緊張型頭痛診療專家共識解讀

《緊張型頭痛診療專家共識2014》解讀背景緊張型頭痛（TTH）是最常見的原發(fā)性頭痛，目前我國對此病仍存在嚴(yán)重的就診率低、正確診斷率低問題；中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組于2007年制定了《緊張型頭痛診療專家共識》，對推廣TTH的規(guī)范診療起到了積極作用；在過去的七年中，我國開展了全國范圍的基于人口的TTH患病率及疾病負(fù)擔(dān)的流行病學(xué)調(diào)查，國內(nèi)外在TTH的發(fā)病機(jī)制及診療取得了很多新的進(jìn)展，國際頭痛學(xué)會也于2013發(fā)布了新的頭痛疾患的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)；有必要對原有專家共識進(jìn)行修訂。目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療亞洲TTH年患病率分布亞洲TTH年患病率為10.8%~33.3%，其中中國大陸、韓國和印度采用ICHD-Ⅱ的TTH標(biāo)準(zhǔn)。新加坡11.5%中國香港14.9%日本15.6%韓國30.8%印度33.3%中國大陸10.8%馬來西亞25.7%1.YuS,LiuR,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.3.SakaiF,IgarashiH.Cephalalgia,1997,17(1):15-22./4.KimBK,ChuMK,LeeTG,etal.JClinNeurol,2012,8(3):204-211.5.HoKH,OngBK.Cephalalgia,2003,23(1):6-13./6.AldersEE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.7.ChakravartyA,MukherjeeA,RoyD.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.亞洲TTH高發(fā)年齡分布亞洲人群的TTH高發(fā)年齡多為中青年新加坡30-48歲中國香港16-35歲日本40-49歲韓國50-59歲中國大陸40-49歲馬來西亞25-34歲1.YuS,LiuR,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.ChengX.ZhonghuaShenJingJingShenKeZaZhi,1990,23(1):44-46,64.3.RohJK,KimJS,AhnYO.Headache,1998,38(5):356-365./4.KimBK,ChuMK,LeeTG,etal.JClinNeurol,2012,8(3):204-211.5.TakeshimaT,IshizakiK,FukuharaY,etal.Headache,2004,44(1):8-19./6.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.7.AldersEE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.亞洲人群的TTH以女性略為多見多數(shù)亞洲人群的研究結(jié)果是女性略多，男女患病比為1:1.7~21-4一項(xiàng)針對來自解放軍總醫(yī)院國際頭痛中心的310例TTH患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，女性TTH患病率略高于男性5但新加坡和韓國的研究結(jié)果為男女沒有差別6,7目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療TTH患者受損的筋膜、肌肉處

