居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一'服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居

民），以0?6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重

精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點。

二'服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點

人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、

家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及

其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

項目要求的0?6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴重精

神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接

診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)為其建立居民健康檔

案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，

同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子

健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對象制作發(fā)放居民健康卡，替

代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和

調(diào)閱更新的憑證。

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種

方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題

和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式

為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人

口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表

單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)

據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）復(fù)診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)

復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健

康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。

已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康

檔案。

3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)

診、會診記錄。

4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)

一匯總、及時歸檔。

（四）居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，

均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情

況、檔案交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電

子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管

理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、

方式負責(zé)保存。

三'服務(wù)流程

服務(wù)對象分類確定建檔對象

您的健康檔更新

—?調(diào)取服務(wù)對象的健康檔案--?

否—?案信息卡？檔案內(nèi)容

到

機

構(gòu)

接愈是在本已經(jīng)建檔

受轄區(qū)常住

服、么？,

務(wù)您建立還不想

尚未

者r＞復(fù)診過健康檔案f建立

建檔

嗎？

是

您愿意建立

A首診健康檔案嗎？（解釋

聿康檔案作用）建

0?6歲4預(yù)約

兒童?業(yè)~立

、新生兒_建檔

同健

訪視

康

＞孕產(chǎn)婦

建檔

轄A即時

A產(chǎn)后立案

區(qū)65歲及訪視建檔

重以上老

點▼

年人攜帶相關(guān)材料

管否

做好建檔準備發(fā)放健

理

慢性病康檔案

人

患者信息卡

群

嚴重精

入戶刖責(zé)任

神障礙

醫(yī)務(wù)人員檢查受訪者是責(zé)任醫(yī)務(wù)

患者

新

否建立了健康檔案人員調(diào)取更

案

檔

戶

入并攜帶受

是

容

內(nèi)

務(wù)

肺結(jié)核服訪者健康

患者等檔案入戶

服務(wù)

（一）確定建檔對象流程圖

（二）居民健康檔案管理流程圖

-------1居民健康檔案的建立I居民健康檔案的使用和維護

核查填寫內(nèi)容的必要時更新個

完整性、準確性人基本信息

4填寫個人基

本信息表一般人群4詢問病情，并

就診者填寫接診記錄

填寫健康體

建檢表電子健on6口兒童

立康檔案

數(shù)據(jù)庫

健孕產(chǎn)婦卜

（檔案

土

康-填寫各相關(guān)

袋）

是

檔

填

服務(wù)記錄表65歲及以上寫

否

案

相

老年人關(guān)

需

重

點

重

要

群

人

填寫檔案封點慢性病患者

理

轉(zhuǎn)

管

面管

填寫轉(zhuǎn)、

錄

理

記

嚴重精神、

會會診記錄

人

核查表

障礙患者

診

歸檔群表

保存f

肺結(jié)核患者

傳染

報

發(fā)放健康檔案信息卡病

流

其他傳染病卡

患者程

?到機構(gòu)就診者或隨訪者

出示居民健康檔案信息卡，調(diào)取就診者健康檔案。

?入戶服務(wù)或隨訪重點管理人群

由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取受訪者健康檔案。

四'服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

負責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)

療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至

健康檔案；各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管

理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原

則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電

子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康

檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療

衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)

性。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制,

以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，

編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作

為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，

記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺

失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸

檔，如果服務(wù)對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢

查報告單據(jù)的機構(gòu)，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，

按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲

等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責(zé)健康檔

案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有

專（兼）職人員維護。

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄

相關(guān)信息納入健康檔案管理。

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息

傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子

健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保

障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)

療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)

行為的信息共享。

（九）對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記

錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和

錄入。

五'工作指標

（一）健康檔案建檔率二建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X

100%。

注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其

中0?6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫

在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

（二）電子健康檔案建檔率二建立電子健康檔案人數(shù)/轄

區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X100%。

（三）健康檔案使用率二檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/

檔案總份數(shù)X100%。

注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相

關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健

康檔案。

六'附件

1.居民健康檔案表單目錄

2.居民健康檔案封面

3.個人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會診記錄表

7.雙向轉(zhuǎn)診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

附件1

居民健康檔案表單目錄

1.居民健康檔案封面

2.個人基本信息表

3.健康體檢表

4.重點人群健康管理記錄表（見各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）

4.10?6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1新生兒家庭訪視記錄表

4.1.21?8月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.312?30月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.43?6歲兒童健康檢查記錄表

4.1.5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.1.6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

4.2.1第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表

4.2.2第2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表

4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.3高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4.5嚴重精神障礙患者管理記錄表

