老年髖部骨折患者的圍術(shù)期麻醉管理

老年髖部骨折患者的圍術(shù)期處理副標(biāo)題前言老年人的髖部骨折是一種非常嚴(yán)重的損傷，被稱為人生最后一次骨折，其致死率、致殘率較高，醫(yī)療花費高，罹患率也逐年增高。老年人由于生理機能的改變，常合并各種慢性病，心、肺、腦、腎等重要器官功能顯著減退。手術(shù)后，這類患者將進入一個漫長的恢復(fù)期。前言據(jù)統(tǒng)計，僅有40%~60%的患者可能恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)。另外，越來越多的證據(jù)表明，老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)在患者入院48h內(nèi)進行。術(shù)前等待時間越長，患者功能狀態(tài)越來越差。病例分享患者，女性，87歲，主因“摔倒后髖部疼痛、活動受限”入院。診斷為股骨粗隆間骨折（右側(cè)）。既往：老年癡呆15年，生活自理能力受限；2型糖尿病20余年，胰島素（Insulin）控制血糖可；高血壓30年，美托洛爾（Metoprolol）控制血壓；冠心?。–HD）20余年，4年前因心絞痛行冠脈藥物涂層支架植入術(shù)；3個月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脈藥物涂層支架植入術(shù)；目前口服阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd。術(shù)前檢查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）9.2g/L。血氣分析：PO2

69mmHg，PCO2

30mmHg。生化：白蛋白（ALB）29g/L，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)GNRI82（中度營養(yǎng)風(fēng)險）。血糖（BG）：6.7~11.2mmol/L。心電圖（ECG）：示ST-T改變，超聲心電圖（UCG）示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，左室松弛性下降。胸片：示雙肺紋理粗重。分析大量研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者行擇期手術(shù)，如果患者行雙抗治療（包括阿司匹林和氯吡格雷），那么擇期手術(shù)的禁忌為：金屬裸支架6周之內(nèi)不能做手術(shù)，藥物洗脫型支架6個月之內(nèi)不能做手術(shù)，因為在此期間患者不能停止雙抗治療。分析分析然而，國際上老年髖部骨折被稱為BoneStroke，因此推薦這類患者在48h內(nèi)進行手術(shù)治療，以改善患者的總體預(yù)后。分析分析冠狀動脈涂層支架植入術(shù)后問題1：是否需要停用阿司匹林及氯吡格雷？問題2：需不需要橋接抗凝？分析分析如果患者在雙抗治療期間必須進行擇期手術(shù)，指南建議：雙抗治療要繼續(xù)進行，而不是停止雙抗治療進行橋接。關(guān)于放置冠脈支架患者的圍手術(shù)期抗凝治療，第9版及第10版美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）指南給出如下意見：放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術(shù)，推薦裸支架植入6周后、藥物涂層支架植入6個月后再行選擇性外科手術(shù)。裸支架植入6周內(nèi)、藥物涂層支架植入6個月內(nèi)需行外科手術(shù)的患者，圍手術(shù)期推薦繼續(xù)進行雙聯(lián)抗血小板治療，而非術(shù)前7~10天停用抗血小板藥物。分析抗血小板治療與髖部手術(shù)的風(fēng)險分析有研究告訴我們，進行抗血小板藥物治療的髖部骨折患者的異體輸血風(fēng)險及術(shù)后入ICU比例增加，但是總體預(yù)后沒有差異。分析分析然而，一些Mate分析和系統(tǒng)性數(shù)據(jù)的回顧顯示，氯吡格雷不會增加髖部骨折患者的出血風(fēng)險，同時也告訴我們，出血量并不取決于使用的藥物，而在于骨折的類型，例如股骨頸、粗隆間、粗隆下骨折的失血風(fēng)險完全不同。分析口服抗血小板藥物（APA）的緊急處理需要評估止血能力的變化程度和相關(guān)的出血風(fēng)險。可考慮血小板功能檢測，當(dāng)APA引起的出血風(fēng)險可能使預(yù)后惡化時，應(yīng)進行血小板功能檢測，需要評估APA的治療風(fēng)險，以及中和APA治療可能給患者帶來的風(fēng)險。處理措施包括適當(dāng)劑量的血小板輸注和止血劑治療，如氨甲環(huán)酸、替卡格雷可以使用重組凝血因子（rFVIIa）。在可能的情況下，應(yīng)考慮將非選擇性開放手術(shù)推遲至少幾個小時，直到活性化合物被清除。分析抗凝、抗血小板治療與麻醉方式的選擇目前，國內(nèi)指南暫不支持服用阿司匹林、氯吡格雷或接受雙抗治療的患者使用椎管內(nèi)麻醉。然而在國際上，這類患者麻醉方式的選擇是存在爭議的。國際上認為一定要充分衡量抗血小板治療后，實施椎管內(nèi)麻醉對患者總體情況的的風(fēng)險/預(yù)后比，以此來選擇合適的麻醉方式。分析在國外，部分接受雙抗治療的患者合并嚴(yán)重肺部疾病又必須做手術(shù)時，推薦進行單次腰麻的椎管內(nèi)藥物治療。那么，如何衡量其安全指征？一定是使用分光光度計對血小板（PLT）的功能進行檢測，以PLT的絕對值作為后期結(jié)果的參考，以權(quán)衡椎管內(nèi)麻醉實施的可行性。如果PLT＜8萬，且在進行抗血小板藥物治療，那么不推薦進行任何椎管內(nèi)阻滯治療。分析分析目前，國內(nèi)執(zhí)行的是阿司匹林不存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，但氯吡格雷需停藥7天。分析抗血小板治療與區(qū)域阻滯麻醉分析分析區(qū)域阻滯對于抗血小板和凝血藥物治療的要求與椎管內(nèi)麻醉是一致的，尤其是進行腰叢、骶叢等深部阻滯時，一定要警惕抗血小板藥物和抗凝藥物帶來的出血風(fēng)險。病例分析麻醉方式的選擇雙抗治療患者禁忌使用椎管內(nèi)麻醉。抗血小板治療聯(lián)合抗凝血治療禁忌使用椎管內(nèi)麻醉。深部