可發(fā)現(xiàn)肌筋膜“扳機(jī)點(diǎn)”患者頭痛發(fā)作時(shí)，頸1-3神經(jīng)或三叉神經(jīng)支配的頸后、頭、肩部肌筋膜緊張度增加和痛閾降低，相應(yīng)部位肌肉可查出疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，又稱為“扳機(jī)點(diǎn)”刺激“扳機(jī)點(diǎn)”可出現(xiàn)牽涉痛上斜方肌胸鎖乳突肌枕下肌頸半棘肌“×”代表扳機(jī)點(diǎn)，紅色區(qū)域代表牽涉痛區(qū)Fernández-de-las-Pe?asC,etal.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.TTH的發(fā)病機(jī)理：主要源于顱周肌肉收縮和中樞疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的異常肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的持續(xù)激活，引起內(nèi)源性的致痛物質(zhì)（如5-羥色胺、緩激肽、組胺或前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A等）合成和釋放增多，通過Aδ，C和β纖維傳入，使脊髓后角和三叉神經(jīng)脊束核的二級神經(jīng)元、丘腦三級神經(jīng)元和大腦感覺皮質(zhì)傳導(dǎo)通路敏化外周敏化中樞敏化肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)釋放致痛物質(zhì)Aδ和C纖維Aβ纖維脊髓后角和三叉神經(jīng)脊束核的二級神經(jīng)元敏化疼痛傳導(dǎo)增加感覺皮質(zhì)和丘腦（抑制導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)）TTH的其它影響因素TTH頭頸肩部姿勢不良與應(yīng)激相關(guān)的危險(xiǎn)因素神經(jīng)遞質(zhì)的影響焦慮和抑郁代謝和內(nèi)分泌因素遺傳易感精神緊張睡眠不足止痛藥物濫用顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療TTH的臨床表現(xiàn)約70%的TTH患者頭痛出現(xiàn)在雙側(cè)，也可單側(cè)發(fā)生TTH與焦慮抑郁共?。嚎赡艽嬖谙嗷ビ绊懡箲]與抑郁的發(fā)生率在偶發(fā)性TTH患者并不升高，但在頻發(fā)性TTH患者及慢性TTH患者中明顯增加焦慮抑郁患者中TTH的發(fā)生率也升高在抑郁焦慮與頻發(fā)性TTH或慢性TTH之間可能存在相互影響焦慮抑郁TTH目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療TTH的分類根據(jù)頭痛發(fā)作頻率分類偶發(fā)性TTH慢性TTH很可能的TTH頻發(fā)性TTH很可能的偶發(fā)性TTH很可能的頻發(fā)性TTH很可能的慢性TTH根據(jù)觸診時(shí)有無顱周壓痛增強(qiáng)分類伴顱周壓痛的TTH無顱周壓痛的TTHTTH的分型-2013β緊張型頭痛偶發(fā)頻發(fā)慢性伴顱周肌肉壓痛不伴顱周肌肉壓痛伴肌肉壓痛不伴肌肉壓痛伴肌肉壓痛不伴肌肉壓痛≤1天／月<15天／月≥1天／月≥15天／月目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)A至少有符合B-E標(biāo)準(zhǔn)的10次發(fā)作。B頭痛持續(xù)30min～7d。C疼痛至少具有以下2個(gè)特征:①壓迫/緊縮感(非搏動性);②輕或中度(不影響日常生活);③雙側(cè)性;④日常生活如行走或上樓梯不加重疼痛。D具有以下一項(xiàng):①無惡心和/或嘔吐(可以厭食);②通常無畏光和畏聲,或僅出現(xiàn)其中之一。E.不歸因于其他疾病。TTH的鑒別診斷TTH需與以下幾種頭痛相鑒別：其他原發(fā)性頭痛偏頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（NDPH）睡眠性頭痛（HH）繼發(fā)性頭痛藥物過度使用性頭痛（MOH）頸源性頭痛TTH與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷TTH與偏頭痛、新發(fā)每日持續(xù)頭痛、睡眠性頭痛的鑒別：TTH、偏頭痛、叢集性頭痛的鑒別青少年與成年患者頭痛的診斷與處理：2012年NICE指南概要TTH與藥物過度使用性頭痛的鑒別診斷藥物過度使用性頭痛（MOH）指患者既往患有原發(fā)性頭痛，因規(guī)律的過度使用（每月10次或以上）一種或多種頭痛急性治療藥物和/或?qū)ΠY治療藥物長達(dá)3個(gè)月以上，導(dǎo)致原有的頭痛加重，或發(fā)展為一種新型的頭痛。MOH分類：麥角胺過度使用性頭痛曲坦類過度使用性頭痛單方止痛劑過度使用性頭痛阿片類過度使用性頭痛復(fù)方止痛劑過度使用性頭痛由多種藥物而非單一藥物過度使用導(dǎo)致的MOHTTH的鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤腦積水良性顱內(nèi)高壓癥低顱壓頭痛硬膜下血腫頸椎病變或顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂巨細(xì)胞動脈炎阻塞性睡眠呼吸暫停藥物過度使用性頭痛（MOH)頸源性頭痛TTH與頸源性頭痛的鑒別診斷伴顱周肌肉觸痛的TTH頸源性頭痛疼痛部位和性質(zhì)額肌、顳肌、頭夾肌、斜方肌等可有壓痛，癥狀多位于雙側(cè)，常伴頭部箍緊感一側(cè)頸部，隨后放射至同側(cè)的額、眶、顳、頂或耳部，呈鈍痛或脹痛疼痛程度輕中度中到重度有無頸部活動受限無有有無放射性疼痛無有頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織病變或功能紊亂所引起頭痛，通常但不總是伴有頸部頭痛。伴顱周肌肉觸痛的TTH與頸源性頭痛的鑒別要點(diǎn)：目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療緊張型頭痛的治療—緊張型頭痛診療專家共識2014緊張型頭痛診療專家共識.2014松弛治療物理治療生物反饋針灸等非藥物治療NSAIDS、鎮(zhèn)痛藥物肌肉松弛劑