4.5.1嚴重精神障礙患者個人信息補充表

4.5.2嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

4.6肺結(jié)核患者管理記錄表

4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表

5.2會診記錄表

6.居民健康信息卡

附件2

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名

現(xiàn)住址

戶藉地址

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年—月—日

附件3

個人基本信息表

姓名:編號口口

□-□□□□□

1男2女9未說明的性別0未知出生日□□□□□

性別

的性別口期□□□

身份證工作單

號位

本人電聯(lián)系人

聯(lián)系人姓名

話電話

常住類1戶籍2非戶籍01漢族99少數(shù)民族—

民族

型□________□

血1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2

型陽性3不詳口/口

1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)

文化程學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

度8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□

0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技

職

術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4

業(yè)

農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操

作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員

8無職業(yè)□

婚姻狀1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀

r~\

\_1

況況

醫(yī)療費1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

用險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自/口

式費8其他____________

藥物過1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5□/□/□/

敏史其他_______________□

暴露1無2化學(xué)品3毒物4射線

□/□/□

史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結(jié)核病io肝炎n其他法定傳染病

既

疾12職業(yè)病13其他

病□確診時間年月/□確診時間年月/

往

□確診時間年月

□確診時間年月/□確診時間年月/

史

□確診時間年月

手1無2有：名稱①時間/名稱口

術(shù)②_________時間________

外1無2有：名稱①_________時間_______/名稱

□

傷②_________時間___________

輸1無2有：原因①___________時間_______/原因

□

血②_________時間___________

□/□/□/□/□□/□/□/□/□/

父親母親

/□______□_____

□/□/□/□/□□/□/□/□/□/

兄弟姐妹子女

家族/□______□_____

史1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾

病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其

他_______

遺傳病1無2有：疾病名稱

史□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語

殘疾5肢體殘疾

殘疾情

況6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/口/口/口

___________/□/□

廚房排風(fēng)

1無2油煙機3換氣扇4煙囪

Z

設(shè)施

1液化氣2煤3天然氣4沼氣

r

燃料類型5柴火6其他

生活環(huán)1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4

境*Z

飲水河湖水5塘水6其他

1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4

匚

廁所露天糞坑5簡易棚廁

禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外r

填表說明:

1.本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民

的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間

或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫

明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、

檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。

2.性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明

的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4

位）、月（2位）、日（2位）順序填寫,如19490101。

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退

休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需

具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個“口”內(nèi)填寫與AB0血型對應(yīng)編號

的數(shù)字；在后一個“口”內(nèi)填寫與“RH”血型對應(yīng)編號的數(shù)

字。

8.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育

所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W(xué)歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺

或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名

稱。

10.既往史：

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包

括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明

確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，

如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的

疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的

以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過

醫(yī)院明確診斷的。可以多選。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填

寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。

如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填

寫具體輸血原因和發(fā)生時間。

11.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子

女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥

狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，可以多選。沒

有列出的請在“其他”中寫明。

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)

實際情況選擇填寫此項。

附件4

健康體檢表

姓名：編號口口

□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8

咳痰9呼吸困難10多飲

11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16

手腳麻木17尿急18尿痛

癥

19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25

狀

其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/

□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

般右側(cè)/mmHg

狀身高cm體重kg

況體質(zhì)指數(shù)

腰圍cmKg/m2

(BMI)

老年人健

1滿意2基本滿意3說不清楚4不太口

康狀態(tài)自

泗思5小泗忌

我評估*

1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?

