綜合三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則含釋義

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分管科室準(zhǔn)備材料4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！荆痢俊荆谩?．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控科院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)保辦科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。【釋義參考】質(zhì)量管理體系:醫(yī)院質(zhì)量管理體系是建立醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)并為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的所有相關(guān)事務(wù)相互聯(lián)系、相互制約而構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)整體。它把影響醫(yī)院質(zhì)量的技術(shù)、管理、人員和資源等因素都綜合在一起,使之為了一個(gè)共同的目的,在醫(yī)院質(zhì)量方針的引導(dǎo)下,為達(dá)到相互配合、相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)ISO9000標(biāo)準(zhǔn)對(duì)質(zhì)量管理體系的定義,醫(yī)院建立的質(zhì)量管理體系一般包含組織機(jī)構(gòu)、管理職責(zé)、資源管理和過程管理四個(gè)方面的內(nèi)容。參照〔《醫(yī)院管理學(xué)》(曹桂榮主編,人民衛(wèi)生出版社出版))第一責(zé)任人:明確院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人,堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績(jī)觀。醫(yī)院院長(zhǎng)減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù),以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作,確立質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo),組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查,針對(duì)存在問題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。I《關(guān)于印發(fā)2007年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2O07〕84號(hào))]獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院具有權(quán)威性的質(zhì)量與安全管理組織。由院長(zhǎng)和分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任和副主任,委員可聘請(qǐng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家、教授,以及機(jī)關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等。有條件的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),根據(jù)需要可下設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室作為常務(wù)機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)日常質(zhì)量與安全管理工作。[參照《醫(yī)院管理學(xué)》(曹桂榮主編,人民衛(wèi)生出版社出版)]體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次:決策層負(fù)責(zé)確定組織的目標(biāo)、綱領(lǐng)和實(shí)施方案,進(jìn)行宏觀控制,一般是指醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)?？刂茖邮前褯Q策層制定的方針、政策貫徹到備個(gè)職能部門的工作中去,對(duì)日常工作進(jìn)行組織、管理和協(xié)調(diào),一般是指各個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)。執(zhí)行層在決策層的領(lǐng)導(dǎo)和管理層的協(xié)調(diào)下,把組織目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng),一般是指科室質(zhì)量與安全管理小紐和備委員會(huì)下設(shè)辦公室。[參照《醫(yī)院管理學(xué)》(曹桂榮主編,人民衛(wèi)生出版社出版)]4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（質(zhì)量管理部門主要指專職的質(zhì)量管理部門、承擔(dān)質(zhì)量管理職責(zé)的職能部門等）【Ｂ】【Ｃ】1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。3．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。質(zhì)控科院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)保辦科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化?！踞屃x參考】重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié):（一）重點(diǎn)部門:麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、影像介入科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、發(fā)熱門診。（二）關(guān)鍵環(huán)節(jié)（17個(gè)）

1、急診綠色通道的管理；2、急危重癥患者的管理；3、毒、麻、精藥品管理；4、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理；5、影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；6、醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7、患者安全目標(biāo)的管理；8、圍手術(shù)期管理；9、入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10、健康教育管理；11、各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；12、手衛(wèi)生管理；13、抗菌藥物應(yīng)用管理；14、多重耐藥菌管理；15、輸血與藥物不良反應(yīng)管理；16、有創(chuàng)診療操作管理；17、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理；

（三）薄弱環(huán)節(jié)（3個(gè)）

1、節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；2、低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；3、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

[《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》］

多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制：定期召開部門會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會(huì)議（如職能部門間、院--科間、臨床--護(hù)理、臨床一醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度及相關(guān)規(guī)定。［《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則》（2011年版）6.2質(zhì)量與安全指標(biāo)：CQI提出醫(yī)療服務(wù)的9項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，服務(wù)水平、適宜性、持續(xù)性、有效性、效果、效率、患者滿意度、安全性、及時(shí)性。建議醫(yī)院在設(shè)置本醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)時(shí)參照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”和“三好一滿意”活動(dòng)中要求的指標(biāo)。

