2023年北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案

2023北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科冠肺炎診療參考方案

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本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)型冠狀病毒感染

及其危重癥的生疏，為臨床決策供給依據(jù)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化診療，提高患

者救治水平。由于疫情防治形勢(shì)緊迫，本方案秉承循證、簡(jiǎn)潔、臨床

可操作的原則，推舉意見(jiàn)主要參照國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床爭(zhēng)論數(shù)據(jù)

庫(kù)、大型臨床爭(zhēng)論證據(jù)，詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的

關(guān)鍵臨床問(wèn)題，我們結(jié)合一線臨床工作閱歷和專(zhuān)家意見(jiàn)給出肯定建議。

供醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士參考，歡送批判指正。

第一局部根底學(xué)問(wèn)

1.冠病毒感染的診斷：

▲冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床病癥+核酸/抗原

▲冠病毒肺炎：冠病毒感染+肺部符合冠肺炎的發(fā)影像學(xué)

特別

2、冠病毒感染的分級(jí)：

分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難狀況、重癥危急因素〔免疫抑制、

根底疾病、高齡〕、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度

我國(guó)型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者依據(jù)嚴(yán)峻程

度分為：

▲輕型：臨床病癥稍微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲一般型：具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲重型：符合以下任何一條

/呼吸窘迫，RR230次/分

/靜息狀態(tài)下，指氧飽和度W93%

/動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300mmHg

J臨床病癥進(jìn)展性加重，肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明

顯進(jìn)展>50%者

▲危重型：符合以下?tīng)顩r之一者

/消滅呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

/消滅休克

J合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3、冠病毒感染者推舉的試驗(yàn)室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觥擦粢庥涗浳鯒l件〕、血

常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推舉：鐵蛋白、CK、cTnl、NT-proBNP/BNP.TB淋巴細(xì)胞亞

群、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗

體譜；胸CT〔沒(méi)有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者〕

其次局部患者治療和治理

1、如何推斷冠重癥和危重癥？

1）發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然全部年齡段的人都有感染冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下

人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

▲年齡265歲〔也有指南認(rèn)為260歲〕

▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾病〔心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖

尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等〕

▲各種形式的免疫抑制人群（腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、

先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等）

▲其他：肝病、妊娠等

2）重癥及危重癥的預(yù)警：

▲消滅嚴(yán)嗡市部表現(xiàn)的患者常在病癥消滅后第2周內(nèi)進(jìn)展為危重

癥，需要警覺(jué)。

▲消滅以下?tīng)顩r需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求

增加；呼吸困難病癥加重；炎癥指標(biāo)〔CRP、鐵蛋白、血沉〕或乳酸

顯著上升；心肌酶、肝酶和肌酎水平上升；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性下降；

肺部影像學(xué)快速進(jìn)展。

2、門(mén)診冠病毒感染患者的治理

1）門(mén)診如何治理合并肺炎的一般型/非重癥患者？

局部輕癥患者也可以消滅肺炎表現(xiàn)，但假設(shè)沒(méi)有其他重癥的表現(xiàn)

或危急因素，并不肯定預(yù)示不良預(yù)后。消滅肺炎的影像表現(xiàn)而無(wú)其他

危重癥因素并不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒(méi)有危急因素的人群〔比方既往

安康的年輕人群〕不建議常規(guī)進(jìn)展CT檢杳，但建議親熱監(jiān)測(cè)指氧，

這局部患者也不建議常規(guī)加用激素。如監(jiān)測(cè)指氧等指標(biāo)覺(jué)察轉(zhuǎn)為重癥，

按重癥患者處理。

2）哪些門(mén)診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下冠患者可能需要抗病毒治療：

/65歲以上〔不考慮危急因素和疫苗狀況，也有指南推舉260

歲〕；

,有中重度免疫抑制〔不考慮疫苗狀況〕；

,多種重癥危急因素〔不考慮年齡或疫苗狀況〕；

/未接種疫苗的50歲以上人群〔不考慮危急因素，尤其是沒(méi)有接

種過(guò)任何疫苗，也無(wú)既往感染史的人〕；

▲以下患者不推舉治療：65歲以下，免疫功能正常，既往安康，全程

接種疫苗，無(wú)危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。

3）如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋〔Paxlovid]?

▲應(yīng)用指征：

/奈瑪特韋/利托那韋推舉用于有可能進(jìn)展為重癥/危重癥的的輕

癥人群〔無(wú)低氧〕，可以削減住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為病癥出

現(xiàn)5天以?xún)?nèi)，留意起病5天以上使用該藥超出適應(yīng)證。

▲用法用量：

/腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5

天

7eGFR30-59mL/min:奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每

日2次共5天

JeGFR<30mL/min:不推舉使用

▲相互作用：

,需要特別留意該藥物和其他藥物的相互作用，推舉使用網(wǎng)絡(luò)工

具〔如LiverpoolCOVID-19Interactions]除外藥物合并使用禁忌；

/以呼吸科常用藥物為例：

>制止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁琳、

辛伐他汀、利伐沙班、艾司嚶侖。

?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托浪鍍、嘎托漠錢(qián)、格隆

澳筱、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4）如何合理使用阿茲夫定？

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療一般型型冠狀病毒肺炎

[COVID-19〕成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg,每日1

次，療程至多不超過(guò)14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度

肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽(yáng)性的患者中使

用。

5）合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師依據(jù)

