緊急人工氣道建立課件

上海長海醫(yī)院急診科何建

緊急人工氣道

建立緊急人工氣道建立重點

建立人工氣道的適應證經口腔明視插管法的步驟

緊急人工氣道建立概念人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接非確定性確定性--氣管內插管和氣管切開緊急人工氣道建立適應證氣道完整性受到破壞或氣道受阻呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸緊急保護氣道以防止可預見的影響氣道通暢性的因素緊急人工氣道建立常見危重病癥

嚴重氣道痙攣氣道異物梗阻呼吸衰竭或呼吸停止心跳驟停意外拔管顱腦及頸部外傷深昏迷、誤吸或有誤吸危險鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用大量難以控制的上呼吸道出血緊急人工氣道建立禁忌癥

無絕對禁忌癥除非患者或法定監(jiān)護人明確表示拒絕緊急人工氣道建立呼吸困難的程度Ⅰ度呼吸困難：安靜時無，活動時有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷Ⅱ度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現Ⅲ度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺Ⅳ度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

手法開放氣道常用提頦和雙手托頜法仰頭舉頦法雙手托頜法緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

口咽和鼻咽通氣管

口咽通氣管通常呈“Ｓ”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

面罩和簡易呼吸器面罩

優(yōu)點：簡便，快捷，可進行無創(chuàng)通氣缺點：①不容易密封，使有效通氣量減少②易使氣體進入胃腸道，造成返流和誤吸適用于本身上呼吸道通暢而出現呼衰的患者，用于建立確定性人工氣道以前。每一個醫(yī)務人員均應熟練掌握。緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

面罩和簡易呼吸器面罩

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

喉罩

喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，象個小面罩，尾端為一硬質通氣管，與頭端呈30o角相連，有多種尺寸

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

喉罩

患者張口、喉罩遠端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進，直至感到有特征性的阻力，提示到達上食管括約肌。松手，用10～30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應在上唇正中

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術

喉罩

適用證：沒有氣管插管經驗的非專業(yè)醫(yī)護人員，困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或搬動頸椎可造成神經系統(tǒng)損傷相對禁忌證：飽食或產科患者有誤吸危險者俯臥位，或屈曲位氣管受壓、氣管軟化或咽喉腫瘤、膿腫患者

緊急人工氣道建立氣管內插管氣管內插管技術分類

鼻腔口腔氣管切開顯露聲門是否明視盲插直接喉鏡纖維喉鏡氣管導管盲插逆行導管引導途徑緊急人工氣道建立經口氣管內插管經口（鼻）將一根導管置于氣管內，是使呼吸道通暢的簡捷方法。

緊急人工氣道建立禁忌證或相對禁忌證

呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人由于張口困難或口腔空間小,無法經口插管者疑有頸椎骨折、無法后仰者經口氣管內插管緊急人工氣道建立解剖特點成年人聲門裂最窄，10歲以下環(huán)狀軟骨間隙最窄氣管遇刺激易致劇烈嗆咳，可因迷走心臟反射致心搏驟停氣管導管插入過深易進入右總支氣管，使右上肺葉開口被堵塞而致肺不張經鼻插管由鼻孔經下鼻道至鼻腔入咽腔插管時調整頭部姿勢，使三條軸線近似成一直線經口氣管內插管緊急人工氣道建立氣管解剖經口氣管內插管緊急人工氣道建立插管器械喉鏡：分彎型、直型和纖維支氣管喉鏡氣管導管：套囊合理的充氣量應<30mmHg

（編號以管腔內徑mm計算）其他:銜接管、管芯、牙墊、潤滑劑、噴霧器、插管彎鉗、吸引設備等經口氣管內插管緊急人工氣道建立氣管導管口徑和深度選擇年齡內徑直徑(mm)導管深度(cm)小兒（>1歲）4+年齡/414+年齡/2女成人7.0~7.524男成人7.5~8.024導管深度指氣管導管入氣管長度成人為4～5cm,小兒為2～3cm；鼻導管減小1號，深度加2~3cm經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟一：修正頭位，右手拇、示、中指托起下頜，同時撥開下唇

經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟二：左手持喉鏡，沿口角右側入口腔經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟三：將舌體推向左側并將鏡片逐漸移向正中，此時可見懸雍垂（第一標志）