風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷：確立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)和重大質(zhì)量缺陷時(shí)應(yīng)遵循以下原則（1）定義風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)并按其重要程度進(jìn)行排序，確定主要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（2）需要保證數(shù)據(jù)的完整性和質(zhì)量，如果數(shù)據(jù)稀少、有偏、不完整或有瑕疵，任何分析的結(jié)果都是值得懷疑、甚至是毫無(wú)意義的。（3）確定合適的閾值。4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩緽【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯?！踞屃x參考】

科室質(zhì)量與安全管理小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員（如老專家教授、主任/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?？剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。

對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查：至少每月一次?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！荆隆緼【Ｃ】1．院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。質(zhì)控科院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)保辦科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能?！荆痢糠稀埃隆?，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。【釋義參考】

倫理委員會(huì)：1、開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，設(shè)立機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)。主要承擔(dān)倫理審查任務(wù)，對(duì)本機(jī)構(gòu)或所屬機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和監(jiān)督。2、機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的委員在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的專家中推舉產(chǎn)生，人數(shù)不得少于5人，并且應(yīng)當(dāng)有不同性別的委員。少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)考慮少數(shù)民族委員。任期5年，可以連任。[原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)＜涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）＞的通知》（衛(wèi)科教發(fā)〔2007〕17號(hào)）］

有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院：醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事人體器官移植，應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，向所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請(qǐng)辦理人體器官移植診療科目登記。[《人體器官移植條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第491號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)2012年全省人體器官移植專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案的通知》（魯衛(wèi)法監(jiān)字〔2012〕6號(hào)）附件有資質(zhì)醫(yī)院醫(yī)院名單］4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。【Ｂ】A【Ｃ】1．各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2．各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持。質(zhì)控科院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)保辦科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！荆痢糠稀埃隆?，并各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分管科室準(zhǔn)備材料4．2．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。質(zhì)控科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2．對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。【釋義參考】醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1、建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。3、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。5、完善各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。6、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4、科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。5、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。(3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。(4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原月》及其位藥物治療指導(dǎo)原則、指南。(5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。(6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。(7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，很據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批創(chuàng)度。(3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)隆評(píng)估、術(shù)首查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。(4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉醉復(fù)蘇全程觀察。(5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。(6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。(7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥鈞治療指導(dǎo)原則、指南。(8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。(9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3、門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。(2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。(3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診，專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。(4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，慢走患者不同就醫(yī)需要，方便患者就診。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。4、急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。(2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。(3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。(4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。(6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。(7）醫(yī)患溝通充分。5、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。(2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。(3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。(4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。(5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。(6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。6、感染性疾病科管理(1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。(2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。(2）臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。(3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。(4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。(5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。(6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。(2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。(3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。(5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。(6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。(2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。(3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。(6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。(2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。(3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。(5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。(6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。(7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。(8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。(9）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。(2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。(3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。(4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。(3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。(4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。(5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。(6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。(7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。(8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。(9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。(10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。(11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。(2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。(3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。(4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。(5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。14、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。(2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。(3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。(5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。(6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。15、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。(2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。(3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。(4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。(5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。[原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)＜醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）＞的通知》］醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系：主要包括：科室管理、門診、急診病區(qū)、護(hù)理、院感防控等10個(gè)方面的醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)還包括科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)等內(nèi)容。參照人民衛(wèi)生出版社；第1版（2011年8月1日）《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》第七章內(nèi)容，《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于深入開展2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)計(jì)生發(fā)［2013］20號(hào)），《全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2013年工作方案》附件內(nèi)容。4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【Ｂ】【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2．有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3．有主管職能部門監(jiān)管。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！荆隆緼【Ｃ】1．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。院辦質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科等【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2．對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新?！踞屃x參考】

核心制度：包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等?！病夺t(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，原衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司主編，人民衛(wèi)生出版社；原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)＜醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）＞的通知》]4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！荆隆俊荆谩?．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！荆谩緽【Ｃ】1．有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．3．1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【Ｂ】【Ｃ】1．有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2．有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3．有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4．有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%?！踞屃x參考】三基培訓(xùn)：三基是指：基本理論，基本知識(shí)，基本技能。衛(wèi)生部要求：“三基”培訓(xùn)為全員培訓(xùn)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員均應(yīng)參加，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！荆隆俊荆谩?．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2．針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3．根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門診部院感科醫(yī)患溝通辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2．有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)?！踞屃x參考】醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或者傷殘事件的不確定性以及可能發(fā)生的一切不安全事情。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院通過對(duì)現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，有組織地，有系統(tǒng)地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,以及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療工作的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的管理活動(dòng)。4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)?！荆隆緽-A【Ｃ】1．醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2．為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3．組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部宣傳科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2．員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化?！踞屃x參考】患者安全目標(biāo):1、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理,提高用藥安全6、臨床危急值報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件10、患者參與醫(yī)療安全《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》相關(guān):國(guó)際患者安全目標(biāo):1、正確識(shí)別患者2、改進(jìn)有效的溝通3、改善警示用藥的安全性4、確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確5、減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)6、減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)[《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第4版(2011年1月1日起生效)4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！荆谩緽【Ｃ】1．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3．有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)患溝通辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆痢俊荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。明白紙（質(zhì)控科)組干科質(zhì)控科院辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。【釋義參考】