抗焦慮劑、抗抑郁劑藥物治療心理治療等緊張、壓力、焦慮顱周肌肉過度收縮頭痛緊張型頭痛患者的治療包括非藥物治療與藥物治療等TTH的治療目標(biāo)治療包括針對癥狀的治療及針對病因的治療針對癥狀的治療適用于每周發(fā)作少于2天的發(fā)作性頭痛TTH發(fā)作期藥物治療：

首選止痛藥或非類固醇類抗炎藥單藥治療歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟（EFNS）的TTH治療指南以A級推薦TTH急性期首選單一的止痛藥或非類固醇類抗炎藥（NSAIDs）治療注意事項(xiàng)：每月使用應(yīng)不超過15天。在懷孕期間應(yīng)避免使用以上藥物。兒童以及16歲以下青少年不建議使用阿司匹林TTH發(fā)作期藥物治療：

含咖啡因的復(fù)合止痛藥和肌松劑含咖啡因的復(fù)合止痛藥治療是次要選擇，但是其與單一的止痛藥或NSAIDs相比更易引起MOH肌松劑可以考慮用于TTH急性期治療，尤其對于伴有顱周肌肉壓痛的TTH有效遇到以下情況時(shí)應(yīng)考慮到藥物過量的可能治療開始后頭痛緩解，此后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林劑量＞45g/周嗎啡制劑用量＞2次/周臨床常用肌松劑的作用特點(diǎn)及安全性主要作用于代表藥物起效時(shí)間作用特點(diǎn)安全性γ運(yùn)動神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，肌松效果較強(qiáng)不易導(dǎo)致過度肌松不易引起鎮(zhèn)靜催眠作用α運(yùn)動神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強(qiáng)易引起過度肌松替扎尼定較快肌松作用強(qiáng)易引起過度肌松體位性低血壓、休克中間運(yùn)動神經(jīng)元氯唑沙宗緩慢肌松作用弱復(fù)方制劑（含對乙酰氨基酚）有鎮(zhèn)靜催眠作用EFNS推薦頻發(fā)性和慢性TTH

應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療當(dāng)頻發(fā)性和慢性TTH患者出現(xiàn)以下指征時(shí)，提示應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療：藥物治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)效果和耐受性逐漸加量，一旦到達(dá)有效劑量，治療通常持續(xù)6~12個(gè)月，然后逐漸減量Kaniecki

RG.

Continuum(Minneap

Minn),2012,18(4):823-34.TTH預(yù)防性治療主要用藥抗抑郁藥推薦我國TTH患者首先選擇阿米替林進(jìn)行治療如果阿米替林無效或不能耐受，可考慮換用新型抗抑郁藥，如米氮平、文拉法辛等肌肉松弛劑鹽酸乙哌立松（對發(fā)作性和慢性TTH均具有較好的緩解率，尤其對顱周肌肉相關(guān)的TTH緩解率較高）其他藥物抗驚厥劑利多卡因TTH預(yù)防性藥物治療推薦藥物每日劑量(mg)推薦等級副作用禁忌癥首選藥物阿米替林25-75A口干、嗜睡、視物模糊、排尿困難、便秘、心悸嚴(yán)重心臟病、青光眼、尿潴留、麻痹性腸梗阻、癲癇等次選藥物米氮平30B食欲增加、體重增加、疲倦、鎮(zhèn)靜過敏者文拉法辛150B口干、視物模糊、性功能異常、嗜睡過敏、閉角型青光眼、癲癇等鹽酸乙哌立松150B過敏、無力感過敏者第三選擇藥物氯米帕明75-150B口干、視物模糊、排尿困難、嗜睡、震顫、體位性低血壓等嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼、尿潴留等馬普替林75B皮疹、口干、便秘、排尿困難等癲癇、青光眼、尿潴留等米安色林30-60B偶有造血功能障礙、癲癇發(fā)作、輕度躁狂等孕婦、哺乳期婦女、躁狂癥等目錄流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和共病分類診斷與鑒別診斷治療特殊類型緊張型頭痛的治療特殊類型TTH的治療妊娠期TTH盡量避免應(yīng)用止痛藥