腦梗塞的護理查房幻燈片

腦梗塞的護理查房腦梗塞的護理查房-(2)疾病知識病例介紹護理診斷護理措施健康指導目錄腦梗塞的護理查房-(2)腦梗塞的概述：腦梗塞（腦梗、缺血性腦卒中）是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，且神經(jīng)功能缺失的持續(xù)時間超過24h。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。腦梗塞的護理查房-(2)臨床表現(xiàn)1.頭暈，頭痛，嗜睡2.意識清或輕度意識障礙3.偏癱（交叉癱），偏身感覺障礙4.吞咽困難，飲水嗆咳5.構(gòu)音障礙，失語腦梗塞的護理查房-(2)病例介紹

患者陳某，男，Y73，于9月9日突發(fā)頭暈，行走不穩(wěn)，感肢體乏力，以雙下肢尤甚，需扶助下行走，到當?shù)蒯t(yī)院住院，至9月10日病情加重，不能下床走動，言語不清加重，飲食嗆咳，至9月11日出現(xiàn)發(fā)熱，咳痰，頻繁嗆咳，予藥物治療后病情無改善，9月15日轉(zhuǎn)我院收住我科，病后睡眠差，精神欠佳，胃納較差，禁食，未解大便，體質(zhì)無改變。9月24日，出現(xiàn)大便失禁，神智清。既往史：患者高血壓，腦出血，冠心病史。腦梗塞的護理查房-(2)

入科查體：生命體征：T：37.6℃，P：80次/分，R：20次/分，

Bp：162/73mmHg；

?？茩z查：神志嗜睡，構(gòu)音不清，查體部分合作，左眼裂變小，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射存在，頸軟，左側(cè)上下肢肌張力增強，左上下肢肌力2+級，右側(cè)上下肢體肌力4級，雙側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。腦梗塞的護理查房-(2)輔助檢查：心臟B超：心臟左室壁及主動脈運動改變，考慮冠心病。胃液OB：血液檢查：WBC:(10^9個/L)9-169-179-189-22陽性弱陽性弱陽性陽性9-179-189-199-229-239-2412.3513.9910.3314.7117.5310.90腦梗塞的護理查房-(2)診斷結(jié)果：1、腦干梗死2、肺部感染3、高血壓病4、冠心病心功能不全（Ⅲ級）腦梗塞的護理查房-(2)【護理診斷】1.清理呼吸道無效與肺部感染、吞咽障礙有關2.有窒息的危險與意識障礙或延髓麻痹有關3.體溫升高與肺部感染有關4.有皮膚破損的危險與軀體移動障礙有關5.預防潛在并發(fā)癥：胃粘膜破損、胃出血腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P1.清理呼吸道無效與肺部感染、吞咽障礙有關1.

密切觀察患者呼吸情況，血氧飽和度，有無咳嗽、嘔吐、胃液反流等情況?；颊咂綍r保持頭高足低位，防止胃液、食物反流。2.咳嗽時鼓勵患者將痰液吐出，使用正確的拍背技巧，促進痰液咳出，必要時予以吸痰（確認痰液吸出干凈，患者聲音由渾濁變清）。3.進食時，搖高床頭至45°以上。觀察是否出現(xiàn)咳嗽、聲音變渾濁、鼻反流、呼吸困難或變差等。進食后，床頭稍搖低至30°-45°，至少靜息半小時，防止食物反流到肺。進食前后應觀察患者是否需要吸痰，避免進食時導致窒息。

O1.患者住院期間暫無事件發(fā)生。腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P2.有窒息的危險與意識障礙或延髓麻痹有關1.入院時進行飲水測試和米糊測試，結(jié)果報告醫(yī)生，按患者情況予留置鼻飼胃管，給予營養(yǎng)支持。2.有留置胃管患者，應向患者及家屬強調(diào)胃管的重要性，并且不得擅自進食，避免堵塞呼吸道。防止患者拔管，必要時向家屬解釋并予以約束用具限制活動。3.備吸痰用物，保持呼吸道通暢。4.指導安全進食技巧，防止誤吸。5.同時進行吞咽鍛煉—吞咽訓練，吞咽肌群訓練。O2.患者能吞咽功能改善，能飲少量水。腦梗塞的護理查房-(2)咽部冷刺激咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。腦梗塞的護理查房-(2)唇部運動訓練腦梗塞的護理查房-(2)舌訓練腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P3.體溫升高與肺部感染有關1.立即予以持續(xù)冰帽冰敷頭部，或進行擦浴，若無法降溫，報告醫(yī)生，是否予以藥物降溫。