患者的具體狀況打算。

▲假設(shè)氧合下降或吸氧需求上升的局部門(mén)診患者可以使用地塞米

松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要親熱隨訪病情變化和不良反響。

▲誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

3、住院冠病毒感染患者的治理

▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/

洛匹那韋）、免疫調(diào)整治療〔托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布〕，暫不

可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。

▲我國(guó)第九版防治指南還提出訪用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射

液、C0VID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)

可以嘗試。

1）氧療和機(jī)械通氣有何原則？

▲監(jiān)測(cè)指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在

92%-96%0

▲目前沒(méi)有推斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，臨床醫(yī)生必需

考慮各種因素，常見(jiàn)的插管指征包括氣道保護(hù)力量差、呼吸難以維持、

難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起

呼吸驟停，還增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避開(kāi)。延遲插管會(huì)帶

來(lái)不良預(yù)后。

▲局部低氧血癥患者承受高流量鼻導(dǎo)管吸氧［HFNC］有可能改善

氧合并避開(kāi)氣管插管。

▲已消滅ARDS的患者不建議使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

▲俯臥位及糊涂俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭冠肺炎患者明確有效，具體

指征、做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。

2）應(yīng)用激素有何留意事項(xiàng)？

▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、根底疾

病等因素打算激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

▲推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松

6mgqd,也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松

40mg或氫考150mg,T殳不超過(guò)10天，如使用時(shí)間偏長(zhǎng)不要驟停。

▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

3）應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何留意事項(xiàng)？

▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加

用激素后仍進(jìn)展且CRP等炎癥指標(biāo)上升。

▲一般在住院96小時(shí)內(nèi)，或者承受ICU級(jí)別治療的24-48小

時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg,必要時(shí)評(píng)價(jià)再

次用藥，但不超過(guò)2次。

▲相對(duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過(guò)敏、存在其他不受掌握的嚴(yán)峻感染、中

性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/微升、血小板計(jì)數(shù)<50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶

（ALT）>10倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)慎重使用托珠單

抗。

4）應(yīng)用JAK抑制劑有何留意事項(xiàng)？

▲JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類(lèi)似。

▲巴瑞替尼〔4mg口服給藥，每天一次，最多14天〕可用于

重癥和危重癥患者，假設(shè)沒(méi)有巴瑞替尼，可用托法替布替代〔10毫

克，每天兩次，最多14天〕。

▲現(xiàn)有證據(jù)尚未證明另一種JAK抑制劑蘆可替尼帶來(lái)獲益。

5）何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

首次就診的冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，冠本身也可引起

長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，假設(shè)患者沒(méi)有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)

菌感染影像表現(xiàn)、PCT上升等，抗菌素不是必需。臨床醫(yī)師應(yīng)警覺(jué)院

內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)時(shí)行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

6）是否進(jìn)展抗凝治療?

▲全部冠住院患者均應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT、

纖維蛋白原和D-二聚體。

▲除非存在禁忌，否則全部冠住院患者應(yīng)承受血栓預(yù)防。

▲首選低分子肝素或一般肝素。

▲無(wú)VTE證據(jù)的患者在出院后無(wú)需常規(guī)承受血栓預(yù)防。

第三局部其他方面

1、妊娠合并冠病毒感染時(shí)有何留意事項(xiàng)？

1)充分的氧氣支持：

當(dāng)孕婦的SpO2低于95%時(shí)，一般就需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間

氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒供給足夠的氧。

2)樂(lè)觀針對(duì)性治療：

▲懷孕的患者是冠特異性治療的候選者，特別是未接種疫苗或合

并其他疾病的孕婦。

▲Paxlovid、瑞德西韋，或在病癥消滅后盡快開(kāi)頭的對(duì)流行變異有

效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。

Molnupiravir在孕婦中可能會(huì)引起胎兒胎盤(pán)毒性，不作為首選。

2、患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)展防護(hù)？

假設(shè)陽(yáng)性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以掌握感染性飛沫播散。

臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE),進(jìn)展氣管插管、拔管、支

氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣以及手動(dòng)關(guān)心通氣時(shí)要

格外留意。即使曾患冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿

戴好防護(hù)服、手套、N95口罩以及面屏，同時(shí)高度留意手衛(wèi)生。

3、如何理解復(fù)陽(yáng)和再次感染問(wèn)題？

從冠疫情之初，就有康復(fù)后核酸再次陽(yáng)性的報(bào)道。病毒RNA排

出的持續(xù)時(shí)間可能因年齡和疾病嚴(yán)峻程度而不同。對(duì)于免疫功能正常，

臨床狀況好轉(zhuǎn)，核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者