管理常用技術(shù)工具：常用的質(zhì)量管理工具有頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、排列圖、趨勢(shì)圖、流程圖、統(tǒng)計(jì)分析表、控制圖等。常用的質(zhì)量管理方法有品管圈、PDCA、6S管理、DRGs、追蹤方法學(xué)、根本原因分析、平衡計(jì)分卡等。4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩俊荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。明白紙（醫(yī)務(wù)科-藥品比例、藥劑科-I類切口）組干科【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【Ｂ】【Ｃ】1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2．開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。質(zhì)控科院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人力資源部科教科院感科藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆?，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。【Ｃ】【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。信息中心質(zhì)控科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?！踞屃x參考】

醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》第七章內(nèi)容，《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于深入開展2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)計(jì)生發(fā)［2013］20號(hào)），《全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2013年工作方案》附件內(nèi)容三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分管科室準(zhǔn)備材料4．3．1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！荆痢俊荆谩?．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。（中醫(yī)眼科注銷）2．有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄?！踞屃x參考】

醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須在批準(zhǔn)其設(shè)置的衛(wèi)生行政部門進(jìn)行登記，市轄區(qū)的不設(shè)床位或床位不滿100張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的登記，由區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審核，報(bào)所在市衛(wèi)生行政部門復(fù)核同意后，由區(qū)衛(wèi)生行政部門發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱由負(fù)責(zé)設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門核定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱經(jīng)核準(zhǔn)登記，并領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可使用，在規(guī)定的范圍內(nèi)享有專用權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱應(yīng)當(dāng)與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱相同；使用兩個(gè)以上名稱的，應(yīng)當(dāng)與第一名稱相同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)?！尽夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第149號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009]57號(hào)）、《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》（魯衛(wèi)醫(yī)字[1995]11號(hào)）等?！?/p>

診療科目：詳見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第27號(hào)）、衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號(hào)、衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007]227號(hào)）。4．3．1．2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！荆隆緼【Ｃ】1．醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。2．有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3．倫理委員會(huì)討論情況記載入相關(guān)的病歷。醫(yī)務(wù)科科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無(wú)違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。【釋義參考】

醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)：“開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機(jī)構(gòu)等，設(shè)立機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)主要承擔(dān)倫理審查任務(wù)，對(duì)本機(jī)構(gòu)或所屬機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和監(jiān)督；也可根據(jù)社會(huì)需求，受理委托審查；同時(shí)組織開展相關(guān)倫理培訓(xùn)?！薄皺C(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的委員由設(shè)立該倫理委員會(huì)的部門或者機(jī)構(gòu)在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的專家中推舉產(chǎn)生，人數(shù)不得少于5人，并且應(yīng)當(dāng)有不同性別的委員。少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)考慮少數(shù)民族委員?！薄尽渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[2007]17號(hào)）】

器官移植：人體器官移植，是指摘取人體器官捐獻(xiàn)人具有特定功能的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或者部分，將其植入接受人身體以代替其病損器官的過程?！尽度梭w器官移植條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第491號(hào)）】

三類醫(yī)療技術(shù)：第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

目錄分為：

一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。

二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。

四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

【《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)）】

新技術(shù)、新項(xiàng)目：一般理解為近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床的診斷和治療技術(shù)。4．3．2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。4．3．2．1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！荆隆俊荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2．落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。3．一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。4．每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。5．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3．有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。【釋義參考】

醫(yī)療技術(shù)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

一、二、三類醫(yī)療技術(shù)：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)參見前述?！尽夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)）】