2.密切觀察生命體征情況，每4小時測量體溫一次，如有異常情況，立即通知醫(yī)生。待體溫恢復正常三天后可每日1次。3.飲食護理：補充營養(yǎng)和水分，供給充足液體，有利于體內(nèi)的毒素稀釋和排出，還可補充由于體溫增高喪失的水分。4.加強口腔與皮膚護理。O3.患者體溫下降，恢復正常。腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P4.有皮膚破損的危險與軀體移動障礙有關1.勤翻身：協(xié)助臥床病人2-4小時翻一次身。2.勤擦洗：注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，便后用溫水清洗，促進血液循環(huán)。3.勤跟換：及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。4.勤整理：床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。腦梗塞的護理查房-(2)床上翻身向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P4.有皮膚破損的危險與軀體移動障礙有關5.大便失禁的皮膚護理：收集流出物，保護皮膚，治愈創(chuàng)面，預防感染，如：排便后用軟紙擦拭干凈，然后用溫水清洗肛周，若出現(xiàn)肛周潮紅，應涂抹凡士林軟膏等保護肛周。6.飲食護理：供給高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和無機鹽以及口味清淡，少渣、低纖維素，易于消化的飲食，避免進食產(chǎn)氣的食物，如：豆類，牛奶等。O4.住院期間暫無受傷事件發(fā)生。腦梗塞的護理查房-(2)護理措施P5.預防潛在并發(fā)癥：胃粘膜破損、胃出血1.患者應臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。2.飲食選擇應營養(yǎng)豐富、搭配合理及易于消化。注意食物的溫度，以35-40℃為宜。3.應限制對胃粘膜有強烈刺激的飲食，并利用飲食減少或增加胃酸的分泌，調(diào)節(jié)胃功能，如：可食用鮮牛奶、豆?jié){、大米或小米熬成的粥。以健脾益氣養(yǎng)胃作用的中草藥為原料的保健食品，如：山藥、梔子。4.注意調(diào)節(jié)進食時情緒，避免神經(jīng)緊張，否則，易致大腦皮層功能紊亂，胃酸分泌過多，不利于潰瘍愈合。O5.患者胃液OB試驗由陽性轉(zhuǎn)為弱陽性。腦梗塞的護理查房-(2)健康宣教1、加強營養(yǎng)攝入：每日定時定量，搭配均衡，供給高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和無機鹽以及口味清淡，易于消化的飲食。經(jīng)胃管予以腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時給予高靜脈營養(yǎng)，進食時注意食物溫度，避免燙傷。2、適量活動，避免壓瘡：每隔兩小時變換體位，進行關節(jié)和肌肉的被動和主動活動。也要按摩頭面部，促使血管平滑肌放松，方法為：先搓熱兩手，再用手反復按摩頭面部20-30次。4、預防墜床：留陪人，固定床單位，加床欄，減小活動動作。5、有廢用綜合征的危險：告知患者家屬并解釋功能鍛煉的重要性，骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險因素與程度。告訴患者及家屬協(xié)助多活動關節(jié)和肌肉，上肢要圍繞增強手的握力進行活動，下肢重點在訓練負重行走能力。腦梗塞的護理查房-(2)上肢關節(jié)的被動運動腦梗塞的護理查房-(2)下肢關節(jié)的被動運動腦梗塞的護理查房-(2)6、使用中頻和氣壓治療儀：使用專科儀器對患者進行刺激和壓迫治療。以使患者神經(jīng)反射和肌力恢復。7、多重耐藥菌護理：1）應在病床附近顯眼位置放置隔離標識，床邊放置隔離衣，護目鏡，速干手消毒液，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2）向患者及家屬耐心解釋說明，并告知消毒隔離的重要性及方法，提供洗手設施或手消毒劑，發(fā)放口罩，限制陪人數(shù)量，減少人員出入。3）病房應當使用專用的清潔和消毒用品。非急診用儀器（如血壓計，聽診器，體溫計等）專人專用。防止交叉感染。4）患者接觸過的一切物品，如被單、衣物、各類醫(yī)療器械等應先行消毒處理，然后再清潔（洗）、消毒、滅菌。污物統(tǒng)一處理。5）定期開窗通風，注意保暖，防止感冒。健康宣教腦梗塞的護理查房-(2)討論問題如何協(xié)助患者有效排痰？腦梗塞的護理查房-(2)1、對于痰液過于粘稠的患者，指導過飲水，以達到濕化痰液的目的，同時可以予以霧化濕化氣道，濕化氣道時需注

意：1.防止窒息，及時排痰；2.控制濕化溫度，一般在35~37℃；3.避免濕化過度：避免時間過長，一般為10~20min；4.防止感染，嚴格無菌操作，加強口腔護理。2、指導患者有效咳嗽的方法，先深吸氣，然后用腹部的力量用力向上頂，將痰液咳出。同時配合翻身拍背法（即將手握成空拳狀，為患者輕輕拍背）。3、必要時予以機械吸痰，應注意：1.每次吸引時間不得超過15s；2.提高吸氧濃度，避免引起低氧血癥；3.注意抽吸壓力大小，插入深度以15~20cm為宜。如何協(xié)助患者有效排痰？腦梗塞的護理查房-(2)有效咳嗽適用于神志清醒尚能咳嗽的病人

1.取坐位，雙腳著