老年人生

8分）

活自理能□

力自我評3中度依賴（9?18分）4不能自理（三

估*19分）

1粗篩陰性

老年人2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分口

認知功能*

1粗篩陰性

□

老年人2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

情感狀態(tài)*

1每天2每周一次以上3偶

生鍛煉頻率□

爾4不鍛煉

活體育鍛煉

方每次鍛煉堅持鍛煉時

分鐘仝

式時間間

鍛煉方式

1葷素均衡2葷食為主3素食為主4

飲食習(xí)慣□/□/□

嗜鹽5嗜油6嗜糖

1從不吸煙2已戒煙

吸煙狀況□

3吸煙

吸煙情況日吸煙量平均_________支

開始吸煙

戒煙年齡

_________歲

年齡歲

飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

日飲酒量平均_________兩

1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

是否戒酒□

_____歲

飲酒情況

開始飲酒近一年內(nèi)是否1是2

□

年齡曾醉酒否

1白酒2啤酒3紅酒4黃酒□/□/□/

飲酒種類

5其他______□

1無2有（工種_____—從業(yè)時間一一年）

毒物種類粉塵_____—防護措

施1無2有___□

放射物質(zhì)—防護措口

職業(yè)病危

施1無2有___□

害因素接

物理因素—防護措口

觸史

施1無2有____□

化學(xué)物質(zhì)防護措口

施1無2有___

其他防護措

施1無2有____

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)組4鍛裂5皰疹口

臟

齒列1正常2缺齒—3曲禹齒-4□/□/

器口腔

功義齒（假牙）+□

能咽部1元充血2充血3淋巴濾泡增生口

視力左眼_______右眼_______（矯正視力：左眼

—右眼_________）

1聽見2聽不?青或無法聽見口

聽力

1可順利完成2無法獨立完成任何一個

□

運動功能

動作

］正常2異常_________________□

眼底*

1正常2潮紅3蒼白4發(fā)絹5黃染

□

皮膚

6色素沉著7其他_______

1正常2黃染3充血4其他______

□

鞏膜

□

查1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他—

體淋巴結(jié)

桶狀胸：1否2是口

呼吸音：1正常2異常_________□

月市

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其

□

他_____

心率：_________次/分鐘心律：1齊

□

2小齊3絕對小齊

心臟□

雜音：1無2有__________

壓痛：1無2有________□

包塊：1無2有________□

腹部肝大：1無2有________□

脾大：1無2有________□

移動性濁音：1無2有_______□

1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對

下肢水腫□

稱

足背動脈1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消

搏動*失4觸及右側(cè)弱或消失

1未及異常2觸痛3包塊4前列

□

肛門指診*

腺異常5其他_____

1未見異常2乳房切除3異常泌乳4□/□/□/

乳腺*

乳腺包塊5其他______□

1未見異常2異常

□

外陰

1未見異常2異常

□

陰道

1未見異常2異常

婦科□

宮頸

*

1未見異常2異常

□

宮體

1未見異常2異常

□

附件

其他*

輔血紅蛋白_________g/L白細胞_______X109/L

助血常規(guī)*血小板______X109/L

檢其他____________________________________

查尿蛋白_________尿糖_________尿酮體

尿常規(guī)*_________尿潛血___________

其他___________________________________

_________________mmol/L或

空腹血糖*

____________________mg/dL

］正常2異常_______________________

心電圖*□

尿微量白

___________mg/dL

蛋白*

1陰性2陽性

輔大便潛血*□

助

檢糖化血紅

____________%

查蛋白*

乙型肝炎

1陰性2陽性口

表回抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶_______U/L血清谷草轉(zhuǎn)

氨酶________U/L

白蛋白_______________g/L總膽紅素_

肝功能*

_________|imo1/L

結(jié)合膽紅素____________________|imol/L

腎功能*血清肌酎________|imol/L血尿素_________

血脂*總膽固醇_____mmol/L甘油三酯____

1/T

胸部X線

1正常2異常_________________□

片*

腹部B超1正常2異常_________

□

B超*

其他1正常2異常_________

□

宮頸涂片*1正常2異常_________________□

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性牛中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔

出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾

病□/□/□/□

6其他__________________

/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎

炎5慢性腎炎

腎臟疾病

□/□/□/□

現(xiàn)存6其他__________________

/□

主要

健康1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗夕匕3心絞痛4冠狀動脈血運

問題重建5充血性心力衰竭

心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他□/口/口/口

1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞

□/□/□

血管疾病

性疾病4其他______

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白

眼部疾病

內(nèi)障

5其他______________□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)1未發(fā)現(xiàn)2有

□

疾病

其他系統(tǒng)1未發(fā)現(xiàn)2有

□

疾病

醫(yī)療機構(gòu)名

入/出院日期原因病案號

稱

住院史

/

住院

/

治療

醫(yī)療機構(gòu)名

情況

建/撤床日期原因病案號

家庭

稱

病床史

/

/

藥物名稱用法用用藥時服藥依從性

1

主要

2

用藥3

情況4

5

6

非免名稱接種日期接種機構(gòu)

1

疫

2

規(guī)劃3

1體檢無異常

健康□

評價

2有異常

危險因素控制：口/口/

健1納入慢性病患者健康管理□/□/□/□/□

康

2建議復(fù)查1戒煙2健康飲酒3飲食

指

3建議轉(zhuǎn)診4鍛煉

導(dǎo)

5減體重（目標

填表說明:

1.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障

礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使

用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。

2.表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時

不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各

專項服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。對于不同的人群，完

整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并

記錄的表格。

3.一般狀況

2

體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m)o

老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此

項，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。

老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三

件物品的名稱(如鉛筆、卡車、書)，請您立刻重復(fù)”。過1

分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后

無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易

智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方