經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟四：繼續(xù)推進喉鏡到達舌根，上提喉鏡可見會厭上緣（第二標志）經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟五：第三標志是杓狀軟骨突間隙，若一時看不到第三標志或聲門裂隙，可由助手向下適當按壓喉結經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟六：右手以執(zhí)筆式持管外1/4處，在口角右側進入口腔且斜口對準聲門，當有自主呼吸時，在吸氣末順勢輕柔地將導管通過聲門進入氣管（可借助管芯）經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟七：導管置入后，立即放置牙墊，再退出喉鏡；快速將氣囊充氣經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟八：再次確定深度

經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

操作步驟九：聽診判斷固定導管

經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

經口氣管內插管緊急人工氣道建立經口明視下氣管插管技術

注意事項：去除假牙或已松動的牙齒，以防脫落誤入氣道顯露聲門時，必須根據解剖標志推進喉鏡，防止過深或過淺插管時始終將喉鏡著力點放在鏡片頂端，嚴禁放在上門齒導管通過聲門須輕柔，入聲門后如有阻力，可能為聲門下狹窄或導管過粗所致，應更換導管插管完畢，聽診、胸片核實，

經口氣管內插管緊急人工氣道建立插管并發(fā)癥1

動作粗暴可損傷牙齒、下唇、口腔及鼻腔粘膜損傷聲帶、聲門，術后呼吸困難及失音，甚者聲帶麻痹鏡片置入過深上提過于用力，致杓狀軟骨脫位，術后出現聲嘶頭部過度后仰致頸椎脫位誘發(fā)應激反應，出現高血壓、心動過速、心律失常、顱內壓升高、應激性潰瘍若耗時過多致體內CO2積聚及缺O(jiān)2，可致呼吸心跳驟停經口氣管內插管緊急人工氣道建立插管并發(fā)癥2

導管誤入食管可出現嚴重缺O(jiān)2及腹部脹氣導管插入過深進入單側支氣管，造成肺內動靜脈分流增加導管如插入過淺可滑出氣管而造成通氣障礙氣道內分泌物過多未及時吸除或導管打折致呼吸道梗阻誘發(fā)嘔吐，胃內容物誤吸造成吸入性肺炎插管超過一周以上易致聲門及聲門下狹窄長期經鼻插管可引起化膿性鼻竇炎，嚴重者可致敗血癥經口氣管內插管緊急人工氣道建立禁忌證或相對禁忌證

呼吸停止嚴重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻：如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫等顱底骨折經鼻氣管內插管緊急人工氣道建立優(yōu)點

比氣管切開造口術快安全,相對容易對縱隔干擾小對體位要求相對低在急診及ICU經常使用環(huán)甲膜切開術

緊急人工氣道建立適應證

無法經口或經鼻插管或插管失敗嚴重面部創(chuàng)傷口咽部梗阻：水腫、感染、腐蝕、過敏、吸入性損傷、異物、腫塊等環(huán)甲膜切開術

緊急人工氣道建立禁忌癥小于10歲喉擠壓傷喉腫瘤聲門下狹窄進展性血腫凝血機能障礙未經培訓或經驗技巧不足環(huán)甲膜切開術

緊急人工氣道建立解剖環(huán)甲膜切開術

緊急人工氣道建立步驟及注意事項于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定應避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術后引起喉狹窄術后插管時間一般不應超過24小時環(huán)甲膜切開術

緊急人工氣道建立情況十分緊急時，也可用粗針頭經環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當，防止刺入氣管后壁。環(huán)甲膜穿刺術

緊急人工氣道建立常用3個路徑

常用緊急氣道選擇

經鼻

經口

經環(huán)甲膜

首選、經典、可靠

在實施確定性人工氣道以前,可通過手法開放氣道、面罩、口咽通氣管等手段增加患者氧儲備，提高安全性。喉罩主要供非急救專業(yè)醫(yī)師或急救醫(yī)士使用，有助于迅速建立有效人工氣道。緊急人工氣道建立復習思考題

試述氣管插管的適應證及禁忌癥試述經口腔明視插管法的步驟如何判斷氣管插管置入氣道后的位置試述環(huán)甲膜切開術的適應證緊急人工氣道建立填空題

1.選用氣管導管的口徑和長度，應根據

、

、

、

等因素決定2.