高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)：一般理解為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的診療技術(shù)，包括手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：一般理解為存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)對(duì)患者導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及能發(fā)生的一切不安全事情。4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！荆隆俊荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2．有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅t(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4．3．3．2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！荆谩緽【Ｃ】1．有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2．申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。醫(yī)務(wù)科科教科疾控科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2．主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)?！踞屃x參考】

技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理：參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009)18號(hào)）

醫(yī)療技術(shù)管理制度（試行）

開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確保患者安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

【《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（醫(yī)管司2010年；內(nèi)部資料，參考試用）】4．3．4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4．3．4．1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！荆隆俊荆谩?．有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2．臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3．臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4．充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?？平炭啤荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂腥套粉?、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。【釋義參考】

醫(yī)學(xué)倫理審批：“機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的審查職責(zé)是：審查研究方案，維護(hù)和保護(hù)受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益；確保研究不會(huì)將受試者暴露于不合理的危險(xiǎn)之中；同時(shí)對(duì)已批準(zhǔn)的研究進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)處理受試者的投訴和不良事件?！薄靶枰M(jìn)行倫理審查的研究項(xiàng)目應(yīng)向倫理委員會(huì)提交下列材料：（一）倫理審查申請(qǐng)表；（二）研究或者相關(guān)技術(shù)應(yīng)用方案；（三）受試者知情同意書。”“倫理委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)倫理審查的項(xiàng)目進(jìn)行下列審查：（一）研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)是否符合試驗(yàn)要求；（二）研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求；（三）受試者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與研究預(yù)期的受益相比是否合適；（四）在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當(dāng)；（五）對(duì)受試者的資料是否采取了保密措施；（六）受試者入選和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適和公平；（七）是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過程中可以隨時(shí)退出而無(wú)須提出理由且不受歧視的權(quán)利；（八）受試者是否因參加研究而獲得合理補(bǔ)償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時(shí)，給予的治療以及賠償措施是否合適；（九）研究人員中是否有專人負(fù)責(zé)處理知情同意和受試者安全的問題；（十）對(duì)受試者在研究中可能承受的風(fēng)險(xiǎn)是否采取了保護(hù)措施；（十一）研究人員與受試者之間有無(wú)利益沖突。第二十一條倫理委員會(huì)的審查可以做出批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或者作必要修改后再審查的決定。倫理委員會(huì)做出的決定應(yīng)當(dāng)?shù)玫絺惱砦瘑T會(huì)三分之二委員同意。倫理委員會(huì)的決定應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由?！薄尽渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》（科教發(fā)[2007]17號(hào)）】4．3．5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｂ】【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。醫(yī)務(wù)科信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新?！踞屃x參考】高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作：見前高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｂ】【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例?！踞屃x參考】資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類：詳見《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）18號(hào)）衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）》（征求意見稿）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]87號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]88號(hào)）四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分管科室準(zhǔn)備材料4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ａ】【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)保辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。【釋義參考】單病種：急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防感染，肺炎(兒童、住院)，剖官產(chǎn)，慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院，圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓[《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函〔2010〕909號(hào)，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函〔2012〕376號(hào)]臨床路徑管理覆蓋率：各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理。到2015年末應(yīng)當(dāng)達(dá)到：(1)三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開展臨床路徑管理，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種；(2)三級(jí)專科醫(yī)院不少于10個(gè)病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N；(3)二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種；(4)二級(jí)?？漆t(yī)院不少于8個(gè)病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N。[《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號(hào)]4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！荆谩俊荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。醫(yī)務(wù)科醫(yī)保辦護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。（醫(yī)保辦培訓(xùn)）【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑?！踞屃x參考】相關(guān)要求：各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管現(xiàn)。到2015年末應(yīng)當(dāng)達(dá)到：(1)三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開展臨床路徑管理，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種；(2)三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各專科主要病種；(3)二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種；(4)二級(jí)專科醫(yī)院不少于8個(gè)病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各專科主要病種。[《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號(hào)]4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆摹緾【Ｃ】1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2．對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。信息中心醫(yī)務(wù)科醫(yī)保辦護(hù)理部藥劑科質(zhì)控科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！踞屃x參考】建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平合：建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理過程管理信息平臺(tái)及統(tǒng)計(jì)分析信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)操作信息化、科室管理信息化、管理部門指標(biāo)統(tǒng)計(jì)信息化。至少包括科室路徑管理平臺(tái)、醫(yī)生路徑工作平臺(tái)、醫(yī)務(wù)路徑監(jiān)管平臺(tái)。4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4．4．4．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！荆谩俊荆谩?．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。（醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)）醫(yī)務(wù)科醫(yī)保辦信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。【釋義參考】臨床路徑入組率：入組率=路徑病種實(shí)施路徑管理病例數(shù)/同期路徑病例病種數(shù)臨床路徑入組完成率：入組完成率=完成路徑管理病例數(shù)/同期實(shí)施路徑管理病例數(shù)4．4．5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．5．1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩俊荆谩?．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科醫(yī)保辦信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【Ｃ】【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。醫(yī)保辦信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！荆痢糠稀埃隆?，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。4．4．6．2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！荆隆俊荆谩繉Ｈ素?fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。醫(yī)保辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！荆痢糠稀埃隆?，并上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分管科室準(zhǔn)備材料4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【Ｃ】B【Ｃ】1．有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2．實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)?！踞屃x參考】法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員：詳見《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月26日中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)）；《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》（1999年16日衛(wèi)生部令第5號(hào)）、《護(hù)士條例》（2008年中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第517號(hào)、《護(hù)士管理辦法》（1993年3月26日衛(wèi)生部令第31號(hào)）。

