糖尿病急性并發(fā)癥及預防課件

糖尿病急性并發(fā)癥及預防內分泌科5月5糖尿病急性并發(fā)癥及預防高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）低血糖癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預防一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的概念DKA是由于體內胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起的糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。當糖尿病代謝紊亂發(fā)展至嚴重階段時，脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常水平（2mmol/l）時成為酮血癥，尿酮排出增多成為酮尿，此時臨床表現統稱酮癥。酮體中酸基增多，大量消耗體內儲備堿，而發(fā)生代謝性酸中毒，成為DKA；如病情嚴重發(fā)生昏迷時則稱為DKA昏迷。二、糖尿病酮癥酸中毒與酮癥的關系二者在同一病理改變下而產生的兩種不同程度的臨床表現。酮癥較輕臨床癥狀有輕度的厭食、惡心，也可無癥狀，尿酮體（KET）+—+++而酮癥酸中毒病情危重，是由酮癥發(fā)展而來的有機酸的代謝產物進一步堆積而發(fā)生代謝性酸中毒，它是一個可預防及逆轉的嚴重并發(fā)癥。糖尿病患者如僅有酮癥，經積極消酮治療，可避免酮癥酸中毒的發(fā)生，因此，臨床上應將處理酮癥作為最緊急的情況之一。三、酮癥酸中毒的危害

1、影響心臟肌肉收縮，引起血管擴張。這些加重了酮癥和高血糖引起的低血容量、低血壓。5糖尿病急性并發(fā)癥及預防2、引起高血鉀，導致心臟驟停而危及生命。3、導致胰島素抵抗4、中樞神經系統抵抗5、酸中毒可抑制酶的活動，而人體內糖、蛋白質、脂肪的代謝都離不開酶的催化5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產生等飲食失調應激狀況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴重疾病5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病非酮癥性高滲綜合征（DNHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷DNHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病非酮癥性高滲綜合征的誘因應激和感染：外傷、手術等應激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水。失水過多和脫水：嚴重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或出于應激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現者血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿吣蛲w陽性或強陽性，或血酮升高酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病非酮癥性高滲綜合征診斷要點中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經系統癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陰性5糖尿病急性并發(fā)癥及預防病程＜24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持續(xù)數天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）DKADNHS5糖尿病急性并發(fā)癥及預防實驗室診斷DKA和DNHS的標準參數正常值DKAHHS血漿葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34動脈PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清滲透壓(mmol/kg)275-295≤320＞

320陰離子間隙(mmol/L)＜12＞

12變化血酮陰性中到高無或微量尿酮陰性中到高無或微量5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS的治療成人DKA的治療成人HHS的治療5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS患者入院時病情初步評估糖尿病病史糖尿病并發(fā)癥的病史治療情況個人史（包括飲酒史）嘔吐情況，能否喝水了解血糖惡化的誘因（懷孕、感染、停用胰島素、心梗、腦血管意外）評估血液動力學狀態(tài)檢查感染情況評估容量情況和脫水程度評估是否有酮癥酸中毒以及酸堿平衡紊亂5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS推薦補液量補充生理鹽水維持血液動力學穩(wěn)定，然后根據以下原則：前4小時輸生理鹽水之后可適當輸入0.45%氯化鈉若血糖≤13.9mmol/L，可換成含5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液。小時容量開始30分鐘到1小時1L第2小時1L第3小時500ml-1L第4小時500ml-1L第5小時500ml-1L前5小時共計3.5-5L第6-12小時250-500ml/h老年、充血性心衰、腎功能不全酌情調整補液速度及種類5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS胰島素治療建議常規(guī)胰島素10U立即靜推（成年患者）或0.15U/kg立即靜推以胰島素0.1U/(kg·h)或5U/h靜滴如血糖下降小于10%或酸堿平衡紊亂未好轉，每1~2小時可增加胰島素1U當血糖≤13.9mmol/L或臨床情況逐步好轉且血糖每小時下降＞4.2mmol/L，每小時胰島素用量減1-2U(0.05~0.1U/(kg·h))胰島素不能減少到＜1U/h維持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素不能超過1小時，需重新開始輸注如血糖持續(xù)＜5.6mmol/L，改為靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8-10mmol/L一旦患者可以進食，改為皮下注射胰島素：皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需繼續(xù)維持1-2小時入院前使用胰島素治療的患者可恢復之前的胰島素用量新診斷的糖尿病患者，可依據0.6U/(kg·d)的量開始皮下注射胰島素5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS補鉀治療建議如血鉀＞5.5mmol/L或患者無尿，則不予補鉀一般補充氯化鉀，如患者有嚴重的低磷血癥且不能口服補磷，可合并補充磷酸鉀如無禁忌，靜脈補液每升液體需加鉀量血鉀（mmol/L）補鉀量＜3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L＞5.5停止補鉀5糖尿病急性并發(fā)癥及預防DKA和DNHS補堿治療建議臨床上判斷是否需要補堿如pH＜7.0，予100mlNaHCO345分鐘內輸完30分鐘后復查血氣分析，如pH仍＜7.0，再次補充NaHCO35糖尿病急性并發(fā)癥及預防低血糖和低血鉀癥

建議小劑量胰島素治療可顯著減少二者的發(fā)生；補液時加入鉀，并監(jiān)測血鉀水平腦水腫建議治療的最初4h等張液體輸入量應＜50ml/kg成人呼吸窘迫綜合癥

體檢時動脈氧梯度增加或肺部羅音者風險顯著增加。建議此類患者應限制液體攝入量，并加入膠體輸入高血氯代謝性酸中毒

減少氯用量并調整輸注的液體可自行好轉DKA和DNHS治療中的并發(fā)癥5糖尿病急性并發(fā)癥及預防提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染DKA及DNHS的預防5糖尿病急性并發(fā)癥及預防乳酸性酸中毒（DLA）各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預防乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當的使用雙胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等5糖尿病急性并發(fā)癥及預防糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒5糖尿病急性并發(fā)癥及預防乳酸性酸中毒的診斷要點糖尿病患者多數血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L5糖尿病急性并發(fā)癥及預防補液擴容可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血補堿糾酸當血PH＜7.0，應積極充分補堿，直至pH達到7.2。補堿制劑：碳酸氫鈉；二氯醋酸；三羥甲氨基甲烷；美藍制劑補充胰島素應予小劑量0.1U/(kg·h)常規(guī)胰島素靜注乳酸酸中毒的治療（1）5糖尿病急性并發(fā)癥及預防透析治療

血透或腹透可有效清除過多的氫離子，乳酸、并且清除血液中的苯乙雙胍或者二甲雙胍其他

吸氧、監(jiān)測血PH、乳酸和電解質等去除誘因

控制感染、給氧、糾正休克、停用可能引起乳酸中毒的藥物乳酸酸中毒的治療（2）5糖尿病急性并發(fā)癥及預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應癥，尤其是苯乙雙胍

長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應及時停藥積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者應戒酒乳酸酸中毒的預防5糖尿病急性并發(fā)癥及預防是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神經興奮和中樞神經、精神異常為主要表現的臨床癥候群。低血糖癥(hypoglycemia)5糖尿病急性并發(fā)癥及預防病因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況5糖尿病急性并發(fā)癥及預防

低血糖癥狀

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)5糖尿病急性并發(fā)癥及預防低血糖癥–ADA定義重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，