙方具有提供此類信息的能力，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本委托查詢書，以便共同遵守。第一條委托內(nèi)容1.1甲方委托乙方查詢的病歷信息如下：（詳細(xì)描述需要查詢的病歷信息，包括但不限于患者姓名、身份證號(hào)碼、就診時(shí)間、就診醫(yī)院等。）1.2乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供查詢結(jié)果。第二條查詢費(fèi)用2.1甲方應(yīng)支付乙方的查詢費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元整（大寫：_________________________元整）。2.2甲方支付查詢費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時(shí)開展查詢工作。第三條查詢期限3.1乙方應(yīng)在收到查詢費(fèi)用后的______個(gè)工作日內(nèi)完成查詢工作。3.2如遇特殊情況，乙方無法在規(guī)定期限內(nèi)完成查詢的，應(yīng)提前通知甲方，并書面說明原因。第四條保密條款4.1乙方在查詢過程中所獲得的甲方提供的病歷信息，應(yīng)予以嚴(yán)格保密。4.2乙方不得將查詢結(jié)果泄露給任何第三方，除非取得甲方的書面同意。第五條違約責(zé)任5.1乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間完成查詢工作的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為查詢費(fèi)用的______%。5.2乙方泄露甲方提供的病歷信息或查詢結(jié)果的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為查詢費(fèi)用的______%。第六條爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者病歷信息2.授權(quán)書（如有）3.查詢費(fèi)用支付憑證4.查詢結(jié)果報(bào)告5.保密協(xié)議（如有）6.違約金支付憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未在約定時(shí)間內(nèi)完成查詢工作，視為違約。2.乙方泄露甲方提供的病歷信息或查詢結(jié)果，視為違約。3.乙方未按照約定支付查詢費(fèi)用，視為違約。4.甲方未按照約定支付查詢費(fèi)用，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要查詢病歷信息的主體。2.乙方：指具有提供病歷信息能力的主體。3.查詢費(fèi)用：指乙方為提供病歷信息而向甲方收取的費(fèi)用。4.違約金：指違約方應(yīng)向守約方支付的賠償金。5.保密協(xié)議：指雙方約定對(duì)查詢過程中獲得的病歷信息予以保密的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未按時(shí)完成查詢工作：解決辦法：提醒乙方盡快完成查詢，如乙方仍無法按時(shí)完成，按違約金條款執(zhí)行。2.乙方泄露病歷信息或查詢結(jié)果：解決辦法：要求乙方立即采取補(bǔ)救措施，如無法補(bǔ)救，按違約金條款執(zhí)行。3.甲方未支付查詢費(fèi)用：解決辦法：提醒甲方盡快支付查詢費(fèi)用，如甲方仍不支付，可終止合同執(zhí)行。4.查詢結(jié)果不符合甲方要求：解決辦法：與乙方溝通，要求乙方重新查詢，直至滿足甲方要求。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者或患者法定代理人，需要查詢患者病歷信息。2.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要查詢患者病歷信息以進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理。3.甲方為保險(xiǎn)公司，需要查