患者病情評(píng)估管理制度：參照“患者評(píng)估管理制度（試行）”《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（醫(yī)管司2010年9月“內(nèi)部資料，參考試用”)4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆隆俊荆谩?．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)保辦藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。（強(qiáng)調(diào)）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。【釋義參考】

臨床路徑：詳見《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2009)99號(hào)）；《臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010)56號(hào)）；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號(hào)）

單病種及質(zhì)量指標(biāo)：詳見《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009）425號(hào)）；《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009)757號(hào)）；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函（2010)909號(hào)）；《第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（2012)376號(hào)），《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第七章第三節(jié)多學(xué)科：一般認(rèn)為≥3個(gè)學(xué)科。

植（介）入類醫(yī)療器械：詳見《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010)4號(hào)）重點(diǎn)病種：指國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）?！尽度?jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號(hào)）】第七章“住院重點(diǎn)疾病”：詳見《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第七章第二節(jié)4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆隆俊荆谩?．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?！踞屃x參考】

有創(chuàng)檢查：是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）【《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）】

大型醫(yī)用設(shè)備：大型醫(yī)用設(shè)備是指列入國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目的醫(yī)用設(shè)備，以及尚未列入管理品目省級(jí)區(qū)域內(nèi)首次配置的整套單價(jià)在500萬(wàn)元人民幣以上的易用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門商有關(guān)部門確定、調(diào)整和公布。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目分為甲、乙兩類。資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響大的為甲類大型醫(yī)用設(shè)備（以下簡(jiǎn)稱甲類），由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目中的其他大型醫(yī)用設(shè)備為乙類大型醫(yī)用設(shè)備（以下簡(jiǎn)稱乙類），由省級(jí)衛(wèi)生行政部門管理。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目（第一批）甲類（國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理）1、X線-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（PET-CT，包括正電子發(fā)射型斷層儀即PET)

2、伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）

3、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50)

4、質(zhì)子治療系統(tǒng)

5、其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價(jià)在500萬(wàn)元以上的醫(yī)用設(shè)備

乙類（省級(jí)衛(wèi)生行政部門管理）

1、x線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT)

2、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI)

3、800毫安以上數(shù)字減影血管造影x線機(jī)（DSA)

4、單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT)

5、醫(yī)用電子直線加速器（LA)

【詳見《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財(cái)（2004)474號(hào)令）】。大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率：一般理解為大型設(shè)備檢查陽(yáng)性患者例數(shù)/大型設(shè)備檢查患者總例數(shù)。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【Ｂ】【Ｃ】1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4．定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。藥劑科醫(yī)務(wù)科院感科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理?！踞屃x參考】“三級(jí)管理”是指根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗茵藥物使用：根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。(一)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。(二)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。(三)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。(四)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。[《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)政醫(yī)辦發(fā)〔2009〕38號(hào))]抗茵藥物處方點(diǎn)評(píng)制度：具體要求為醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。